ICU管道安全管理課件

JIANPING

Li綠色醫(yī)院人文關(guān)愛“病人以性命相托，我們?cè)跄懿徽\惶誠恐，如臨深淵，如履薄冰。”JIANPING

Li綠色醫(yī)院人文關(guān)愛每年有1億多人出于不同醫(yī)療理由，需要手術(shù)治療。在發(fā)達(dá)國家，與手術(shù)安全有關(guān)的問題占本可避免的傷殘、死亡事故的一半。專家透露，在中國與護(hù)理有關(guān)的醫(yī)療不良安全事件中，有68%是可以預(yù)防的，20.7%是不可預(yù)防的，另有11.3%至今仍難以給出準(zhǔn)確的判斷。JIANPING

Li綠色醫(yī)院人文關(guān)愛劉義蘭，李芬，黃行芝.等.病人護(hù)理安全事件自愿報(bào)告探索與事件分析[J].中國護(hù)理管理，JIANPING

Li2009，9（15）：綠色醫(yī)院人文關(guān)愛JIANPING

Li綠色醫(yī)院人文關(guān)愛案例二實(shí)習(xí)同學(xué)更換尿袋，2小時(shí)、4小時(shí)……無小便，患者腹脹、煩躁、血壓升高？？？-----尿袋與導(dǎo)尿管連接處，保護(hù)帽未取下JIANPING

Li綠色醫(yī)院人文關(guān)愛臨床護(hù)理經(jīng)常涉及到的導(dǎo)管包括中央靜脈管、外周靜脈管、鼻管、胃養(yǎng)管、腹膜透析管、氣管插管、以及各種外科引流管等。JIANPING

Li綠色醫(yī)院人文關(guān)愛1999年美國醫(yī)學(xué)研究所發(fā)表了著名的報(bào)告“To

err

ishuman：Building

a

safer

health

system”，引起公眾震驚報(bào)告指出，美國每年約有98000人死于可以預(yù)防的醫(yī)療差錯(cuò),遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了工傷、交通事故、乳腺癌和艾滋病的死亡人數(shù)——

特魯多（，美國醫(yī)生）JIANPING

Li綠色醫(yī)院人文關(guān)愛1.提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者識(shí)別的準(zhǔn)確性，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度2.

提高病房與門診用藥的安全性3.

建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑4.

建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制5.

嚴(yán)格防止手術(shù)患者、部位及術(shù)式錯(cuò)誤的發(fā)生6.

嚴(yán)格遵循手部衛(wèi)生與手術(shù)后廢棄物管理規(guī)范7.

防范與減少患者跌倒、壓瘡事件的發(fā)生8.

鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療不良事件JIANPING

Li綠色醫(yī)院人文關(guān)愛嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性提高用藥安全建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤嚴(yán)格執(zhí)行手部衛(wèi)生，符合醫(yī)院感染控制的基本要求防范與減少患者跌倒事件發(fā)生JIANPING

Li綠色醫(yī)院人文關(guān)愛一、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性三、嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑JIANPING

Li綠色醫(yī)院人文關(guān)愛2010醫(yī)療品質(zhì)及病人安全工作目標(biāo)JIANPING

Li綠色醫(yī)院人文關(guān)愛有的患者攜帶的各種管道繁多，它們分別具有不同功能，常作為治療、觀察病情的手段和判斷預(yù)后的依據(jù)，管道護(hù)理工作在搶救危重病人及生命支持中具有重要作用和價(jià)值。因此，作為一名護(hù)士，必須要管理好這些管道，從真正意義上來提高護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵。JIANPING

Li綠色醫(yī)院人文關(guān)愛胸管、T管、

氣管切開導(dǎo)管、

氣管插管、

腦室引流管、

動(dòng)靜脈插管、

吻合口以下的胃管、

胰管、

腰大池引流管、

透析管、

尿道術(shù)后導(dǎo)尿管等胃腸減壓管、腹腔引流管、三腔二囊管、各造瘺管等。JIANPING

Li綠色醫(yī)院人文關(guān)愛輸入性管道指通過管道把氧氣、水分或藥液補(bǔ)充到體內(nèi)。如：靜脈置管、鼻飼管、氧氣管等。排出性管道指通過專用性管道來引流出體內(nèi)的氣體和液體等，常作為治療和判斷預(yù)后的指標(biāo)。監(jiān)測(cè)性管道指放置在體內(nèi)的監(jiān)護(hù)站，監(jiān)測(cè)病情變化的管道。如：漂浮導(dǎo)管、有創(chuàng)動(dòng)脈置管等。JIANPING

Li綠色醫(yī)院人文關(guān)愛u常見管道例如：失血性休克的病人，血容量明顯不足，心、腦、腎等重要器官嚴(yán)重缺氧，通過管道可及時(shí)補(bǔ)充液體來擴(kuò)充血容量和供給氧氣，維持病人的生命。JIANPING

Li綠色醫(yī)院人文關(guān)愛u常見管道2.排出性管道是指通過專用性管道來引流出體內(nèi)的氣體和液體等，常作為治療和判斷預(yù)后的指標(biāo)。例如：胃腸減壓管可以吸出胃腸內(nèi)的氣體和液體，減輕病人的腹脹、腹痛等不適，有利于腹部傷口的愈合，同時(shí)觀察胃液的量、性質(zhì)和顏色，可為臨床診斷和治療提供依據(jù)。JIANPING

Li綠色醫(yī)院人文關(guān)愛u常見管道例如：上腔靜脈導(dǎo)管不僅可快速補(bǔ)充液體，還可用來測(cè)量中心靜脈壓，觀察右心前負(fù)荷，對(duì)指導(dǎo)補(bǔ)液滴速有重要的意義。JIANPING

Li綠色醫(yī)院人文關(guān)愛u常見管道4.綜合性管道是指有輸入性、排出性和監(jiān)測(cè)性功能，在特定情況下發(fā)揮特定的功能。如：胃管即可以作為鼻飼管又可以作為胃腸減壓管，同時(shí)監(jiān)測(cè)吸出的胃液可以了解治療效果。JIANPING

Li綠色醫(yī)院人文關(guān)愛固定手法欠佳，位置欠妥常見于放置管道時(shí)，未能注意到患者的體位，管道特殊性及接頭銜接處處置不當(dāng)，容某工作半年的護(hù)理人員，巡視病房發(fā)現(xiàn)：某危重病人，易造成管道的扭曲、折疊或脫落。煩躁，雙上肢約束，右頸靜脈敷貼松動(dòng)，導(dǎo)管滑脫1cm；準(zhǔn)JIANPING

Li綠色醫(yī)院人文關(guān)愛處理對(duì)策-妥善固定妥善固定，防止脫落重癥病人多為昏迷、躁動(dòng)病人，要嚴(yán)防管道脫出或誤拔，尤為重要。各類管道都要留有足夠長度，便于病人翻身、拍背和接受治療，翻身前后均應(yīng)該放置好管道。保持引流管管道通暢，隨時(shí)注意觀察，不要受壓和扭曲，折轉(zhuǎn)成角，以免影響引流。還要注意引流管的固定，避免移位、脫出。嚴(yán)密觀察嚴(yán)密觀察各管道是否扭曲、移位、堵塞、脫落、受壓；管道銜接處有無分離，有無液體外滲；有無被血液污染綠色醫(yī)院JIANPING

Li人文關(guān)愛。JIANPING

Li綠色醫(yī)院某醫(yī)生為術(shù)后第1天病人傷口換藥，腹腔引流管引出130ml淡血性液，盆腔引流管無液引出；拔出引流管接頭，發(fā)現(xiàn)帽在接頭沒下，隨即引出200ml淡血性液；晚夜班護(hù)理人員均交班無液引出，術(shù)后接班記錄為無液引出，護(hù)理人員為工作1年內(nèi)。某護(hù)理人員在記錄尿量時(shí)，發(fā)現(xiàn)一病人兩小時(shí)無尿引出，JIANPING

Li綠色醫(yī)院人文關(guān)愛處理對(duì)策-保持通暢保持通暢，合理放置根據(jù)各管道的走向，順勢(shì)放置，保證各管道不打折、不彎曲，不相互纏擾.應(yīng)用引流管時(shí)，要注意引流瓶的位置不能高于病人插管口的平面。搬動(dòng)病人時(shí)，應(yīng)先夾住引流管；引流液超過瓶體一半時(shí)，即應(yīng)傾倒，以防因液面這高所致的逆流污染。引流管或胃管被引流物堵塞時(shí)，可用注射器將堵塞物抽出，或使用溫開水沖管?；颊叻?、排便、下床時(shí)因體位改變，應(yīng)注意保護(hù)各管道，防止滑脫、折斷或污染。定時(shí)擠壓JIANPING

Li綠色醫(yī)院人文關(guān)愛觀察不細(xì)，記錄不全對(duì)于管道留置的時(shí)間、深度或引流量所做的估計(jì)欠準(zhǔn)確，可造成觀察的失誤，甚至可影響患者治療。某術(shù)后病人主訴心慌、胸悶，責(zé)任護(hù)師查看病人：心率125次／分，血壓90／65mmhg，腹腔引流管引出100ml黃綠渾濁樣液，伴異味；夜班記錄為200ml淡黃色液…某腹腔手術(shù)后病人，術(shù)后第1小時(shí)引出200ml，第2小時(shí)引出150ml，通知醫(yī)師繼觀，第3小時(shí)100ml…某食道癌術(shù)后，胸腔閉式引流量每小時(shí)超過200ml，顏色鮮紅…JIANPING

Li綠色醫(yī)院人文關(guān)愛腦脊液約為150～350ml/日色清亮；變渾濁，有絮狀物則為感染傷口引流出鮮紅色血性液，每小時(shí)大于100ml應(yīng)懷疑活動(dòng)性出血“T”管量“少－多－少”，色為金黃色清亮或黃綠色。胸腔引流發(fā)現(xiàn)食物殘?jiān)紤]食管吻合口漏尤其量突然增多或減少，要引起高度重視，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時(shí)處理并匯報(bào)醫(yī)生。JIANPING

Li綠色醫(yī)院人文關(guān)愛標(biāo)識(shí)不清各種管道放置無標(biāo)識(shí)或標(biāo)識(shí)不清、不全，位置不妥，均可影響管道的判斷及觀察。醫(yī)囑某病人開始鼻飼溫水，責(zé)任護(hù)師告知實(shí)習(xí)中期的護(hù)生實(shí)施，等老師過來查看，發(fā)現(xiàn)溫水正注入靜脈管責(zé)任護(hù)師巡視病房發(fā)現(xiàn)：一瓶鼻飼液正輸入靜脈管責(zé)任護(hù)師告知實(shí)習(xí)中期的護(hù)生，把“牛奶”拿來給病人灌上，等老師過來查看，發(fā)現(xiàn)牛奶正注入靜脈管路…JIANPING

Li綠色醫(yī)院人文關(guān)愛明確標(biāo)識(shí)，嚴(yán)防差錯(cuò)對(duì)各個(gè)管道明確標(biāo)識(shí)，分別記錄，不可混淆。特別指出盆腹腔引流應(yīng)明確標(biāo)識(shí)各引流管的引流部位，對(duì)呼吸機(jī)的進(jìn)出氣管也做好標(biāo)記；對(duì)多個(gè)靜脈通路應(yīng)用不同顏色的標(biāo)記紙做好標(biāo)識(shí)，分為普通補(bǔ)液通路、輸血通路和特殊通路（靜脈滴注升壓藥、擴(kuò)血管藥、鎮(zhèn)靜藥等）。保持標(biāo)識(shí)的清晰、完整、粘貼位置合理。JIANPING

Li綠色醫(yī)院人文關(guān)愛JIANPING

Li綠色醫(yī)院人文關(guān)愛無菌觀念不強(qiáng)，操作消毒不嚴(yán)格敷料污染或潮濕后未能及時(shí)更換，未及時(shí)清理分泌物或固定物污染未更換均有可能造成管道松脫，操作時(shí)的消毒不嚴(yán)格可能造成不必要的感染。JIANPING

Li綠色醫(yī)院人文關(guān)愛處理對(duì)策-增強(qiáng)無菌意識(shí)加強(qiáng)無菌觀念：嚴(yán)格無菌操作，在開放各管道時(shí)，注意無菌操作，嚴(yán)格消毒，避免不必要的人為感染。更換引流袋（或瓶）及敷料時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，引流袋或瓶內(nèi)保持無菌，每日更換1次無菌袋（或瓶），引流管遠(yuǎn)端接引流袋時(shí)，先消毒引流管口后再連接，以免引起逆行性感染。手衛(wèi)生：洗手指征、洗手方法

證據(jù)

國內(nèi)的研究證實(shí)，醫(yī)務(wù)人員手上格蘭陰性桿菌攜帶率高達(dá)20-30%

國內(nèi)研究顯示，盛在皂盒中的肥皂帶菌率100%，懸掛放置后帶菌率為16.7%

手套的不可見滲透問題

推薦意見

戴手套前和脫下手套后也需洗手（C）

使用手套不能代替洗手（A）

手上有可見體液、血液或可疑手被污染時(shí)，應(yīng)立即用抗菌或非抗菌皂液和水進(jìn)行洗手（A）JIANPING

Li綠色醫(yī)院人文關(guān)愛處理對(duì)策-增強(qiáng)無菌意識(shí)用恰當(dāng)?shù)南緞┎潦酶鞣N接口的橫切面及外圍，保證無菌輸液接頭與導(dǎo)管

對(duì)輸液接頭進(jìn)行消毒時(shí)強(qiáng)調(diào)要有一定的擦拭力量，這樣才能將附著于輸液接頭粗糙表面的微生物去除

如果輸液接頭內(nèi)有血液殘留、完整性受損或取下輸液接頭后，均應(yīng)更換新的輸液接頭

無針接頭的最佳間隔時(shí)間還不確定，建議至少每7d更換一次

如果使用的輸液接頭末端是螺旋口設(shè)計(jì)，與它配套的組件最好也是螺旋口設(shè)計(jì)JIANPING

Li綠色醫(yī)院人文關(guān)愛處理對(duì)策-增強(qiáng)無菌意識(shí)應(yīng)使用無菌紗布或無菌透明、半透明的敷料持續(xù)地覆蓋在輸液工具上當(dāng)置管部位敷料變潮、松動(dòng)、污染或必須查看置管部位時(shí)應(yīng)該更換紗布敷料每48小時(shí)更換1次，若其完整性受到破壞應(yīng)立即更換如紗布敷料與透明的半透膜敷料一起使用，應(yīng)被視同于紗布敷料，每48小時(shí)更換1次JIANPING

Li綠色醫(yī)院人文關(guān)愛主動(dòng)溝通意識(shí)欠缺醫(yī)護(hù)患溝通不夠，特別對(duì)于清醒患者或留置特殊管道病人，未能及時(shí)進(jìn)行宣教及講解，在管道護(hù)理中未能合理安排相關(guān)知識(shí)告知，容易發(fā)生不必要的誤會(huì)。JIANPING

Li綠色醫(yī)院人文關(guān)愛思想重視，認(rèn)真交接從思想上重視各種管道的作用，它的護(hù)理質(zhì)量直接影響到疾病的轉(zhuǎn)歸乃至患者的生命安全，因此要作好各管道的交接班。有效溝通醫(yī)、護(hù)、患三方加強(qiáng)溝通及宣教，指導(dǎo)意識(shí)強(qiáng)，特別注重細(xì)節(jié)管理，達(dá)到共同治療的目的。JIANPING

Li綠色醫(yī)院人文關(guān)愛疑難問題-非計(jì)劃性拔管（UEX）任何意外發(fā)生的或被病人有意造成的拔管指未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意患者將插管自行拔出其他原因（包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)）造成的插管脫落，又稱意外拔管UEX即指為患者治療需要而留置在體內(nèi)的各種導(dǎo)管無意被拔除。JIANPING

Li綠色醫(yī)院人文關(guān)愛非計(jì)劃性拔管發(fā)生原因醫(yī)護(hù)因素：氣管插管43%發(fā)生在夜間，77%發(fā)生于護(hù)士不在床旁邊JIANPING

Li綠色醫(yī)院人文關(guān)愛患者發(fā)生非計(jì)劃性拔管的原因分析醫(yī)療護(hù)理操作疏忽，移動(dòng)不當(dāng)未能滿足患者舒適的需要患者發(fā)生非計(jì)劃性拔管患者方面綠色醫(yī)院JIANPING

Li人文關(guān)愛有人在2所教學(xué)醫(yī)院進(jìn)行了2年的回顧性對(duì)照研究，結(jié)果顯示：發(fā)生的大多是躁動(dòng)患者，與對(duì)照組在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著性差異，P＜0.001。研究表明，發(fā)生非計(jì)劃性拔管時(shí)46%的患者是合作的；61%是躁動(dòng)不安的。因此譫妄是引起患者自行拔管的重要因素，晝輕夜重。JIANPING

Li綠色醫(yī)院人文關(guān)愛文獻(xiàn)報(bào)道：經(jīng)鼻氣管插管與經(jīng)口氣管插管相比，患者更不易耐受經(jīng)口插管，經(jīng)鼻插管非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率明顯降低。多篇文獻(xiàn)報(bào)道：未及時(shí)持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑的患者拔管率高。未采取適當(dāng)有效的肢體約束：多篇文獻(xiàn)報(bào)道：因四肢未加約束或約束不當(dāng)而自行拔管的占非計(jì)劃性拔管患者的16.8～90.32%。意外拔管的患者多為清醒或昏迷躁動(dòng)患者。部分患者和家屬對(duì)約束患者上肢有強(qiáng)烈反感，甚至擅自解除約束，而引起患者自行拔管。JIANPING

Li綠色醫(yī)院人文關(guān)愛有研究認(rèn)為約束可以造成患者壓力和焦慮，是導(dǎo)致發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素，建議護(hù)理人員在使用約束之前要慎重評(píng)估患者情況。有研究表明，由于身體約束，使患者身心疲憊，產(chǎn)生氣憤、易怒情緒，致使其行為失去理智，可能會(huì)增加重癥患者的躁動(dòng)使非計(jì)劃性拔管事件上升。到底該怎樣使用約束，有待進(jìn)一步探討JIANPING

Li綠色醫(yī)院人文關(guān)愛醫(yī)療護(hù)理操作不當(dāng)：如：翻身或更換體位，口腔護(hù)理，搬運(yùn)患者過程中，護(hù)士在進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)未妥善固定好導(dǎo)管。氣管插管缺乏有效固定：病人因出汗、口腔分泌物和嘔吐物污染使膠布失去粘性，無法起到固定作用有研究發(fā)現(xiàn)，在116例非計(jì)劃性拔管患者有76例發(fā)生在實(shí)習(xí)護(hù)士班上，與工作強(qiáng)度無關(guān)，而與年輕護(hù)士缺乏經(jīng)驗(yàn)，在操作中對(duì)保護(hù)插管的滑脫未引起重視有關(guān)。多篇文獻(xiàn)提出護(hù)士忽視睡眠狀態(tài)患者所存在的意外拔管的危險(xiǎn)，因而主動(dòng)巡視不夠。JIANPING

Li綠色醫(yī)院人文關(guān)愛ICU病人因病情較重，護(hù)士往往忽視對(duì)病人的健康教育，病人對(duì)全身各種管道的意義認(rèn)識(shí)不足，常因不適自行拔管。機(jī)械通氣模式不合理，造成患者過度煩躁，發(fā)生自行拔管。醫(yī)生未及時(shí)拔管：國內(nèi)的研究也提示撤機(jī)過程中發(fā)生非計(jì)劃性拔管的患者大多可以更早拔管。JIANPING

Li綠色醫(yī)院人文關(guān)愛如發(fā)現(xiàn)不及時(shí)或處理不當(dāng)，可能成為患者的致死原因，發(fā)生后，需要重新置管的患者病死率達(dá)25%。國外有研究顯示：與計(jì)劃性拔管相比，非計(jì)劃性拔管發(fā)生后，插管重復(fù)率明顯增高。發(fā)生后可延長患者機(jī)械通氣時(shí)間，延長患者住重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)間，相應(yīng)治療費(fèi)用也增加。增加患者感染機(jī)會(huì)，從而使院內(nèi)感染率有所增加JIANPING

Li綠色醫(yī)院人文關(guān)愛1.

Jaber

S,

Chanques

G,

Altairac

C.

A

prospective

study

of

agitation

in

amedical-surgicalICU:

incidence,

risk

factors,

and

outcomes.

Chest.

2005;128(4):2749-2757.2.

Mort

TC.

Unplanned

tracheal

extubation