病歷質(zhì)控員工作記錄本

喀喇沁旗醫(yī)院質(zhì)控員工作手冊(cè)2017年病歷質(zhì)控科室：質(zhì)控員：填寫說明及要求1、“院級(jí)核查”要求質(zhì)控員參照質(zhì)控科下發(fā)的《醫(yī)院質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)》相應(yīng)的核查組關(guān)于本科室此項(xiàng)質(zhì)控涉及的獎(jiǎng)罰狀況，寫出問題剖析、改進(jìn)措施及上個(gè)月問題追蹤。2、“質(zhì)控總結(jié)”包含院級(jí)核查與自查的總結(jié)。3、“上個(gè)月問題追蹤”為上個(gè)月自查或（及）院級(jí)核查發(fā)現(xiàn)的問題在本月的狀況。4、質(zhì)量管理為及時(shí)質(zhì)控，要求質(zhì)控員隨時(shí)發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)記錄并總結(jié)。5、請(qǐng)質(zhì)控員依據(jù)檢點(diǎn)表仔細(xì)做質(zhì)控。6、每個(gè)月質(zhì)控總結(jié)寫完后請(qǐng)質(zhì)控員及時(shí)署名?？剖也v質(zhì)控員工作職責(zé)病歷質(zhì)控員：協(xié)助組長(zhǎng)負(fù)責(zé)全科病歷質(zhì)量監(jiān)控與議論工作，依據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，每個(gè)月對(duì)住院病歷質(zhì)量實(shí)行監(jiān)控與議論，力爭(zhēng)做到非甲級(jí)病歷不出科室，并將發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量缺點(diǎn)剖析總結(jié)，負(fù)責(zé)本科室病歷書寫基本規(guī)范及病歷管理相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)，記錄在《科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本》中。今年度培訓(xùn)計(jì)劃：病歷質(zhì)控員工作檢點(diǎn)表項(xiàng)目基本要求缺點(diǎn)內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)分值正確填寫首頁各項(xiàng)不可以空首頁醫(yī)療信息未填寫。5單項(xiàng)反對(duì)項(xiàng)。首頁醫(yī)療信息填寫不全。項(xiàng)血型書寫錯(cuò)誤。5單項(xiàng)反對(duì)缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員署名。3缺主治醫(yī)師署名。2缺住院醫(yī)師署名。2病門（急）診診療或編碼欄未填寫。1案門（急）診診療填寫出缺點(diǎn)。首住院診療或編碼欄未填寫。2頁住院診療填寫出缺點(diǎn)。10出院診療或編碼欄未填寫。2分出院診療填寫出缺點(diǎn)（每項(xiàng)）。出院狀況欄未填寫或填寫缺點(diǎn)。項(xiàng)院內(nèi)傳染欄未填寫。2手術(shù)編碼欄未填寫。2手術(shù)名稱欄填寫出缺點(diǎn)。項(xiàng)有病理報(bào)告，病理診療未填寫。1病理診療填寫出缺點(diǎn)。藥物過敏欄空白或填寫錯(cuò)誤。2除單列項(xiàng)目之外的某項(xiàng)未填寫或填寫出缺點(diǎn)。項(xiàng)1.要求住院24小時(shí)內(nèi)由終末病歷缺住院記錄（實(shí)習(xí)醫(yī)師代寫視為缺入丙級(jí)住院醫(yī)師完成住院記錄。院記錄）。2.一般項(xiàng)目填寫全。未在患者住院24小時(shí)內(nèi)完成住院記錄。33.主訴表現(xiàn)癥狀+（部位）未按規(guī)定書寫再次或多次住院記錄。1+（時(shí)間）；能導(dǎo)出第一診患者一般項(xiàng)目填寫不全。項(xiàng)斷。缺主述。3現(xiàn)病史必然與主述相關(guān)、切合；能反響本次疾入病初步、演變、診療過程：院要求要點(diǎn)突出、井井有條、記看法明確、術(shù)語正確。有錄鑒別診療資料。5.既往史、個(gè)人史、月經(jīng)分生育史、家族史齊全。體格檢查項(xiàng)目全；要求全面、系統(tǒng)地進(jìn)行記錄。有?？苹蛞c(diǎn)檢查。初次病程記錄應(yīng)該在患

主訴描述出缺點(diǎn)。1缺現(xiàn)病史。5主訴與現(xiàn)病史不切合。2現(xiàn)病史發(fā)病誘因描述不清。1現(xiàn)病史主要疾病發(fā)展變化過程描述不清。2缺與本次住院相關(guān)的重要的陰性癥狀記錄。2發(fā)病后診治狀況記述欠清楚。1癥狀描述不全（如悲傷五因素）。1缺既往史。2既往史中與主要診療相關(guān)內(nèi)容有重要缺點(diǎn)。1缺個(gè)人史。2個(gè)人史中與主要診療相關(guān)內(nèi)容有重要缺點(diǎn)。1缺婚育史。1缺家族史。2家族史中與主要診療相關(guān)內(nèi)容有重要缺點(diǎn)。1缺體格檢查。5體格檢查遺漏主要陽性體征。3體格檢查缺有鑒別診療意義的陰性體征。1體格檢查序次顛倒。1體格檢查記錄出缺點(diǎn)。1表格病歷體格檢查記錄有漏項(xiàng)。項(xiàng)需寫?？茽顩r的病歷缺?？茽顩r。3?？茽顩r記錄出缺點(diǎn)。項(xiàng)協(xié)助檢查缺項(xiàng)（無標(biāo)題或內(nèi)容）。2協(xié)助檢查抄寫出缺點(diǎn)。項(xiàng)缺初步診療。3初步診療書寫出缺點(diǎn)。1缺住院醫(yī)師署名。3缺初次病程記錄或初次病程記錄中缺診療依據(jù)5單項(xiàng)反對(duì)病者住院8小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)及鑒別診療與診療計(jì)劃。程容包含病例特色、初步診缺由主治醫(yī)師及以上醫(yī)師署名確認(rèn)的診療方案5單項(xiàng)反對(duì)記斷、診療依據(jù)及鑒別診療、（或手術(shù)方案）。錄診療計(jì)劃四個(gè)部分。初次病程記錄未在患者住院8小時(shí)內(nèi)完成。3402.平常病程記錄要求：對(duì)初次病程記錄缺某一部分。2/部分分病危患者每日最少記錄1初次病程記錄某一部分書寫出缺點(diǎn)。1/部分次；對(duì)病重患者最少兩天未按規(guī)準(zhǔn)時(shí)間書寫平常病程記錄。1/次記錄一次；對(duì)病情堅(jiān)固的病程記錄中未反響特別檢查（治療）的狀況。2/次患者，最少3天記錄一次。病程記錄中未對(duì)治療中藥物、治療方式的改變3/次病程記錄內(nèi)容要及時(shí)反響進(jìn)行說明。病情變化、剖析判斷、處病情變化時(shí)無剖析、判斷、辦理的記錄。3理措施、見效觀察，要記病程記錄中未反響更正重要醫(yī)囑的原由。2/次錄更正重要醫(yī)囑的原由，對(duì)異常檢查結(jié)果無剖析、判斷、辦理的記錄。3協(xié)助檢查結(jié)果異常的措病程記錄中未反響特別檢查（治療）的狀況。2/次施。要記錄診療過程需向有急救醫(yī)囑缺急救記錄。3患者（家屬）交代的病情未在6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記急救記錄。2/次和診治狀況及他們的意急救記錄內(nèi)容出缺點(diǎn)：指病情變化、急救措施、1/部分愿。要有出院前一天病程參加急救者的姓名職稱。記錄，內(nèi)容包含患者病情對(duì)危重癥者不按規(guī)定記錄病程。2變化狀況及上司醫(yī)師能否醫(yī)師未在接班后24小時(shí)內(nèi)完成交（接）班記錄。1/次同意出院的建議。無交（接）班記錄。2/處3.上司醫(yī)師初次查房記錄交（接）班記錄出缺點(diǎn)。1/處應(yīng)該于患者住院48小時(shí)24小時(shí)內(nèi)未完成轉(zhuǎn)出（入）記錄。2/次內(nèi)完成，內(nèi)容包含增補(bǔ)的死亡病歷缺死亡前的急救記錄。5單項(xiàng)反對(duì)病史和體征、診療及依據(jù)、缺階段總結(jié)。3/次鑒別診療剖析、診療計(jì)劃階段總結(jié)出缺點(diǎn)。2等。2/次缺會(huì)診記錄單。上司醫(yī)師平常查房要求：會(huì)診記錄出缺點(diǎn)。1/次病?；颊呙咳?、病重患者3病程記錄未反響會(huì)診建議及履行狀況。1天內(nèi)、病情堅(jiān)固患者5天內(nèi)特別檢查、操作無記錄。2/次必然有上司醫(yī)師查房記錄。特別檢查、操作檢查出缺點(diǎn)。1/次對(duì)診療不清、治療見效不好治療、檢查不妥或不合理。2/次的疑難危大病人必然有科缺死亡議論記錄。3病主任或副主任醫(yī)師以上人死亡議論記錄出缺點(diǎn)。1程員的查房記錄。無上司醫(yī)師初次查房記錄。2記5.手術(shù)科室相關(guān)記錄：術(shù)初次查房記錄未在患者住院后48小時(shí)內(nèi)完成。2錄前要有手術(shù)者、麻醉師查初次查房記錄出缺點(diǎn)（每次）。140看病人的記錄；術(shù)前一天危大病例缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房5單項(xiàng)反對(duì)分病程記錄；術(shù)前總結(jié)；二記錄。級(jí)以上的手術(shù)要有術(shù)前討疑難病例缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房3論。手術(shù)記錄應(yīng)該由手術(shù)記錄。者書寫，特別狀況下由第住院1周以上缺副主任或副主任醫(yī)師以上人員5一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)查房記錄。者署名，應(yīng)于術(shù)后24小時(shí)平常查房記錄未依據(jù)規(guī)準(zhǔn)時(shí)限完成書寫。2/次內(nèi)完成。術(shù)后初次病程記缺出院前上司醫(yī)師同意出院記錄。2錄要及時(shí)完成；術(shù)后需連缺出院前一天記錄。2續(xù)記錄三天病程記錄，此手術(shù)相關(guān)記錄：擇期手術(shù)缺術(shù)前總結(jié)。3三天內(nèi)要手術(shù)者或主治醫(yī)缺術(shù)前議論（中等以上手術(shù)）。3師的查房記錄。張開的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)（手術(shù)）及大型手術(shù)無5單項(xiàng)反對(duì)科主任或受權(quán)的上司醫(yī)師署名。缺術(shù)前第一手術(shù)者查察病人的記錄。2缺術(shù)前麻醉師查察病人的記錄。2無麻醉記錄。3麻醉記錄出缺點(diǎn)。1/項(xiàng)無手術(shù)記錄。5單項(xiàng)反對(duì)手術(shù)記錄內(nèi)容有顯然缺點(diǎn)。2/處手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。3缺術(shù)后當(dāng)日病程記錄。3內(nèi)容包含：主述、住院情出況、住院診療、診療經(jīng)過、院出院狀況、出院診療、出記院醫(yī)囑。錄10分輔住院48小時(shí)以上要有血助尿常例化驗(yàn)結(jié)果。輸血前檢及有創(chuàng)檢查、治療（手術(shù)）查前要求查傳染四項(xiàng)、乙肝五項(xiàng)、肝功。分筆跡清楚、無錯(cuò)別字、自造字，不同意有任何涂改?；?.打印病歷不可以有重復(fù)本拷貝，要切合相關(guān)規(guī)定。

術(shù)后病程記錄出缺點(diǎn)。1無術(shù)后麻醉醫(yī)師查察患者記錄。1缺術(shù)后連續(xù)3天病程記錄。1（每缺一天）缺術(shù)后3天內(nèi)上司醫(yī)師查察病人的記錄。2缺出院（或死亡）記錄。5單項(xiàng)反對(duì)未在出院后24小時(shí)內(nèi)完成出院記錄書寫。3出院（死亡）記錄無主要診療過程內(nèi)容。2出院（死亡）記錄某一部分內(nèi)容不全。1/部分無治療見效及病情轉(zhuǎn)歸內(nèi)容。1無出院醫(yī)囑。2死亡記錄中死亡時(shí)間不詳盡或醫(yī)囑體溫單不2符。死亡記錄中死亡原由不明確。2出院記錄缺醫(yī)師署名。2缺住院時(shí)期對(duì)診療、治療有決定作用的協(xié)助檢5單項(xiàng)反對(duì)查報(bào)告。住院超出48小時(shí)缺血尿常例化驗(yàn)結(jié)果。1有醫(yī)囑但缺協(xié)助報(bào)告單。1/項(xiàng)病程中已記錄某項(xiàng)協(xié)助檢查結(jié)果、缺相應(yīng)檢查1報(bào)告單。有創(chuàng)檢查、治療（手術(shù)）、輸血前缺相關(guān)傳患病2/項(xiàng)檢查結(jié)果（乙肝五項(xiàng)、傳染四項(xiàng)、肝功）。報(bào)告單、檢驗(yàn)單粘貼不規(guī)范、不整齊或缺標(biāo)志。1/處傳患病漏報(bào)。5單項(xiàng)反對(duì)有憑據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為以致的原則性5單項(xiàng)反對(duì)錯(cuò)誤。缺整頁病歷記錄造成病歷不圓滿。5單項(xiàng)反對(duì)有顯然涂改。5單項(xiàng)反對(duì)要3.署名要能鑒別。求4.醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)該正確、清及楚、每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)該只包含醫(yī)一個(gè)內(nèi)容并注明下達(dá)時(shí)囑間，應(yīng)該詳盡到分鐘。單5.傳患病及時(shí)上報(bào)及登記。分知手術(shù)同意書內(nèi)容包含術(shù)前情診療、手術(shù)名稱、術(shù)中或同術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、意手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者署名、醫(yī)書師署名等。特別檢查、特及殊治療同意書內(nèi)容包含特病殊檢查、特別治療項(xiàng)目名情稱、目的、可能出現(xiàn)的并評(píng)發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者署名、估醫(yī)師署名等。病情評(píng)估的時(shí)限、內(nèi)容、評(píng)估人及家分屬署名等。

在病歷中模擬別人或取代別人署名。5單項(xiàng)反對(duì)僅有書寫著印刷體姓名而無署名者。2/處排版格式、字體字號(hào)字型顯然紛雜無規(guī)律。3筆跡潦草難認(rèn)或有三處以上錯(cuò)別字。2更正處缺修改日期或更正人署名。1/處正常更正顯然影響病歷整齊。1重復(fù)拷貝、同音錯(cuò)字多或漏標(biāo)點(diǎn)、不切合中文1/處書寫習(xí)慣的排版。署名潦草不可以鑒別。1/處病歷眉欄填寫不圓滿（姓名、頁、住院號(hào)等）。項(xiàng)用非藍(lán)黑墨水或碳素筆書寫。1缺醫(yī)囑時(shí)間。處醫(yī)囑單缺醫(yī)師署名。1/處醫(yī)囑中有非醫(yī)囑內(nèi)容。1/處缺特別檢查、治療（含自費(fèi)藥品、醫(yī)用資料、3/處設(shè)備、假體等）同意書或無醫(yī)師、患者（拜托人）署名。缺手術(shù)、麻醉同意書或缺患者/家屬、醫(yī)師署名。5單項(xiàng)反對(duì)有創(chuàng)檢查（治療）同意書中無患者/家屬、醫(yī)師5單項(xiàng)反對(duì)署名。使用自費(fèi)項(xiàng)目（包含自費(fèi)藥品、資料、檢查、2/項(xiàng)治療等）缺患者署名的同意書。輸血治療、缺患者（拜托人）署名的同意書。2自動(dòng)出院，缺患者（拜托人）建議及署名。3放棄急救，缺患者（拜托人）建議及署名。3知情同意書，書寫內(nèi)容缺點(diǎn)。1/處病情評(píng)估要點(diǎn)范圍突出、評(píng)估人擁有資質(zhì)（主項(xiàng)管醫(yī)師及上司醫(yī)師署名）、評(píng)估時(shí)限要求（普通住院患者病情綜合評(píng)估住院48小時(shí)內(nèi)完成；急危重癥患者12小時(shí)內(nèi)完成評(píng)估；特別狀況除外）、患者或家屬署名等。月份病歷質(zhì)量院級(jí)核查總結(jié)剖析院級(jí)核查發(fā)現(xiàn)問題及獎(jiǎng)罰狀況問題責(zé)任人問題剖析主要改進(jìn)措施上月問題追蹤（院級(jí)核查）月份病歷質(zhì)控工作記錄（自查）工作量

本月自查共（

）份病歷，此中運(yùn)轉(zhuǎn)病歷（

）份，歸檔病歷（

）份時(shí)間

自查病歷號(hào)

存在問題

問題責(zé)任人第1、2周第3、4周1月份病歷質(zhì)控總結(jié)主要問題改進(jìn)措施上個(gè)月問題追蹤下個(gè)月質(zhì)控要點(diǎn)月份病歷質(zhì)量院級(jí)核查總結(jié)剖析院級(jí)核查發(fā)現(xiàn)問題及獎(jiǎng)罰狀況問題責(zé)任人問題剖析主要改進(jìn)措施上月問題追蹤（院級(jí)核查）月份病歷質(zhì)控工作記錄（自查）工作量

本月自查共（

）份病歷，此中運(yùn)轉(zhuǎn)病歷（

）份，歸檔病歷（

）份時(shí)間

自查病歷號(hào)

存在問題

問題責(zé)任人第1、2周第3、4周2月份病歷質(zhì)控總結(jié)主要問題改進(jìn)措施上個(gè)月問題追蹤下個(gè)月質(zhì)控要點(diǎn)月份病歷質(zhì)量院級(jí)核查總結(jié)剖析院級(jí)核查發(fā)現(xiàn)問題及獎(jiǎng)罰狀況問題責(zé)任人問題剖析主要改進(jìn)措施上月問題追蹤（院級(jí)核查）月份病歷質(zhì)控工作記錄（自查）工作量

本月自查共（

）份病歷，此中運(yùn)轉(zhuǎn)病歷（

）份，歸檔病歷（

）份時(shí)間

自查病歷號(hào)

存在問題

問題責(zé)任人第1、2周第3、4周3月份病歷質(zhì)控總結(jié)主要問題改進(jìn)措施上個(gè)月問題追蹤下個(gè)月質(zhì)控要點(diǎn)月份病歷質(zhì)量院級(jí)核查總結(jié)剖析院級(jí)核查發(fā)現(xiàn)問題及獎(jiǎng)罰狀況問題責(zé)任人問題剖析主要改進(jìn)措施上月問題追蹤（院級(jí)核查）月份病歷質(zhì)控工作記錄（自查）工作量

本月自查共（

）份病歷，此中運(yùn)轉(zhuǎn)病歷（

）份，歸檔病歷（

）份時(shí)間

自查病歷號(hào)

存在問題

問題責(zé)任人第1、2周第3、4周4月份病歷質(zhì)控總結(jié)主要問題改進(jìn)措施上個(gè)月問題追蹤下個(gè)月質(zhì)控要點(diǎn)月份病歷質(zhì)量院級(jí)核查總結(jié)剖析院級(jí)核查發(fā)現(xiàn)問題及獎(jiǎng)罰狀況問題責(zé)任人問題剖析主要改進(jìn)措施上月問題追蹤（院級(jí)核查）月份病歷質(zhì)控工作記錄（自查）工作量

本月自查共（

）份病歷，此中運(yùn)轉(zhuǎn)病歷（

）份，歸檔病歷（

）份時(shí)間

自查病歷號(hào)

存在問題

問題責(zé)任人第1、2周第3、4周5月份病歷質(zhì)控總結(jié)主要問題改進(jìn)措施上個(gè)月問題追蹤下個(gè)月質(zhì)控要點(diǎn)月份病歷質(zhì)量院級(jí)核查總結(jié)剖析院級(jí)核查發(fā)現(xiàn)問題及獎(jiǎng)罰狀況問題責(zé)任人問題剖析主要改進(jìn)措施上月問題追蹤（院級(jí)核查）月份病歷質(zhì)控工作記錄（自查）工作量

本月自查共（

）份病歷，此中運(yùn)轉(zhuǎn)病歷（

）份，歸檔病歷（

）份時(shí)間

自查病歷號(hào)

存在問題

問題責(zé)任人第1、2周第3、4周6月份病歷質(zhì)控總結(jié)主要問題改進(jìn)措施上個(gè)月問題追蹤下個(gè)月質(zhì)控要點(diǎn)上半年工作總結(jié)：月份病歷質(zhì)量院級(jí)核查總結(jié)剖析院級(jí)核查發(fā)現(xiàn)問題及獎(jiǎng)罰狀況問題責(zé)任人問題剖析主要改進(jìn)措施上月問題追蹤（院級(jí)核查）月份病歷質(zhì)控工作記錄（自查）工作量

本月自查共（

）份病歷，此中運(yùn)轉(zhuǎn)病歷（

）份，歸檔病歷（

）份時(shí)間

自查病歷號(hào)

存在問題

問題責(zé)任人第1、2周第3、4周7月份病歷質(zhì)控總結(jié)主要問題改進(jìn)措施上個(gè)月問題追蹤下個(gè)月質(zhì)控要點(diǎn)月份病歷質(zhì)量院級(jí)核查總結(jié)剖析院級(jí)核查發(fā)現(xiàn)問題及獎(jiǎng)罰狀況問題責(zé)任人問題剖析主要改進(jìn)措施上月問題追蹤（院級(jí)核查）月份病歷質(zhì)控工作記錄（自查）工作量

本月自查共（

）份病歷，此中運(yùn)轉(zhuǎn)病歷（

）份，歸檔病歷（

）份時(shí)間

自查病歷號(hào)

存在問題

問題責(zé)任人第1、2周第3、4周8月份病歷質(zhì)控總結(jié)主要問題改進(jìn)措施上個(gè)月問題追蹤下個(gè)月質(zhì)控要點(diǎn)月份病歷質(zhì)量院級(jí)核查總結(jié)剖析院級(jí)核查發(fā)現(xiàn)問題及獎(jiǎng)罰狀況問題責(zé)任人問題剖析主要改進(jìn)措施上月問題追蹤（院級(jí)核查）月