中國(guó)高齡腦卒中患者康復(fù)治療技術(shù)專家共識(shí)

中國(guó)高齡腦卒中患者康復(fù)治療技術(shù)專家共識(shí)中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)斫究會(huì)老齡健康服務(wù)與標(biāo)準(zhǔn)化分會(huì)《中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)》雜志編輯委員會(huì)北京小湯山康復(fù)醫(yī)院本共識(shí)將分三次分享給大家，后續(xù)內(nèi)容敬請(qǐng)期待！.概述背景隨著社會(huì)老齡化的加劇，中國(guó)的老年人口比例迅速增加，至2017年底60歲以上人口已達(dá)2.4億。腦卒中是導(dǎo)致老年人死亡率增高和遺留身體殘疾的最常見病因，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。1982年聯(lián)合國(guó)世界老齡問題大會(huì)上提出80歲以上人口為高齡老年人，我國(guó)的標(biāo)準(zhǔn)與此一致，高齡老年腦卒中即指80歲以上的腦卒中患者。高齡腦卒中患者由于系統(tǒng)及臟器功能衰退、體力耐力下降、代償功能差，且往往合并多種疾病，其功能障礙有如下特點(diǎn)：①病程較長(zhǎng)，恢復(fù)慢，容易遺留后遺癥。②共病較多，病情復(fù)雜，治療矛盾。③容易出現(xiàn)褥瘡、墜積性肺炎、水電解質(zhì)紊亂、意識(shí)障礙及全身衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，除了正確合理的藥物治療、精心周到的護(hù)理措施外，更需要全面、綜合、有效的康復(fù)治療以改善患者的功能障礙，減輕殘損殘疾殘障，提高患者的生活質(zhì)量及預(yù)后。建設(shè)目的及意義隨著神經(jīng)科學(xué)技術(shù)和康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，國(guó)內(nèi)外老年腦卒中康復(fù)領(lǐng)域?qū)＜覍?duì)高齡腦卒中的醫(yī)學(xué)管理、康復(fù)理念及康復(fù)治療技術(shù)等方面進(jìn)行了深入綜合的研究，越來(lái)越多的國(guó)內(nèi)外專家學(xué)者傾向采用循證醫(yī)學(xué)依據(jù)來(lái)選擇高齡腦卒中的評(píng)價(jià)方法和康復(fù)治療技術(shù)手段。高齡腦卒中患者常出現(xiàn)多種功能障礙或并發(fā)癥如運(yùn)動(dòng)功能障礙、認(rèn)知心理障礙、言語(yǔ)吞咽障礙、心肺功能障礙、感染及營(yíng)養(yǎng)不良等，病情相對(duì)復(fù)雜，故針對(duì)高齡腦卒中患者的康復(fù)，應(yīng)進(jìn)行全面地綜合評(píng)估，并根據(jù)具體情況制定適宜的個(gè)性化整體康復(fù)目標(biāo)。建設(shè)及制訂中國(guó)高齡腦卒中康復(fù)治療技術(shù)專家共識(shí)最重要的目的是為中國(guó)高齡腦卒中康復(fù)治療的實(shí)施和評(píng)價(jià)提供一個(gè)科學(xué)的證據(jù)基礎(chǔ)，規(guī)范高齡腦卒中患者的康復(fù)治療行為，幫助相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照循證醫(yī)學(xué)支持的康復(fù)治療方案、標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范進(jìn)行操作。中國(guó)高齡腦卒中康復(fù)治療技術(shù)專家共識(shí)能夠明晰康復(fù)技術(shù)和研究的效果，合理分配治療資源，以循證依據(jù)進(jìn)一步指導(dǎo)臨床實(shí)踐，使高齡腦卒中患者獲得最大限度的功能改善和最大程度的自理能力，對(duì)提高患者生活質(zhì)量，防止復(fù)發(fā)和減輕社會(huì)負(fù)擔(dān)等方面具有重要意義。.高齡腦卒中患者的康復(fù)實(shí)施條件場(chǎng)地與設(shè)備針對(duì)高齡腦卒中患者康復(fù)的場(chǎng)地，康復(fù)科室設(shè)置及布局要滿足高齡腦卒中的康復(fù)特點(diǎn)，也就是康復(fù)科室要設(shè)置全面、康復(fù)場(chǎng)地布局合理、無(wú)障礙設(shè)施齊全和配有急救設(shè)備等。對(duì)于康復(fù)科室設(shè)置要具備臨床科室、康復(fù)評(píng)定科室、康復(fù)治療科室和相關(guān)醫(yī)技科室。臨床科室應(yīng)有神經(jīng)科、心內(nèi)科、呼吸科和中醫(yī)科等臨床科室，并與急診科室做好相關(guān)應(yīng)急預(yù)案。康復(fù)評(píng)定科室要能開展肢體功能評(píng)定、平衡協(xié)調(diào)功能評(píng)定、認(rèn)知功能評(píng)定、作業(yè)日常生活能力評(píng)定等在內(nèi)的康復(fù)評(píng)定工作。康復(fù)治療科室要包含物理治療室、作業(yè)治療室、言語(yǔ)治療室、康復(fù)工程室和傳統(tǒng)康復(fù)治療室等，有條件可以開設(shè)心理康復(fù)室。設(shè)備方面要滿足臨床醫(yī)療、康復(fù)治療和康復(fù)護(hù)理等基本需求、并逐步從基礎(chǔ)設(shè)備過(guò)度到專業(yè)化設(shè)備，例如臨床醫(yī)療設(shè)備包括病床、供氧設(shè)備、監(jiān)護(hù)設(shè)備、呼吸設(shè)備和搶救設(shè)備等；康復(fù)治療設(shè)備包含康復(fù)評(píng)定設(shè)備、運(yùn)動(dòng)治療設(shè)備、作業(yè)治療設(shè)備'言語(yǔ)治療設(shè)備、物理因子設(shè)備、康復(fù)工程設(shè)備等。人員要求康復(fù)機(jī)構(gòu)人才隊(duì)伍中，要根據(jù)床位數(shù)量，配備相應(yīng)人員，要滿足醫(yī)師人數(shù)0.15名/床，副高以上專業(yè)技術(shù)任職資格人數(shù)不少于10%,康復(fù)治療師人數(shù)0.25名/床，護(hù)士人數(shù)0.3名/床，營(yíng)養(yǎng)師2名。康復(fù)專業(yè)人才隊(duì)伍建設(shè)是高齡腦卒中患者康復(fù)人員要求的首要目標(biāo)，康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)人員特別是康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)治療師和康復(fù)護(hù)士的缺口仍較大，尤其是具有正規(guī)執(zhí)業(yè)資質(zhì)的康復(fù)醫(yī)師及康復(fù)治療師在部分機(jī)構(gòu)中仍嚴(yán)重缺乏?？祻?fù)醫(yī)師原則上不低于本科學(xué)歷，康復(fù)治療師和康復(fù)護(hù)士原則上不低于?？茖W(xué)歷。應(yīng)急措施高齡腦卒中患者康復(fù)的應(yīng)急措施包括：每10張病床配備一套搶救設(shè)備，定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)（CPR）培訓(xùn)，與本院急診科及ICU等相關(guān)科室建立應(yīng)急合作模式，完善應(yīng)急預(yù)案，并在入院時(shí)填寫信息統(tǒng)計(jì)表，包括入院日期、住院號(hào)、住院科室、姓名、性別、年齡、民族、居住地址、入院診斷、緊急聯(lián)系人等內(nèi)容。建設(shè)模式與案例高齡腦卒中患者的康復(fù)模式，應(yīng)建立綜合康復(fù)醫(yī)療小組，建立以不同專業(yè)領(lǐng)域（臨床、康復(fù)治療、康復(fù)護(hù)理）為主導(dǎo)，以患者為中心的多專業(yè)協(xié)作小組，并參考卒中單元多學(xué)科診治模式，建立康復(fù)醫(yī)學(xué)小組，實(shí)現(xiàn)多學(xué)科的聯(lián)合診治，使治療、康復(fù)、營(yíng)養(yǎng)等多方面聯(lián)合為患者診治?？祻?fù)治療小組由康復(fù)科主任擔(dān)任組長(zhǎng)，成員包括主管醫(yī)師、康復(fù)治療師和康復(fù)護(hù)士。組長(zhǎng)負(fù)責(zé)部門間的溝通、協(xié)調(diào)，小組工作制度的制訂和團(tuán)隊(duì)管理，必要時(shí)聯(lián)系其他學(xué)科協(xié)助治療。主管醫(yī)師、康復(fù)治療師、康復(fù)護(hù)士負(fù)責(zé)腦卒中患者病情評(píng)估、功能障礙評(píng)定、肢體功能訓(xùn)練和康復(fù)護(hù)理等康復(fù)計(jì)劃的制訂和實(shí)施。以中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院為例，康復(fù)中心主任為組長(zhǎng)，在患者的臨床治療階段，主管醫(yī)師為主導(dǎo)，負(fù)責(zé)患者疾病的診斷和治療，其他成員（康復(fù)治療師、護(hù)士）配合醫(yī)生完成相應(yīng)臨床治療工作；在患者的康復(fù)治療階段，康復(fù)治療師為主導(dǎo)，負(fù)責(zé)患者功能障礙的評(píng)估和治療，其他成員（主管醫(yī)師、護(hù)士）配合治療師完成該階段的治療工作；在康復(fù)護(hù)理方面，護(hù)士為主導(dǎo)，其他成員（主管醫(yī)師、治療師）需配合治療，組內(nèi)成員各司其職，負(fù)責(zé)好本專業(yè)的治療工作，共同完成高齡腦卒中患者的康復(fù)治療。.高齡腦卒中患者康復(fù)流程患者評(píng)估3.1.1采用工具:對(duì)于高齡老年患者的卒中評(píng)價(jià)，推薦采用國(guó)際通用的評(píng)價(jià)工具，在具備協(xié)調(diào)和科室結(jié)構(gòu)健全的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中為患者進(jìn)行全面系統(tǒng)的評(píng)估，為進(jìn)行正確適當(dāng)?shù)母鞣N臨床處理提供依據(jù)。這些評(píng)估工具有助于保證對(duì)患者的神經(jīng)功能狀況、殘疾程度、功能獨(dú)立性、家庭支持、生活質(zhì)量、障礙轉(zhuǎn)歸提供幫助。3.1.2評(píng)價(jià)內(nèi)容：高齡患者由于年齡大，基礎(chǔ)病多，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高，因此評(píng)估應(yīng)盡可能全面，包括現(xiàn)存的功能障礙：意識(shí)水平、精神狀態(tài)、認(rèn)知、言語(yǔ)、吞咽、營(yíng)養(yǎng)、皮膚、心理、日常生活能力、疼痛、輔助和適應(yīng)性工具、肢體運(yùn)動(dòng)、平衡評(píng)定、肌容積、骨密度、二便、心肺功能、內(nèi)科合并癥評(píng)定等方面。.3評(píng)價(jià)人員:由醫(yī)院組成多學(xué)科康復(fù)小組進(jìn)行評(píng)價(jià)，康復(fù)小組可由相關(guān)醫(yī)師（內(nèi)科、外科等專業(yè)人員）、康復(fù)醫(yī)師、治療師、護(hù)士組成，并貫穿于患者康復(fù)的全過(guò)程。護(hù)理院及社區(qū)的康復(fù)人員應(yīng)盡可能全面且專職，對(duì)進(jìn)入社區(qū)康復(fù)的患者進(jìn)行評(píng)價(jià)。高齡患者由于常合并其他疾病，病史采集及體格檢查要全面，必要時(shí)多學(xué)科協(xié)作評(píng)估并記錄文案。一旦患者病情穩(wěn)定，首診醫(yī)師應(yīng)咨詢相關(guān)部門，根據(jù)需求進(jìn)行多學(xué)科協(xié)作，轉(zhuǎn)至康復(fù)小組進(jìn)行評(píng)價(jià)。高齡腦卒中患者康復(fù)流程圖圖L

Si4.高齡腦卒中患者康復(fù)評(píng)定齡腦卒中患者功能障礙評(píng)定的特點(diǎn)及評(píng)定方式的選擇策略高齡腦卒中患者的功能障礙可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性功能障礙是指卒中受損腦區(qū)直接導(dǎo)致的相應(yīng)功能降低或缺失，主要包括運(yùn)動(dòng)障礙、感覺障礙、認(rèn)知障礙、語(yǔ)言障礙、吞咽障礙等。繼發(fā)性功能障礙則是由于卒中后合并的或伴隨的功能障礙，包括疼痛、骨質(zhì)疏松、衰弱、肩關(guān)節(jié)半脫位、壓瘡、情緒障礙和睡眠障礙等。因此，高齡腦卒中患者功能障礙評(píng)定時(shí)，應(yīng)針對(duì)上述原發(fā)性和繼發(fā)性的各種功能障礙逐一進(jìn)行。對(duì)高齡腦卒中患者進(jìn)行評(píng)定時(shí)，要特別關(guān)注血壓變化和心肺功能，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行膀胱功能評(píng)價(jià)，主要進(jìn)行尿流動(dòng)力學(xué)檢查。不同部位骨折所致功能障礙常延誤卒中康復(fù)，尤其骸部骨折，嚴(yán)重影響患者站立和行走功能，因此要特別關(guān)注高齡腦卒中患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)視聽覺較差且認(rèn)知功能減退的患者，評(píng)定時(shí)要有耐心，必要時(shí)反復(fù)多次說(shuō)明。聽力明顯減退時(shí)，可應(yīng)用書面文字進(jìn)行補(bǔ)充解釋，以保證高齡腦卒中患者理解評(píng)定任務(wù)和內(nèi)容，提高評(píng)估的準(zhǔn)確性。多數(shù)高齡腦卒中患者常患有衰弱綜合征，身體和腦力容易疲勞，每次評(píng)定時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，當(dāng)受試者注意力不集中或感覺疲憊不適時(shí)，應(yīng)暫時(shí)終止評(píng)定，待其恢復(fù)后再繼續(xù)評(píng)定。齡腦卒中患者康復(fù)評(píng)定相關(guān)量表高齡腦卒中患者康復(fù)評(píng)定包括原發(fā)性功能障礙評(píng)定、繼發(fā)性功能障礙評(píng)定、日常生活能力及生活質(zhì)量等方面的評(píng)定。各個(gè)方面的具體量表如下。1原發(fā)性功能障礙康復(fù)評(píng)定相關(guān)量表:原發(fā)性功能障礙主要指腦卒中本身所致的運(yùn)動(dòng)障礙、感覺障礙、認(rèn)知障礙、情緒障礙、語(yǔ)言障礙、吞咽障礙等。美國(guó)衛(wèi)生保健政策研究所（AHCPR）卒中后康復(fù)指南和中國(guó)腦卒中康復(fù)治療指南（2011完全版）推薦，應(yīng)用NIHSS量表進(jìn)行評(píng)定，根據(jù)評(píng)分指導(dǎo)制定急性腦卒中的康復(fù)治療方案，判斷腦卒中的嚴(yán)重程度和可能的預(yù)后，并對(duì)患者進(jìn)行分層。①運(yùn)動(dòng)障礙：應(yīng)用Brunnstrom分期、Fugl-Meyer評(píng)定量表、運(yùn)動(dòng)評(píng)估量表（themotorassessmentscale,MAS）進(jìn)行整體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)。Fugl-Meyer評(píng)定量表包括肢體運(yùn)動(dòng)、平衡、感覺、關(guān)節(jié)活動(dòng)度和疼痛5項(xiàng)，共113個(gè)小項(xiàng)目，每個(gè)小項(xiàng)目分為3級(jí)，分別計(jì)0分、1分、2分，總分226分，其中運(yùn)動(dòng)功能積分為100分(上肢66分，下肢34分)、平衡14分、感覺24分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度44分和疼痛44分，常用的簡(jiǎn)化Fugl-Meyer評(píng)定量表只評(píng)定肢體運(yùn)動(dòng)功能。運(yùn)動(dòng)評(píng)估量表(themotorassessmentscale,MAS)評(píng)定法，主要用于評(píng)估患者功能活動(dòng)能力，而不是單純的協(xié)同運(yùn)動(dòng)模式，包括從仰臥到健側(cè)臥、從仰臥到床邊坐、坐位平衡、從坐到站立、步行、上肢功能、手的運(yùn)動(dòng)、手精細(xì)活動(dòng)和全身肌張力9項(xiàng)內(nèi)容，為6級(jí)評(píng)分，1~6級(jí)分別為1~6分，達(dá)不到1級(jí)為。分，肌張力項(xiàng)評(píng)分不列入總分，僅作參考，其余8項(xiàng)滿分為48分，評(píng)分越高則運(yùn)動(dòng)功能越好。通過(guò)徒手肌力檢查、Ashworth痙攣評(píng)定量表、Berg平衡量表(BergBalanceScale,BBS)、Fugl-Meyer平衡量表、計(jì)時(shí)起立一步行測(cè)驗(yàn)(timedupandgotest,TLIGT)、威斯康星步態(tài)量表(Wisconsingaitscale,WGS)等分別進(jìn)行肌力、肌張力、平衡協(xié)調(diào)能力及步行能力的評(píng)定。②感覺障礙:軀體感覺檢查包括淺感覺(痛、溫、觸覺)、深感覺(位置覺、運(yùn)動(dòng)覺和振動(dòng)覺)和皮層復(fù)合覺(圖形覺、實(shí)體覺、兩點(diǎn)辨別覺、重量覺和定位覺)，可采用Fugl-Meyer量表進(jìn)行感覺評(píng)定。③認(rèn)知障礙：老齡化、受教育水平、糖尿病、運(yùn)動(dòng)障礙、皮質(zhì)下多發(fā)梗死被認(rèn)為是腦卒中后認(rèn)知障礙危險(xiǎn)因素。多采用量表評(píng)定認(rèn)知功能，常用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查(Mini-MentalStateExamination,MMSE)和蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MontrealCognitionAssessment,MoCA)進(jìn)行篩查，詳細(xì)綜合的測(cè)試可應(yīng)用洛文斯頓作業(yè)療法認(rèn)知評(píng)定量表(LowensteinOccupationaltherapycognitiveassessment,LOTCA).上述神經(jīng)心理學(xué)量表在評(píng)定認(rèn)知功能方面各具優(yōu)點(diǎn)，但主觀性較強(qiáng)，容易受到患者配合程度及文化水平的影響。近幾年來(lái)有學(xué)者將影像學(xué)及神經(jīng)電生理學(xué)技術(shù)運(yùn)用于認(rèn)知障礙評(píng)定，影像學(xué)手段主要包括磁共振功能成像(MagneticResonancelmaging,MRI)、計(jì)算機(jī)單光子發(fā)射體層掃描成像(ComputedTomography,CT),神經(jīng)電生理檢查主要是檢測(cè)患者事件相關(guān)電位中的P300電位。將神經(jīng)心理學(xué)量表評(píng)定與影像學(xué)及神經(jīng)電生理學(xué)相結(jié)合，可有效提高認(rèn)知障礙的檢出率，對(duì)認(rèn)知障礙的康復(fù)更具指導(dǎo)意義。④語(yǔ)言障礙：語(yǔ)言障礙包括失語(yǔ)癥和構(gòu)音障礙兩部分。失語(yǔ)癥評(píng)估的常用評(píng)估量表有，西部失語(yǔ)成套(WesternAphasiaBattery,WAB)測(cè)驗(yàn)和中國(guó)康復(fù)研究中心失語(yǔ)癥檢查法(ChinaRehabilitationResearchCenterAphasiaExaminant,CRR-CAE),也可應(yīng)用漢語(yǔ)失語(yǔ)癥成套測(cè)驗(yàn)(AphasiaBatteryofChinese,ABC)o需從聽、說(shuō)、讀、寫、命名和復(fù)述等多方面的綜合評(píng)估失語(yǔ)癥的類型和嚴(yán)重程度。構(gòu)音障礙的評(píng)價(jià)常用中國(guó)康復(fù)中心構(gòu)音障礙檢查表和漢語(yǔ)版Frenchary構(gòu)音障礙評(píng)價(jià)法。⑤吞咽障礙：洼田飲水試驗(yàn)和標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)量表(StandardizedSwallowingAssessment,SSA)為常用吞咽障礙篩查方法。進(jìn)一步進(jìn)行電視透視下吞咽能力檢查(videofluoroscopicswallowingstudy,VFSS)和纖維光學(xué)內(nèi)鏡吞咽評(píng)估(fiberopticendoscopicexaminationofswallowing,FEES)oVFSS都是吞咽障礙評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)，F(xiàn)EES可以作為價(jià)格便宜、便于攜帶、結(jié)果可靠的VFSS的替代方法。質(zhì)疏松、衰弱、肩關(guān)節(jié)半脫位、壓力性損傷、情緒障礙、睡眠障礙和腸和膀胱障礙等。①疼痛：高齡及腦卒中造成的疼痛包括痙攣、肌肉無(wú)力造成的關(guān)節(jié)痛、頭痛、中樞性疼痛及肩痛，推薦采用視覺模擬法(VisualAnalogueScale,VAS)、數(shù)字分級(jí)法(NumericalRatingScale,NRS)、簡(jiǎn)化麥吉爾疼痛問卷(short-formMcGillPainQuestionnaire,SF-MPQ)對(duì)患者疼痛進(jìn)行評(píng)價(jià)。②骨質(zhì)疏松：高齡腦卒中患者定期進(jìn)行骨密度測(cè)定，對(duì)骨質(zhì)疏松的預(yù)防及治療有很大幫助，降低因跌倒造成骨折的風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)跌倒風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(theFallRiskIndex,FRI)和修訂版跌倒效能量表(ModifiedFallsEfficacyScale,MFES)對(duì)跌倒風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)定，以便制定個(gè)體化的設(shè)施環(huán)境改造及安全教育。③衰弱：隨著年齡增加，身體各系統(tǒng)功能減退，加之腦卒中后活動(dòng)減少，多數(shù)高齡腦卒中患者常患有衰弱綜合征，用老年綜合評(píng)估量表(comprehensivegeriatricassessment,CGA)評(píng)估患者的衰弱綜合征狀態(tài)，依據(jù)老年綜合評(píng)估量表得出衰弱指數(shù)(frailtyindex,FI)(FI-CGA)，并將其分為3個(gè)等級(jí)：0~7為輕度,8-13為中度，13分以上為重度。④肩關(guān)節(jié)半脫位：肩關(guān)節(jié)半脫位的評(píng)定方法有多種，應(yīng)用較多的是通過(guò)肩關(guān)節(jié)正側(cè)位X線檢查測(cè)量肩峰下緣與肱骨頭關(guān)節(jié)面之間的最短距離及肩峰下緣中點(diǎn)與肱骨頭中心之間的距離。⑤壓力性損傷：建議對(duì)高齡腦卒中患者進(jìn)行壓力性損傷危險(xiǎn)性評(píng)估，至少每天檢測(cè)1次，可采用Braden量表從患者的感覺、皮膚潮濕、活動(dòng)、移動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)狀況、摩擦力和剪切力6個(gè)方面來(lái)進(jìn)行評(píng)估，分?jǐn)?shù)低表示危險(xiǎn)增加。⑥情緒障礙：全面情緒障礙評(píng)定包括患者心理疾病、病前性格特點(diǎn)、病前社會(huì)地位及相關(guān)社會(huì)支持情況。應(yīng)用漢密爾頓焦慮量表(HamiltonAnxie-tyScale,HAMA)、漢密爾頓抑郁量表(HamiltonDepressionScale,HAMD)進(jìn)行高齡腦卒中后焦慮抑郁評(píng)定.漢密爾頓焦慮量表包括14項(xiàng)，所有項(xiàng)目采用0~4分的5級(jí)評(píng)分法：總分229分，可能為嚴(yán)重焦慮；總分21~28分，肯定有明顯焦慮;總分14~20分，肯定有焦慮；總分7~13分，可能有焦慮；總分＜7分，沒有焦慮癥狀。漢密爾頓抑郁量表包括24項(xiàng)，總分＞24分重度抑郁；18~24分中度抑郁，7~17分輕度抑郁；＜7分無(wú)抑郁。⑦睡眠障礙：與其他人群相比較，老年睡眠障礙患者的發(fā)病率更高，臨床上對(duì)失眠的治療主要以使用地西泮等苯二氮卓類藥物為主,推薦使用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburghsleepqualityindex,PSQI)綜合評(píng)估高齡腦卒中患者的睡眠質(zhì)量。PSQI用于評(píng)定患者最近1個(gè)月的睡眠質(zhì)量，由19個(gè)自評(píng)和5個(gè)他評(píng)條目構(gòu)成總分范圍為0~21,得分越高表示睡眠質(zhì)量越差：0~5分提示睡眠質(zhì)量很好，6~1。分提示睡眠質(zhì)量尚可，11~15分提示睡眠質(zhì)量一般，16~21分提示睡眠質(zhì)量很差。⑧腸和膀胱障礙：隨著年齡增加，老年人的食量和體力活動(dòng)明顯減少，胃腸道分泌消化液減少，腸管的張力和蠕動(dòng)減弱，直腸敏感性下降，易引起便秘等腸和膀胱障礙，推薦使用膀胱/直腸功能測(cè)評(píng)表，該量表參照擴(kuò)展殘疾狀態(tài)量表(ExpandedDisabilityStatusScale,EDSS)的具體評(píng)價(jià)內(nèi)容，主要由尿延遲/尿潴留、尿急/尿失禁、導(dǎo)尿及直腸功能4項(xiàng)目組成，障礙程度包括輕、中、重和功能喪失。3日常生活能力評(píng)定相關(guān)量表：日常生活活動(dòng)能力(activitiesofdailyliving,ADL)是指人們?cè)谌粘Ｉ钪羞M(jìn)行各項(xiàng)活動(dòng)的能力，分為基本日常生活活動(dòng)能力(basicactivitiesofdailyliving,BADL)與工具性日常生活活動(dòng)能力(instrumentalactivitiesofdailyliving,IADL)o常用的BADL量表評(píng)定方法有Barthel指數(shù)(Barthelindex,BI)、功能獨(dú)立性測(cè)量(FunctionalIndependenceMeasurement,FIM)等，IADL評(píng)定量表有Frenchay活動(dòng)指數(shù)、功能活動(dòng)性問卷等。其中Barthel指數(shù)評(píng)定量表包括進(jìn)食、洗澡、穿衣、大便控制、小便控制、用廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走和上下樓梯10項(xiàng)內(nèi)容，每個(gè)項(xiàng)目分?jǐn)?shù)為5~15分，根據(jù)是否需要幫助及幫助的程度給分，總分為100分。得分越高，獨(dú)立能力越好：0~20分為功能嚴(yán)重障礙，日常生活完全依賴；21~40分為生活需要很大幫助，屬重度依賴；41~60分為生活需要中等程度幫助;60分以上為生活大部分自理；100分為基本生活獨(dú)立自理，不需他人照顧。FIM量表包括13項(xiàng)運(yùn)動(dòng)功能和5項(xiàng)認(rèn)知功能，最高分為126分(運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分91分，認(rèn)知功能評(píng)分35分)，最低分18分；126分為完全獨(dú)立，108~125分為基本獨(dú)立，90~107分為有條件的獨(dú)立或極輕度依賴，72~89分輕度依賴，54~71分中度依賴，36~53分為重度依賴，19~35分為極重度依賴，18分為完全依賴。4生活質(zhì)量評(píng)定相關(guān)量表:可用于卒中生活質(zhì)量評(píng)定的量表有卒中專用生活質(zhì)量量表(stroke-specificqualityoflife,SS-QOL)、諾丁漢健康調(diào)查表(nottinghanlhealthprofile,NHP)、卒中影響量表(strokeimpactscale,SIS)、健康狀況調(diào)查問卷SF-36(TheShortForm-36HealthSurvey,SF-36)等。.高齡腦卒中患者康復(fù)風(fēng)險(xiǎn)事件預(yù)防與處理高齡腦卒中患者康復(fù)風(fēng)險(xiǎn)事件預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)事件的預(yù)防是對(duì)患者發(fā)病前可能產(chǎn)生傷害的潛在風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別，評(píng)估并采取正確行動(dòng)或預(yù)防措施的過(guò)程。在腦卒中患者康復(fù)過(guò)程中實(shí)行風(fēng)險(xiǎn)事件預(yù)防，避免潛在并發(fā)癥的發(fā)生，能夠有效促進(jìn)康復(fù)治療，減少不必要危險(xiǎn)因素的發(fā)生，為后期的康復(fù)治療提供一個(gè)良好的治療環(huán)境，有助于高齡腦卒中患者回歸社會(huì)和生活。高度重視康復(fù)安全：醫(yī)生要詳細(xì)了解患者的病情，在以安全為前提的同時(shí)，做出具有針對(duì)性的康復(fù)治療方案，對(duì)患者做必要的身體素質(zhì)評(píng)估，準(zhǔn)確把握適應(yīng)證和禁忌證，為高齡患者安排適當(dāng)強(qiáng)度的康復(fù)訓(xùn)練。保證患者及家屬的知情同意權(quán)：為防止意外事件的發(fā)生，應(yīng)與患者或家屬進(jìn)行有效的溝通，把康復(fù)過(guò)程中潛在的風(fēng)險(xiǎn)告知患者及家屬，任何康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目在征得患者或家屬同意后并簽署知情同意書后方可實(shí)施。加強(qiáng)康復(fù)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，積極控制原發(fā)疾?。横t(yī)生應(yīng)多詢問，多觀察，多思考，考慮到患者所做康復(fù)項(xiàng)目具有的潛在風(fēng)險(xiǎn)，家屬也要配合醫(yī)生注意康復(fù)風(fēng)險(xiǎn)先兆。嚴(yán)格控制高血壓、糖尿病等原發(fā)疾病的治療，避免影響康復(fù)效果，降低腦卒中的復(fù)發(fā)。嚴(yán)格遵循康復(fù)規(guī)范：康復(fù)治療師準(zhǔn)確的操作治療儀器，在治療過(guò)程中與患者多交流，并根據(jù)患者的情況調(diào)整康復(fù)治療方案。建立多學(xué)科的綜合性治療：通過(guò)連貫的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的建立和高效配合，有助于診斷的精確性和規(guī)范化治療，能收到較好的預(yù)后，有效降低死亡率和致殘率，把握最佳治療時(shí)間，使治療更具整體性、時(shí)效性和穩(wěn)定性，增加患者及家屬的安全感。配置急救設(shè)備：配備急救設(shè)備，以備不時(shí)之需，風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生后，積極應(yīng)對(duì)，熟練掌握急救技能。風(fēng)險(xiǎn)事件處理流程高齡腦卒中患者在康復(fù)過(guò)程中易發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)包括跌倒風(fēng)險(xiǎn)，骨、關(guān)節(jié)、肌肉、韌帶損傷的風(fēng)險(xiǎn)，感染風(fēng)險(xiǎn)等，當(dāng)康復(fù)風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生后，應(yīng)積極應(yīng)對(duì)，具體處理流程如下：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：根據(jù)患者的病情（肌力分級(jí)、患側(cè)活動(dòng)功能、吞咽功能等）、影響風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的因素、機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況、潛在或并發(fā)疾病，初步判斷患者可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，制定風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表。風(fēng)險(xiǎn)事件或問題的判斷：通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，判斷患者發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的確切因素，為風(fēng)險(xiǎn)事件的處理提供依據(jù)。風(fēng)險(xiǎn)事件處理計(jì)劃：針對(duì)具體的風(fēng)險(xiǎn)事件，作出相應(yīng)的處理。例如：定期翻身，保持受壓部位干燥和清潔，主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，避免卒中后攣縮和感染等并發(fā)癥的發(fā)生，引起壓瘡；對(duì)老年腦卒中患者進(jìn)行篩查，針對(duì)吞咽障礙的不同程度實(shí)施不同的訓(xùn)練方案，預(yù)防吸入性肺炎的發(fā)生，避免卒中進(jìn)展;評(píng)估患者深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)；提高高齡腦卒中患者日常生活活動(dòng)能力和生活質(zhì)量，減少卒中后運(yùn)動(dòng)障礙伴隨的跌倒風(fēng)險(xiǎn)；腦卒中的二次復(fù)發(fā)具有更高的致殘和致死風(fēng)險(xiǎn)，所以發(fā)現(xiàn)并及時(shí)防治糖尿病、高血壓、高脂血癥等危險(xiǎn)因素至關(guān)重要。個(gè)體化健康教育：風(fēng)險(xiǎn)事件處理完成后，對(duì)患者或家屬進(jìn)行個(gè)體化健康教育，告知患者或家屬注意事項(xiàng)，避免不良情緒的產(chǎn)生以及風(fēng)險(xiǎn)事件的再次發(fā)生。.高齡腦卒中患者康復(fù)質(zhì)量管理建立高齡腦卒中患者康復(fù)醫(yī)療檔案需要各級(jí)醫(yī)療單位（包括社區(qū)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院等）與信息產(chǎn)業(yè)化相結(jié)合，形成多層采集、多層篩選、大數(shù)據(jù)匯集，逐步建立和完善相應(yīng)人群的康復(fù)醫(yī)療檔案。通過(guò)社區(qū)、各級(jí)醫(yī)院數(shù)據(jù)采集，移動(dòng)社區(qū)篩查，解決了高齡腦卒中患者數(shù)據(jù)采集的問題，打通了數(shù)據(jù)渠道采用身份證讀卡器等設(shè)備解決了人員身份信息的快速識(shí)別和采集。通過(guò)移動(dòng)社區(qū)篩選系統(tǒng)可以高效完成篩查工作。同時(shí)，采用數(shù)據(jù)快速錄入，如篩查工作站設(shè)備，可以實(shí)現(xiàn)任意組網(wǎng)使用移動(dòng)設(shè)備快速加入網(wǎng)絡(luò)，方便工作人員的數(shù)據(jù)錄入與查詢。最終實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)引導(dǎo)患者到醫(yī)院就醫(yī)，建立高齡腦卒中患者康復(fù)醫(yī)療檔案，甚至區(qū)域人群健康檔案，建立院前醫(yī)療服務(wù)機(jī)制。7.2質(zhì)量控制管理體系建立的基礎(chǔ)是康復(fù)醫(yī)療檔案和醫(yī)療數(shù)據(jù)庫(kù)的建立。完善院內(nèi)的腦卒中患者醫(yī)療數(shù)據(jù)庫(kù)，通過(guò)數(shù)據(jù)質(zhì)量控制和數(shù)據(jù)的指控機(jī)制，替代傳統(tǒng)的人工錄入數(shù)據(jù)的方式，提升了數(shù)據(jù)質(zhì)量。采用分病種分學(xué)科的康復(fù)治療方式，劃分PT、OT、ST、水療等康復(fù)內(nèi)容，并根據(jù)病種進(jìn)行不同的康復(fù)路徑?？祻?fù)醫(yī)療系統(tǒng)協(xié)調(diào)各個(gè)角色間的工作，完成康復(fù)日常工作的管理。通過(guò)搭建本區(qū)域內(nèi)的卒中數(shù)據(jù)中心，實(shí)現(xiàn)聯(lián)盟醫(yī)院數(shù)據(jù)與區(qū)域數(shù)據(jù)中心的數(shù)據(jù)匯總。腦防委與中國(guó)卒中聯(lián)盟等多平臺(tái)對(duì)接，響應(yīng)國(guó)家的發(fā)展戰(zhàn)略及上級(jí)單位的任務(wù)要求，實(shí)現(xiàn)院內(nèi)卒中數(shù)據(jù)庫(kù)與上級(jí)單位平臺(tái)的對(duì)接.引入卒中單元多學(xué)科診治模式和卒中單元的管理模式，使治療、康復(fù)、營(yíng)養(yǎng)等多學(xué)科聯(lián)合為患者診治。7.3對(duì)每一個(gè)高齡腦卒中患者進(jìn)行評(píng)估與監(jiān)督體系的建立和完善是未來(lái)所有大數(shù)據(jù)的來(lái)源。通過(guò)引入大量國(guó)際化標(biāo)準(zhǔn)量表，對(duì)每一個(gè)高齡腦卒中患者進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，對(duì)院內(nèi)和區(qū)域內(nèi)卒中患者的醫(yī)療數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。系統(tǒng)設(shè)置不同層級(jí)醫(yī)師、治療師、護(hù)士界面，有自上而下監(jiān)督、管理的權(quán)限，并分設(shè)責(zé)任區(qū)間，每個(gè)工作人員要對(duì)自己的評(píng)估結(jié)果和治療負(fù)責(zé)。7.4康復(fù)相關(guān)規(guī)范化培訓(xùn)課程完善腦卒中患者及家屬的健康教育培訓(xùn)演示模塊，包含大量演示文件、文字、圖片、動(dòng)畫等多種格式文件。這些文件涉及卒中學(xué)習(xí)、臨床指導(dǎo)、健康教育、病理病因、理論知識(shí)等，在一定程度上對(duì)臨床工作者增長(zhǎng)業(yè)務(wù)水平、提高技能和交流經(jīng)驗(yàn)起到了推動(dòng)作用，同時(shí)為醫(yī)患互動(dòng)交流提供平臺(tái)。7.5療效評(píng)估與階段總結(jié)針對(duì)每個(gè)患者制定個(gè)性化康復(fù)計(jì)劃，并跟蹤和管理，查看計(jì)劃執(zhí)行效果。根據(jù)患者的治療計(jì)劃和評(píng)估自動(dòng)生成康復(fù)報(bào)告，在患者康復(fù)數(shù)據(jù)平臺(tái)上對(duì)康復(fù)數(shù)據(jù)分析和挖掘。7.6患者滿意度調(diào)查根據(jù)出院日期，定期與患者或家屬聯(lián)系采集數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)了數(shù)據(jù)的連續(xù)性。建立隨訪系統(tǒng)，內(nèi)置隨訪工作的標(biāo)準(zhǔn)化流程和患者滿意度調(diào)查體系，信息化指導(dǎo)和評(píng)估日常的工作，系統(tǒng)自動(dòng)對(duì)隨訪工作人員數(shù)量和質(zhì)量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，可以維護(hù)好患者與醫(yī)院的長(zhǎng)期關(guān)系。8.日常生活能力指導(dǎo)8.1日?；顒?dòng)指導(dǎo)日常生活活動(dòng)分為基本的日常生活活動(dòng)(basicADL,BADL)和復(fù)雜性或工具性ADL(instrumentalADL,IADL)。日常生活活動(dòng)訓(xùn)練內(nèi)容主要內(nèi)容有自我照顧訓(xùn)練，穿衣、修飾、進(jìn)食、大小便管理和洗澡等；轉(zhuǎn)移活動(dòng)訓(xùn)練，床上翻身、臥-坐轉(zhuǎn)移、床-椅轉(zhuǎn)移、坐-站轉(zhuǎn)移、步行、上下樓梯等，具體指導(dǎo)和訓(xùn)練方法如下。個(gè)人衛(wèi)生：鼓勵(lì)患者用單手進(jìn)行。如利用健側(cè)手洗臉，可將毛巾繞在水龍頭上，用健手將其擰干；洗澡時(shí)，通常采取淋浴式，患者可坐在椅子上或輪椅上，洗澡的方法可用健側(cè)手持毛巾或用長(zhǎng)柄的海綿刷擦后背。穿、脫衣褲：衣服要寬松，褲子最好為松緊帶式，鞋為搭扣式。穿上衣時(shí)，先穿患側(cè)，再穿健側(cè)，脫衣時(shí)相反；穿褲子時(shí)，取叉開腿坐位，先穿患腿，再穿健腿，然后躺下用健腿支撐臀部將褲子拉上。脫褲時(shí)與上面動(dòng)作相反。穿、脫襪子和鞋時(shí)，將健側(cè)下肢放在患側(cè)下肢上方穿好健側(cè)襪子或鞋。轉(zhuǎn)移：（1）床上轉(zhuǎn)移包括：床上左右移動(dòng)和床上翻身，患者在床上移動(dòng)時(shí)必須有人保護(hù)，注意保護(hù)患肩。（2）床-椅子、輪椅轉(zhuǎn)移：把椅子或輪椅放在健側(cè)床邊，與床成45。角，患者坐在床邊，用健手扶住外側(cè)椅子或輪椅扶手，站起后旋轉(zhuǎn)身體坐下，保證患者坐輪椅的姿勢(shì)正確，身體盡量向后靠，以保持穩(wěn)定性。（3）輪椅-椅子：常用側(cè)方轉(zhuǎn)移法，輪椅和椅子健側(cè)面成60。角，卸下輪椅健側(cè)面扶手，進(jìn)行轉(zhuǎn)移，輪椅與馬桶之間轉(zhuǎn)移常用此方法。（4）坐-站轉(zhuǎn)移：患者坐于床邊或椅子上，軀干挺直，雙足踩于地面，應(yīng)注意將患足置后，降低軀干向健側(cè)的偏移程度，髓關(guān)節(jié)屈曲，軀干前傾，重心向雙腿移動(dòng)，重心繼續(xù)轉(zhuǎn)移至足前掌部，站立。在轉(zhuǎn)移過(guò)程中需要保護(hù)，要防止意外發(fā)生。注意：以上轉(zhuǎn)移時(shí)，要拉好輪椅手剎，保證輪椅處于固定狀態(tài)，以保證患者安全，避免患者的二次損傷。(5)步行和上下樓梯：①步行：患者應(yīng)具備站立和平衡的基礎(chǔ)，采用三點(diǎn)步行法在平行杠內(nèi)行走，健側(cè)手T患側(cè)下肢T健側(cè)下肢，囑患者骨盆自然放松，患側(cè)下肢屈骸、屈膝、踝背屈，也可使用助行器或手杖行走。②上下樓梯：患者在上樓梯時(shí)，患者健手扶持扶手，重心轉(zhuǎn)移至健腿，患側(cè)腿先邁上臺(tái)階，重心轉(zhuǎn)移至患側(cè)腿再邁健側(cè)腿；下樓梯時(shí)健手扶持扶手，重心轉(zhuǎn)移至患側(cè)腿，健側(cè)腿先向下，再患側(cè)腿向下，以保證患者安全。8.2睡眠指導(dǎo)睡眠障礙是腦卒中后的嚴(yán)重并發(fā)癥，可表現(xiàn)為失眠、嗜睡、睡眠呼吸障礙，發(fā)作性睡病和夜間入睡后常伴有精神癥狀，如自語(yǔ)、不自主摸索動(dòng)作、興奮躁動(dòng)、情緒欣快或憤怒發(fā)作、強(qiáng)哭等精神癥狀。腦卒中后發(fā)生阻塞性睡眠呼吸暫停的危險(xiǎn)性增加，使患者的生活質(zhì)量下降，神經(jīng)功能修復(fù)受阻，腦卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)增加。腦卒中后睡眠障礙的典型表現(xiàn)：①失眠：是指睡眠的質(zhì)和量都出現(xiàn)問題，即入睡困難、睡眠維持困難，并引起白天不適(無(wú)力、疲勞、精神不集中、情緒不穩(wěn)定、易怒)。②過(guò)度睡眠：睡眠時(shí)間延長(zhǎng)，睡眠過(guò)多或深睡過(guò)多，表現(xiàn)為夜間睡眠時(shí)間延長(zhǎng)或日間睡眠增多。③睡眠周期紊亂：腦血管病患者可出現(xiàn)如同嬰兒期的多相睡眠，或捶眠顛倒。④異相睡眠：指在睡眠中出現(xiàn)的各種異常現(xiàn)象，如夢(mèng)魘、夢(mèng)吃、夜驚、睡眠中周期性動(dòng)作等。睡眠障礙的治療：(1)藥物治療：①對(duì)于失眠或睡眠中出現(xiàn)異?，F(xiàn)象的患者可用鎮(zhèn)靜催眠藥物，如苯二氮卓類及毗咯酮類，但此類藥物有副作用大和長(zhǎng)期不間斷的缺點(diǎn)。②對(duì)于伴有情緒障礙的患者應(yīng)給予抗抑郁、抗焦慮藥物治療。③對(duì)于過(guò)度睡眠者可給予興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物，常用的藥物主要有苯丙胺類興奮劑等。④我國(guó)特有的中藥、針灸等治療對(duì)一些患者也有一定的幫助。(2)心理治療：良好的心理疏導(dǎo)治療能使患者正確認(rèn)識(shí)疾病，喚起積極情緒，與藥物治療配合可取得更好的效果。(3)神經(jīng)調(diào)控治療：經(jīng)顱磁刺激、經(jīng)顱直流電刺激以及多參數(shù)生物反饋的神經(jīng)調(diào)控作用在睡眠障礙方面均有較好療效。(4)保持良好的情緒：中風(fēng)后患者會(huì)產(chǎn)生一系列精神心理變化，如對(duì)生活失去信心、憂郁，甚至產(chǎn)生輕生的念頭?；颊咭幸庾R(shí)地多與人交往、談心，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極參加娛樂活動(dòng)，做一些力所能及的家務(wù)也有助于治療和康復(fù)。8.3飲食指導(dǎo)2016年中國(guó)老年居民膳食指南指出食物多樣，谷類為主，粗細(xì)搭配；多吃蔬菜水果和薯類；每天吃奶類、大豆或其制品；常吃適量的魚、禽、蛋和瘦肉；減少烹調(diào)油用量，吃清淡少鹽膳食；食不過(guò)量，天天運(yùn)動(dòng)，保持健康體重；三餐分配要合理，零食要適當(dāng)；每天足量飲水，合理選擇飲料；飲酒適量；吃新鮮衛(wèi)生的食物；食物要粗細(xì)搭配，松軟，易于消化吸收；合理安排飲食，提高生活質(zhì)量；重視預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良和貧血。高齡中風(fēng)患者多有高血壓、血脂紊亂或高血糖等病史，合理安排飲食有