脂肪栓塞綜合癥的觀察與護理

脂肪栓塞綜合征

觀察與護理

概念

脂肪栓塞綜合征（FES）是指嚴重創(chuàng)傷，特別是長骨骨折后24-48h出現(xiàn)呼吸困難、意識障礙和瘀點，進行性低氧血癥為特征的綜合征。與創(chuàng)傷的嚴重程度及長骨骨折的數(shù)量成正比。很少發(fā)生于上肢骨折病人及兒童。隨著骨折積極的開放手術治療，其發(fā)生率有大幅度下降。但FES仍然是創(chuàng)傷骨折后威脅病人生命的嚴重并發(fā)癥。

發(fā)生的原因脂肪栓塞綜合征是由于脂肪栓子進入血流阻塞小血管，尤其是阻塞肺內毛細血管，使其發(fā)生一系列的病理改變和臨床表現(xiàn)。1、骨折.主要發(fā)生在脂肪含量豐富的長骨骨折。尤以股骨干骨折為主的多發(fā)性骨折發(fā)病率最高。閉合骨折發(fā)病率是開放性骨折5倍。2、骨折手術.在關節(jié)置換、內固定擴髓腔，髓腔壓力驟升，脂肪顆粒進入靜脈。3、軟組織損傷.多數(shù)由手術或外傷累及軟組織所致。4、其他原因.燒傷、酒精中毒、感染糖尿病合并高血脂癥等。極為罕見。誘因周身原因：

1、休克：低血容量和低血壓提供了脂肪滴在微循環(huán)滯留并形成栓子。

2、彌散性血管內凝血：加重栓塞的病理改變。

3、全身感染：革蘭氏陰性菌敗血癥，加重或誘發(fā)該綜合征。局部因素：

1、直徑小于7~20微米的脂肪栓子直接進入肺循環(huán)。

2、脂肪栓子經肺-支氣管動脈交通支進入體循環(huán)。

臨床表現(xiàn)

一)肺部癥狀：以呼吸急促，呼吸困難，發(fā)紺為特征，伴有PaO2↓和PCO2↑；二)無頭部外傷的神經癥狀：意識模糊、嗜睡、抽搐、昏迷；三)皮膚粘膜出血點。幾種次要癥狀：1)心率＞120次／min；2)體溫＞39℃；3)血小板計數(shù)＜150×109／L；4)尿或痰中找到脂肪滴；5)視網膜栓塞；6)難以解釋的紅細胞壓積降低。臨床分型1典型脂肪栓塞綜合征：多在48小時內出現(xiàn)典型的腦功能障礙癥狀且常進展為木僵或昏迷，呼吸困難，通常有心動過速和發(fā)熱。瞼結膜、及皮膚有特殊點狀出血點。2不完全型或部分脂肪栓塞綜合征：有骨折創(chuàng)傷史，傷后1-6天可出現(xiàn)輕度發(fā)熱、心動過速、呼吸快等非特異性癥狀。故易被忽略。3爆發(fā)型脂肪栓塞綜合征：一般在骨折創(chuàng)傷后立即或12-24小時內突然死亡，有類似急性右心衰竭或肺梗死的表現(xiàn)。常由尸檢證實。

肺部表現(xiàn)

發(fā)生率約75%。開始于缺氧導致的呼吸急促及隨后的過度換氣，紫紺有時不會出現(xiàn)，但有時可能成為FES的早期體征。涉及肺的FES病人大部分PaO2水平低于6.67kPa。部分病人有咯血。胸部X線片示兩肺大塊斑片狀陰影，稱之為“暴風雪樣”改變，尤其在肺的上中部多見。肺部表現(xiàn)胸部X線片（右圖）胸部CT片（下圖）大腦表現(xiàn)

發(fā)生率約86%。起始癥狀包括譫妄不安、嗜睡和意識模糊，繼續(xù)發(fā)展可致昏迷。如治療及時，大部分病人可以完全恢復，但因大腦皮質的高敏感性可能留下不同程度的后遺癥，輕者如個性變化、創(chuàng)傷后緊張綜合征等，重者如四肢癱、等嚴重神經病理學障礙。合并頭部外傷的復雜骨折病人，其神經病理學表現(xiàn)的原因常難以確定。大腦表現(xiàn)腦部CT示瘀點

發(fā)生在大約50%-60％的病人中，常在傷后24-48h內出現(xiàn)。在病人的兩側腋部、胸部前外側、頸前部、臍周、結膜和口腔粘膜等處出現(xiàn)。瘀點通過顯微檢查顯示脂肪滴正阻塞毛細血管，并且被小血管周圍出血所包圍。瘀點預留防FE曠S的病爭理生午理途澆徑仍騾不十酒分清臭楚，糕外傷疏后預瀉防性諷的措晴施需偵引起允足夠喇的重任視。1）在灰病人吩搶救補中骨們折需叫十分做小心梢，正逆確處挽理骨雖折，剪在長賭骨骨曉折患鼓者搬由運和所復位由過程番中強噴調有敞效的屑制動案和輕匆柔的怨操作腰。2）早濁期制忽動能家減少育骨折環(huán)端活臨動及炒組織貍再損惜傷，砍可降鄙低FE孫S發(fā)生返率。3）血乒容量用被認婦為是FE麥S發(fā)生止的基牢礎，到嚴重趁創(chuàng)傷欠后及銹時補稱充血梳容量檢，防道止和朱治療慣休克眼，是賄預防扣創(chuàng)傷裕后脂取肪栓蘿塞綜挽合征驢最重宣要的堵措施膚。4）骨球折腫娘脹期遭應有唱效抬懶高患菌肢，欺持續(xù)就牽引棍。5）藥施物應乒用：崇抑肽朵酶、殘阿司次匹林赤、肝討素、束低右唱等。治療一、糾正撇休克奶：糾正嫌低氧乓血癥仆休克神狀態(tài)像，補頸充有軟效血逼容量疤。二、呼吸吊支持逮：輕者粱可自乎愈，暖適當辰呼吸牌支持務。1、對堂亞臨嗚床脂網栓，舅鼻管異或面攜罩給照氧，Pa意O2維持莊在70掏-8期0m肅mH核g2、重戶癥臨并床脂呼栓栽迅愈速建繼立通俗暢氣忌道，迫呼吸址機治記療。三、減輕芬腦損鎮(zhèn)傷：頭部脆降溫舉；脫挑水療末法；稻有條屠件可冒用高冬壓氧腳治療借。四、抗脂融栓的長藥物慢治療添：低分鐮子右閱旋糖西酐；述腎上攪腺腺達皮質除激素網；抑谷肽酶咽；肝箏素；掌利尿鳴劑；蝕高滲駱葡萄亦糖液狗等等敘。護理慶重點密切膊觀察董病情佳變化(1于)生命露體征困監(jiān)測泥，及帳時發(fā)新現(xiàn)病門情改特變：多發(fā)抓骨折滋、嚴籮重骨掉折及從骨折患大手悔術后墾應給服予心伙電監(jiān)限護，燭尤其謙注意竹血氧肢飽和葡度的擴變化矛，脂夕肪栓育塞綜側合征植患者渴早期虧癥狀逗及體紡征多卸不典叫型，錦在護居理嚴拴重骨凍折或男長骨殲骨折濟患者啄時，石應及艷時觀圖察生宮命體醫(yī)征變?；皻づc骨傘折不排相符每的癥護狀體瓶征，里該組蠶患者枯入院灶時均候神志顛清楚政，生經命體工征平舞穩(wěn)，印但在毫傷后志或術哲后突讀發(fā)胸熟悶、偶神志豈不清炊或疲鉗乏嗜倘睡等繡，護啦士要絨有高惕度的省責任偽心，疊準確給判斷襪病情押變化直，及儀時報窗告醫(yī)富生，拔采取熟有效延治療潤措施飯。（2）重視吹患者籠主訴居：對于低創(chuàng)傷殼較嚴糟重的凍骨折弦或骨悶折大硬手術盜后，綠患者亮自述輝胸悶軋不適濁時，重應及估時觀裁察血餡氧飽袖和度售，及炭早給逃予大聾流量艙吸氧具，有勁利于黎病情驅的康渣復。（3）體位擊：注意境保持征骨折霉肢體續(xù)安全森有效怖的制賢動妥岡善制役動、倉牽引噸傷肢撕，抬倡高患糖肢并港保暖拾，觀遇察患盼肢末漏梢血幼液循望環(huán)。附如有狗異常耀及時堅報告辰醫(yī)師放予以象相應弟處理縣?；A膚護理(1棟)重視規(guī)呼吸雀功能幸支持厘，保跟持呼哪吸道謊通暢那：呼吸所監(jiān)護括有關眼全局倘，十梢分重鳳要。保持象呼吸紗道通怪暢。恨按病鋼情需繩要予前吸痰域、給憲氧、稼高壓迎氧療碰、氣浙管插敘管、羅氣管盈切開吃、使端用人伯工呼候吸機裕等,并做衰好相饑應的目護理神。注意蹈呼吸歐頻率腳、吸吸氧濃芝度、思用持狹續(xù)高爪流量莫面罩趙吸氧福，血匹氧飽碼和度隙維持告在95萌%以上戶，面悄罩放負置不亭宜全洗封閉濾，要爆留下遠透氣須間隙蛋，否候則患鄉(xiāng)豐者有寒胸悶松加重顆的感錫覺。(2徐)控制寧肺部墻感染，及時統(tǒng)吸痰吹，防蓋止呼伐吸道撫交叉化感染漏和肺偏不張猜。(3寬)減少浪脂肪過進入酷血流受的機問會：肢體藍固定譽要確女切，帖盡量重少搬養(yǎng)動患柏者，跳進行嚼各項壯操作揭時要舟輕柔繡。(4榜)控制裳輸液進速度澤：重癥厭脂肪桂栓塞隆綜合澡征患海者由適于缺何氧時旅間較法長，央腦、死肺有鞠不同薦程度泳的缺鳥氧水堆腫表咽現(xiàn)，浪在維蝴持足蝕夠血務容量奏糾正男貧血劉的同笨時，櫻要嚴叉格控滾制輸卻液速惜度，40～60滴/分，宵以免卡加重談病情掘。（5）注意扔水及攜電解赴質出橫入量暖平衡。嚴格24煎h液體狠出入與量統(tǒng)武計（6）加強纏營養(yǎng)葛：給予青低脂足肪、字高蛋院白、良高糖謊、高抽維生子素飲牽食，裁提高愚機體法免疫鋤力。（7）心理養(yǎng)護理保：對清遲醒患啟者要扔做好既解釋鬼工作,緩解墳緊張資情緒,減輕層心理碧壓力寬，使其因積極柔配合戶治療搶救啟時護鉤士應照集中錢精力,鎮(zhèn)定撇自若,以有黨序、兆沉著錢自信攻的工岡作行插為影抓響患澤者的肥情緒幼。（8）觀察錢用藥謎反應且：脂肪虜栓塞索綜合王征患肥者均裙需要戚應用困大劑繭量激左素、艦廣譜讓抗菌躁素及漿能量埋蛋白惡等支截持療溪法，流護士什要熟催悉各魯種藥載物作棕用的辨不良厲反應奴和配蜜伍禁悟忌，印注意賴觀察束是否窯有應酒激性逼潰瘍巖出血姑、肝屢腎功顯能損識害和醒皮疹宰等。（9）預防集褥瘡燈：病情隆嚴重儉時，踩患者游大小腦便失炸禁，傭應及刪時給最予更登換被剛單、宵衣褲統(tǒng)、擦游澡，英保持慈床單石位清牛潔干尚燥，禿使用陣氣墊肥床，馬受壓斬處皮靈