氯胺酮對(duì)小兒術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛中芬太尼作用的影響

氯胺酮對(duì)小兒術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛中芬太尼作用的影響【摘要】目的研究氯胺酮在小兒術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛中對(duì)芬太尼作用的影響。方法全麻下?lián)衿诟共渴中g(shù)病兒38例,病人隨機(jī)分為兩組，每組19例。F組芬太尼μg/，F(xiàn)K組μg/+氯胺酮70μg/靜脈術(shù)后鎮(zhèn)痛治療。分別于手術(shù)結(jié)束后6、24、36、48h記錄疼痛、鎮(zhèn)靜評(píng)分、發(fā)生的不良反應(yīng)(瘙癢、惡心嘔吐、精神癥狀)、血氧飽和度。結(jié)果FK組的疼痛評(píng)分在各時(shí)間點(diǎn)均明顯低于F組在相同時(shí)間點(diǎn)的疼痛評(píng)分()。兩組之間的鎮(zhèn)靜評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異()。兩組中F組惡心、嘔吐(%)、靜脈炎的發(fā)生率較KF組高()。兩組中均未出現(xiàn)具有精神癥狀的病例。兩組的血氧飽和度值在各時(shí)間點(diǎn)均不低于96%，而且兩組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異()。結(jié)論70μg/氯胺酮在靜脈術(shù)后鎮(zhèn)痛中能夠增強(qiáng)芬太尼的鎮(zhèn)痛作用，減少芬太尼的用量，從而減少副作用。

【關(guān)鍵詞】靜脈自控鎮(zhèn)痛；小兒；芬太尼；氯胺酮

Abstract：ObjectiveToinvestigatetheeffectofKetamineonthefunctionoffentanylduringpostoprativePCIAinpediatricpatients.Methods37pediatricpatientsundergoinggeneralanesthesiaforelectiveabdominalsurgerywererandomlydividedinto2groups.GroupF(fentanylgkg·h),GroupFK(fentanylgkg·h+ketamine70gkg·h),toacceptintravenouspostoperativeanalgesia.ThepainscoresofVAS,sedationscores,theincidenceofsideeffectincludingitching,nausea,vomiting,andcentralexcitatoryphenomena,andSpO2wererecordedat6h,24h,36hand48hafterThepainscoreofgroupFKateachtimepointwassignificantlylowerthanthatofgroupF(P＜).Therewasnosignificantdifferenceamongthetwogroups(P＞)onsedationscores.Theincidenceofnausea,vomiting,oritchingofGroupFwashigherthanGroupKF(P＜).Nocasewithcentralexcitatoryphenomenawasfoundineachgroup.Ateachtimepoint,nosignificantdifferencewasfoundinSpO2amongthesegroups(P＞),andalltheSpO2valueswerenotlessthan96%.ConclusionLowdoseofketamine(70gkg·h)canaugmenttheanalgesiceffectofPCIAwithfentanyl,lowerthedosageconsumptionoffentanylinpediatricpatients,andreduceitssideefftect.

Keywords：PCIA;pediatrics;fentanyl;ketamine

成年人術(shù)后鎮(zhèn)痛已廣泛應(yīng)用于臨床，收到了滿意的臨床效果。但是對(duì)于小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛選擇藥物的種類及劑量，臨床應(yīng)用不一。本研究觀察小兒術(shù)后芬太尼伍佐小劑量的氯胺酮持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛的效果，旨在為合理地設(shè)計(jì)小兒術(shù)后持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)用藥提供可行可靠的方法。

1資料與方法

一般資料ASAⅠ～Ⅱ級(jí)擇期腹部手術(shù)患兒38例，其中男22例，女16例，年齡8/12歲～7歲(±歲)，體重～35kg(±kg)。所有病例均施行基礎(chǔ)麻醉+骶麻。

鎮(zhèn)痛方法術(shù)畢選用一次性微量連續(xù)輸液泵以2ml/h進(jìn)行術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛?；颊唠S機(jī)分為兩組，每組19例。F組芬太尼μg/，F(xiàn)K組μg/+氯胺酮70μg/靜脈術(shù)后鎮(zhèn)痛治療。每種配方中均加入恩丹西酮(樞丹)4mg，并用醫(yī)用生理鹽水將混合藥液稀釋至100ml。

觀察指標(biāo)于手術(shù)結(jié)束后6、24、36、48h記錄疼痛、鎮(zhèn)靜評(píng)分、發(fā)生的不良反應(yīng)(瘙癢、惡心嘔吐、精神癥狀)、血氧飽和度。每次進(jìn)行疼痛評(píng)分和鎮(zhèn)靜評(píng)分時(shí)，使患者充分理解評(píng)分的標(biāo)準(zhǔn)。鎮(zhèn)痛效果評(píng)價(jià)(1)PrinceHenry評(píng)分法，從0到4分共分5級(jí)，0分：翻身咳嗽時(shí)不痛；1分：安靜平臥時(shí)不痛，咳嗽時(shí)疼痛；2分：深呼吸時(shí)即有疼痛，安靜時(shí)不痛；3分：靜息狀態(tài)即有疼痛，但較輕，可忍受；4分：靜息狀態(tài)下即有劇烈疼痛，難以忍受。(2)Ramsay法患兒鎮(zhèn)靜評(píng)分：1分為不安靜、煩躁，2分為安靜合作，3分為嗜睡、能聽從命令，4分為嗜睡可喚醒，5分呼吸反應(yīng)遲鈍，6分為深睡狀態(tài)、呼喚不醒。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法計(jì)量資料數(shù)據(jù)以表示。采用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)各組不同時(shí)點(diǎn)的不良反應(yīng)發(fā)生率進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；對(duì)各組不同時(shí)點(diǎn)的鎮(zhèn)痛評(píng)分、鎮(zhèn)靜評(píng)分和血氧飽和度進(jìn)行方差分析。α=。

2結(jié)果

兩組患兒在性別、年齡、體重、麻醉時(shí)間及手術(shù)時(shí)間方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，詳見表1。KF組的疼痛評(píng)分在各時(shí)間點(diǎn)均明顯低于F組()，詳見表2。F組、KF組的鎮(zhèn)靜評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異()，詳見表3。兩組惡心、嘔吐、皮膚瘙癢發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；KF組中無一例靜脈炎，而F組高達(dá)%，詳見表4。兩組中均未出現(xiàn)具有精神癥狀的病例。各時(shí)點(diǎn)血氧飽和度最低值均不低于96%。

表1兩組患兒一般資料比較

表2兩組患兒術(shù)后各時(shí)點(diǎn)鎮(zhèn)痛效果比較

表3兩組患兒術(shù)后各時(shí)點(diǎn)鎮(zhèn)靜效果比較

表4兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

3討論

術(shù)后疼痛是小兒手術(shù)后常見癥狀。術(shù)后合適的鎮(zhèn)痛可明顯加快小兒的恢復(fù)時(shí)間，減少因疼痛而引起的各種并發(fā)癥，縮短小兒平均住院時(shí)間[1]。傳統(tǒng)認(rèn)為小兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善，對(duì)傷害性刺激應(yīng)激能力差，加之小兒個(gè)體差異較大，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物種類和劑量無統(tǒng)一規(guī)范，易于發(fā)生不良反應(yīng)，所以小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛一直未受重視。近期許多研究證實(shí)疼痛傳導(dǎo)的解剖學(xué)基礎(chǔ)在胎兒期或出生后幾個(gè)月就形成，而且皮膚感覺神經(jīng)末梢與成人相似，甚至超過成人。在外科手術(shù)刺激時(shí)，小兒也可產(chǎn)生類似成人的應(yīng)激反應(yīng)，兒茶酚胺分泌增加，出現(xiàn)高血糖、高血脂、高乳酸血癥等反應(yīng)。有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛可以減輕手術(shù)引起的小兒疼痛與不適，降低氧和能量消耗。阿片類鎮(zhèn)痛藥是臨床常用的有效鎮(zhèn)痛劑，但其惡心嘔吐、皮膚瘙癢等明顯副作用限制了它的應(yīng)用，尤其是小兒對(duì)阿片類藥物較敏感，容易出現(xiàn)呼吸抑制等副作用，使臨床應(yīng)用有所顧忌。氯胺酮是一種苯環(huán)己哌啶衍生物，它的基本結(jié)構(gòu)是環(huán)己胺。作為一種非競(jìng)爭(zhēng)性受體拮抗劑，氯胺酮的主要分子目標(biāo)是N甲基D門冬氨酸谷氨酸(NMDA)受體，此外，它還可以作用于膽堿能受體、煙堿受體、阿片受體、單胺能受體等。小劑量氯胺酮與阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，可以增強(qiáng)阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效果，從而相對(duì)減少阿片類藥物的用量[4～6]；此外，當(dāng)存在阿片類藥物耐受性疼痛時(shí)，術(shù)后應(yīng)用小劑量氯胺酮能夠提供迅速、持久的鎮(zhèn)痛。與阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用能夠使術(shù)后鎮(zhèn)痛效果得到改善并減少阿片的副作用，在急性疼痛刺激時(shí)，脊髓神經(jīng)元釋放的肽類、氨基酸類物質(zhì)，在中樞疼痛感受中起重要的作用，其中以NMDA最為重要，采用小劑量的氯胺酮來治療中樞性疼痛已在臨床應(yīng)用。Krystal等的觀點(diǎn)，即當(dāng)靜脈輸注速率μg/kg·min-1(估計(jì)血漿濃度50μg/L)時(shí)，不會(huì)引起幻覺和認(rèn)知功能方面的障礙。有人發(fā)現(xiàn)，小劑量氯胺酮與芬太尼聯(lián)合應(yīng)用，能夠有效地升高術(shù)后患者SpO2水平。他們認(rèn)為，這主要是由于疼痛減輕后，患者能夠提高呼吸幅度，更好地咳嗽、排痰，從而維持恰當(dāng)?shù)姆昼娡饬?。小劑量氯胺酮還能擴(kuò)張氣管及支氣管，減少氣道痙攣，改善通氣功能[10]。本研究應(yīng)用小劑量氯胺酮復(fù)合芬太尼用于學(xué)齡兒童術(shù)后自控鎮(zhèn)痛，旨在評(píng)價(jià)其安全性及有效性。觀察結(jié)果表明，小劑量氯胺酮聯(lián)合芬太尼效果較好，且安全，副作用發(fā)生率低，患兒總體評(píng)價(jià)優(yōu)良率明顯高于單純芬太尼組。由于小兒對(duì)疼痛的反應(yīng)和藥物的耐受性方面存在差異，正確的給藥方法是PCA安全有效的關(guān)鍵。本研究按體重嚴(yán)格計(jì)算氯胺酮用量，減少了芬太尼用藥量，提高了鎮(zhèn)痛效果，減輕了副作用。綜上所述，氯胺酮用于學(xué)齡兒童術(shù)后鎮(zhèn)痛安全有效，小劑量氯胺酮復(fù)合芬太尼可作為小兒術(shù)后自控鎮(zhèn)痛的一種良好方法。

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