老年健康服務專項行動試點實施方案

老年健康服務專項行動試點實施方案(2022-2025年)方案(2022-2025年)》要求，結合“構建優(yōu)質高效醫(yī)療衛(wèi)堅持“以健康為中心”,推進老年疾病預防關口前移，年度內完成老年糖尿病患者眼底篩查5000人以上，建立老年人口腔檔案和營養(yǎng)監(jiān)測檔案1.9萬人以上，開展老年癡呆預防干預和心理關愛400人以上，老年人電子健康檔案開放率達80%以上。至2025年，三年累計完成老年糖尿病患者眼底篩查2萬人以上，建立老年人口腔檔案和營養(yǎng)監(jiān)測檔案5萬人以上，開展老年人認知功能早期篩查和心理健康評估5.5萬人以上，開發(fā)或全面推廣應用老年數(shù)字健康服務重大應用5項以上，老年人電子健康檔案開放率達85%以上?！盎鶎訖z查、上級診斷”服務模式，推動開展老年糖尿病患合區(qū)慈善總會開展“慈愛光明行動”,繼續(xù)對籍老年患者實公共衛(wèi)生科)(二)老年人“口?！毙袆?。組織基層醫(yī)療衛(wèi)生機構結合老年人健康體檢和慢性病一體化門診服務中在開展口腔黏膜病變等疾病早診早治，穩(wěn)步提高老年人口腔健康水平。 醫(yī)科)(三)老年人營養(yǎng)改善行動?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構結合老不良風險評估”標準，采用簡易微型營養(yǎng)評估表進行篩查，鹽、減油、減糖”,引導老年人形成科學的膳食習慣，降低體管理辦公室、公共衛(wèi)生科、醫(yī)政科教中醫(yī)科)(四)失智老人關愛行動。結合老年人健康體檢，開展老年人健康檔案，對老年人進行包括慢性病自我健康管理、膳食營養(yǎng)、適宜運動等老年失智癥綜合防控措施。對評估結果異常的老年人，引導或幫助轉診到醫(yī)共體總院或專業(yè)醫(yī)療機構做進一步診斷。對診斷為輕度認知障礙的老人，由家庭醫(yī)生開展常態(tài)化認知訓練和隨訪服務，減少和延緩老年人癡呆的發(fā)生和發(fā)展。對確診老年癡呆的患者，對其家屬和照料者開展培訓，提高干預效果，改善生活品質。對有心理健康問題的老人提供心理咨詢或及時幫助轉診。2022年實施老年人心理關愛項目點4個(XX社區(qū)),負責項目點的基層衛(wèi)生服務機構組建老年人心理評估和干預團隊，組織評估篩查、團體心理輔導、入戶干預和社區(qū)老年活動，并建立老年人心理健康檔案。印制分發(fā)《注重失智，愛無止境》宣傳手冊，定期組織老年人失智防治宣講，提高全社會失智癥知曉率。(責任科室：醫(yī)共體管理辦公室、公共衛(wèi)生科、老齡辦、疾控中心)(五)老年人健康“智慧助老”行動。以區(qū)全民健康信息平臺為主體，以數(shù)字賦能基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生、健康管理為重點，健全電子健康檔案數(shù)據(jù)庫、電子病歷數(shù)據(jù)庫、基礎資源數(shù)據(jù)庫等基礎數(shù)據(jù)庫，迭代升級區(qū)域全民健康信息平臺。構建以大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網、人工智能、5G技術和區(qū)塊鏈為特色康寶”應用。加大電子健康檔案向個人開放力度，提高檔案實用性，促進居民參與自我健康管理。智慧化助力老年人提高健康素養(yǎng)和自我健康管理能力，促進老年人電子健康檔案開放共享。(責任科室：公共衛(wèi)生科、信息化科)(一)試點啟動階段(2022年5月-6月初)。理清老年健康服務專項行動思路，明確階段性任務和相關責任科室，制定出臺試點實施方案，成立工作專班。(二)探索實施階段(2022年7月—12月)。按照試點實施方案積極推動落實，結合老年人健康體檢、公共衛(wèi)生項目和一體化門診服務，完善服務流程和規(guī)范，加強監(jiān)測分析，初步建立符合實際的老年人健康評估與功能維護機制，有針對性地開展老年人分級分類健康管理，為下一步穩(wěn)步擴面打好基礎。(三)穩(wěn)步擴面階段(2023年1月—2025年12月)。結合數(shù)字化改革和區(qū)基層衛(wèi)生健康綜合試驗區(qū)建設，在第一年試點基礎上，視情況在全區(qū)范圍推進老年健康服務專項行動。每年完成一定數(shù)量的老年人專項篩查評估，進一步完善工作流程和服務規(guī)范，健全老年人健康評估與功能維護機制。(一)加強組織領導。老年健康服務專項行動是提升老年人健康管理水平，完善老年人健康支撐體系的重要抓手。區(qū)衛(wèi)生健康局組建以局分管領導為組長的老年健康服務專項行動工作專班，加強試點工作的組織領導，集合醫(yī)療衛(wèi)生資源和工作力量推動試點落地，確保年度任務目標按期完成。(二)加強技術支撐。組織開展老年健康服務專項行動基層能力培訓，針對眼底鏡篩查、口腔檢查、營養(yǎng)評估、膳食指導、康復指導等業(yè)務進行指導。醫(yī)共體總院要發(fā)揮技術輻射引領作用，下沉醫(yī)療人才和醫(yī)療設備。區(qū)疾控中心、寧波市眼科醫(yī)院等要指導支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機構落實各項篩查任務。(三)加強信息化建設。加快升級改造有關信息系統(tǒng)，在老年人健康體檢表中增加相對應的篩查項目字段或評估表單，承擔服務的醫(yī)療衛(wèi)生機構要及時將老年健康服務專項行動的篩查評估信息錄入系統(tǒng)，按時向省級衛(wèi)生健康信息平臺上傳數(shù)據(jù)。(四)加強績效評價。將老年