腎功能估算公式及慢性腎損藥物劑量調(diào)整策略

腎功能估算公式及慢性腎損藥物劑量調(diào)整策略1提綱判斷腎功能損害程度的指標(biāo)評價腎功不全患者的藥物代謝動力學(xué)特點(diǎn)腎功能估算公式腎功不全時藥物劑量的調(diào)整方法案例2腎臟功能包括腎小球功能、腎小管功能、腎臟內(nèi)分泌功能在臨床上主要檢測的是腎小球功能,腎小球濾過率（GFR）是評價腎小球功能最準(zhǔn)確、最重要的參數(shù)。3菊粉清除率是公認(rèn)的測定GFR的金標(biāo)準(zhǔn)，，但由于需要持續(xù)滴注菊粉和多次抽血，又需要導(dǎo)尿管，方法繁瑣，臨床工作中難以作為常規(guī)檢測法，只用于科研。臨床上通常根據(jù)血肌酐（SCr）以及計算的內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）來粗略地反映GFR的變化。4判斷腎功能損害程度的指標(biāo)評價肌酐:只從腎小球濾過，當(dāng)腎小球GFR下降時，

SCr上升。

缺點(diǎn)：GFR下降到正常的1/3時，SCr才開始上升尿素氮：全部從腎小球濾過，30-40%被腎小管重吸收缺點(diǎn)：1.GFR下降到正常的1/2以下時，BUN才開始上升,不作為早期指標(biāo)

2.受其他因素影響較多：飲食蛋白質(zhì)量、消化道出血、高分解代謝如發(fā)熱等內(nèi)生肌酐清除率CCr：較早地反映腎小球功能受損(GFR低于50%，SCr、BUN正常，CCr<50ml/min)胱抑素C(CysC):GFR下降至88ml/min時即明顯升高，而SCr在GFR下降至75ml/min時才開始升高。5CysC與SCr比較DtschArzteblInt2009;106(51–52):849–54早期損傷CysC更敏感6腎功能不全分期分期CCr（ml/min)BUN(mmol/L)SCr(umol/L)正常值

80-1203.2-7.188.4-176.8腎功能不全代償期80-51正常<177腎功能不全失代償期

50-20>9178-445腎衰竭期

19-1020-28.6445-707尿毒癥期<10>28.6>7077腎功能損傷的分級成人正常值80～120ml／min⑴肌酐清除率低于參考值的80％以下者，則表示腎小球濾過功能減退。⑵肌酐清除率50～90ml/min，為腎功能輕微損害。⑶肌酐清除率10～50ml/min,為中度損害。⑷肌酐清除率低于10ml/min以下，為重度損害。8A.影響藥物吸收：體液中尿素氮增加、胃PH升高惡心、嘔吐、腹瀉影響口服藥物吸收

肌肉、組織水腫肌注藥物吸收延遲。

腎功不全患者的

藥物代謝動力學(xué)特點(diǎn)9腎功不全患者的

藥物代謝動力學(xué)特點(diǎn)B.影響藥物分布：腎衰白蛋白丟失、攝入減少血漿白蛋白下降活性的游離藥物濃度增高10腎功不全患者的

藥物代謝動力學(xué)特點(diǎn)C.影響藥物代謝：腎衰代謝產(chǎn)物排泄受阻毒素潴留生物酶活性受影響（特別是肝微粒體酶系）影響藥物代謝腎衰腎性貧血組織供氧減少影響藥物氧化反應(yīng)、代謝

11腎功不全患者的

藥物代謝動力學(xué)特點(diǎn)D.影響藥物排泄：

a主要以原型排泄的藥物減量或延長給藥間隔

b活性或毒性代謝產(chǎn)物主要經(jīng)排泄的藥物減量給藥

c主要通過肝臟代謝從體內(nèi)清除、僅15％以下以原型由腎排泄的藥物常用劑量12腎功不全患者的藥物代謝動力學(xué)特點(diǎn)小結(jié)口服、肌注藥物可能吸收下降更改給藥方式

游離藥物可能增加靜脈藥物代謝可能減慢減量或延長間隔排泄可能減慢

具體方式可以通過公式計算Ccr或GFR再進(jìn)行調(diào)整！

13常用GFR估算公式-CrCurrentOpinioninNephrologyandHypertension2011,20:482–491JAmSocNephrol,2006,17:2937-2944中國修正的MDRD公式14肌酐清除率估算公式：⑴Cockcroft公式（體重公式）：非肥胖患者：Ccr=(140-年齡)×體重(kg)/72×Scr(mg/dl)或Ccr=(140-年齡)×體重(kg)/0.818×Scr(umol/L)

女性×0.85

此處體重為實際體重肌酐的生成量與體重或體表面積成正比,隨著年齡的增加而降低。女性肌肉組織較男性少,其肌酐生成量比男性低因此考慮了年齡、體重或體表面積及性別因素的公式應(yīng)較準(zhǔn)確。15肥胖雀患者當(dāng)患會者的盾體重繁超過壘理想社體重廁的20階%或BM桐I＞30，使弄用下賴面公督式（瘦體驗重公對式）：Cc它r（男慌）=［（13坊7-年齡巨）×（0.撓28悼5×體重琴（kg）+1裕2.砍1×身高2（m））松］/5廢1×府Sc沙r（mg鍬/d物l）Cc虜r（女批）=［（14譯6-年齡顛）×（0.避28那7×體重貫（kg）+9膜.7稀4×身高2（m））益］/6輕0×到Sc管r（mg齡/d折l）注：洽血肌嚇酐：1u蜜mo案l/或L=溉88矮.4要mg惜/d殘l16（2）Du鄉(xiāng)豐ra鞭te公式化：不需企要體魚重，稍更適筒合于駁危重莫病人Cc腹r(男)=教10脾9.犯8/血肌咬酐－1.蘋8Cc備r(女)=名77晉.6窩5/血肌慰酐＋2.宇2注：禿血肌撇酐單蹲位：mg衡/d鴉l17腎小昆球濾辮過率嫂估算壇公式哈：（1）Co律ck鴉cr凝of血t-Ga當(dāng)ul釋t公式購（CG）：GF及R(殘ml/m令in困)=絹(畢14火0-年齡)×理想煌體重(k脆g)選/婆72我×S能cr映(m墾g/仍dl示)女性×0鞭.被85理想垮體重噸：男性洞：50摟kg枯+2覺.3書kg先/英寸輩（身膜高超供過5英尺節(jié)）女性丟：45笑.5噸kg追+2碎.3限kg灘/英寸彎（身劣高超魄過5英尺堆）5英尺=1板52虜.4奧cm，1英寸=2參.5搜4c應(yīng)m此公妄式為現(xiàn)評估案糖尿統(tǒng)病患坦者腎刊功能屑的最棉好工蟻具。18(2毒)M賣DR蔑D方程GF立R（ml防/m漠in肯/1蠅.7舍3m2）=1軍86廟×S揭cr（mg哭/d仇l）－1.鞏15寫4×年齡－0.揉20芳3女性×0忌.7溉42經(jīng)過喘簡化細(xì)，下盈面公扛式適蒼用于披中國子人：GF般R（ml術(shù)/m雙in芝/1京.7弱3m2）=1榴75紛×S易cr（mg恒/d意l）－1.壘15途4×年齡－0.每20性3女性×0懸.7疾919(3儀)伴CK夏D-厚EP積I公式GF委R（ml互/m角in阿/1虹.7侄3m2）=1善41國×m晃in（SC洞r/段k,遞1）a×ma銷x（SC元r/叫k,它1）－1.狐20戒9×0胃.9湊93ag英e×(1淹.0梯18綱i勁f懲fe箱ma虧le熄)條×(糞1.絨15粱9止if笑b概la凡ck鄉(xiāng)豐)k=畜0.效7幣if婆f會em敢al胖e;囑0.你9塊if蜻m罪al限ea=糖-0佳.3近29惰i雷f嫌fe眾ma腎le蛋;-涂0.旺41勒1托if杏m兄al欲e20Am董J秋K罵id賀ne茂y艷Di年s.醬2舊01漸0;蔑55俗(4靠):閑62印2-捎62沉7該用營哪個發(fā)公式按調(diào)整畫藥物泥劑量攏？1998年FDA規(guī)定新藥試驗用CG公式調(diào)整藥物劑量2010年FDA規(guī)定用CG和MDRD公式調(diào)整藥物劑量CurrentOpinioninNephrologyandHypertension2011,20:482–4912122EP樹I與MD銹RD精確度比較Am壩eJ禾Ki還dDi育s,舒56討,20肢10勉:青48珍6-4藥95測量-估算GF噴R值MD肆RD對于<6漠5歲腎雕功估浪算較EP鋼I低估MD麥RD對于醬女性60既-9本0時腎舌功估霞算較EP冊I低估EP怨I對于巡壽移植斑腎功暈估算產(chǎn)都高宮估低體園重都咱高估肥胖負(fù)都低聞估對于夏糖尿帥病腎殿功估由算都問低估MD錢RD對于箭白人劇腎功揪估算離較EP爬I低估黑人樣正常擺腎功儲時都惜高估22In叉te車rn堆a(bǔ)t橡io急na叫l(wèi)該Jo愿ur廢na面l前of家G炭en巾er勾al蔑M疼ed厚ic留in撲e撕20乞14確:7各估蘇算公略式的效用途23藥萬物瓦的惠調(diào)臟整藥物察分為仿：腎功葵能損腐害時花仍能漿正常嘆給藥腎功襲能損鬼害后突應(yīng)禁擋用的住藥物腎功桃能損般害后悟應(yīng)調(diào)蜜整用疊藥方衡法或摔劑量藥物賓種類必選擇藥物屠劑量逐調(diào)整藥物碎的調(diào)蜓整：24檢查繡正在稅使用震的藥錄物，急停掉狐不再遲需要棉的藥貸物準(zhǔn)備遭使用修的藥裕物確佩實是劑必要典的盡量遺選擇廁非腎伴臟排部泄或幅雙通擱道途渣徑排飛泄的術(shù)藥物分析殺藥物膀的相僵互作沒用：留所選喬藥物拾與正挽在使束用的她藥物不庸產(chǎn)生原不良駛相互陜作用賄，不濱使毒斗性增棋加。藥物拼種類魔選擇25※應(yīng)盡袋量選魔擇腎晌毒性伸小或新無腎柄毒性磨的藥鉆物，嘴藥物揭及其特代謝側(cè)產(chǎn)物刑對腎察臟及憶其他鍛系統(tǒng)融毒性淺小?！绻共荒馨П苊赓I，應(yīng)務(wù)監(jiān)測飛藥物喚濃度器，監(jiān)聚測腎棒功能黑變化擁。藥物比種類礦選擇26減少伙給藥欲劑量延長斗給藥菌間期減量+延長婆間期透析姻后補(bǔ)盲充藥物膨調(diào)整賊方法方掉法：27藥物令劑量露調(diào)整藥物桂及其突代謝設(shè)產(chǎn)物貢非經(jīng)箭腎臟雙途徑估排泄習(xí)，無跌需調(diào)聲整劑勾量藥物蔥及其允代謝容產(chǎn)物尸主要鄭經(jīng)腎永臟途跨徑排燈泄，解則需茂要調(diào)抹整劑霧量282920雙23戶/5謀/1零8確定朗負(fù)荷票劑量一般亡來說帶，腎足功能側(cè)不全煤病人秋的藥哀物負(fù)撥荷劑考量和域正常棄人相家同。由于筐腎功晉能不損全病依人細(xì)化胞外速液增學(xué)多，饑常用滑理想懶體重衫估計疊其負(fù)臺荷劑活量負(fù)荷緊劑量=vd(L寇/K斃g)跑×理想碗體重(Kg耽)×逃CssVd-藥物多分布伴容積凱可從啞參考脫書查勿得Css-有效藝穩(wěn)態(tài)須血藥賽濃度鼓可從熔參考魂書查團(tuán)得理想歲體重=身高-1劈燕0029確定青維持蝦劑量維持丑劑量氣指維暮持穩(wěn)亭定有沙效血破藥濃勒度的咐藥物汪劑量筑。維持革劑量以調(diào)整肅：根據(jù)Cc耕r粗略賠估計根據(jù)微血清藍(lán)肌酐根據(jù)拿腎小番球濾搞過率根據(jù)惡半衰享期根據(jù)擋參考內(nèi)書、躁文獻(xiàn)灰推薦30根據(jù)Cc棉r(nóng)調(diào)整程用藥棗劑量改變涉給藥沫間隔葬時間:改變單給藥拋劑量:τ—正常吊人給鄉(xiāng)豐藥間賓隔τr—腎功扯能減鍋退病遇人給世藥間腦隔Xo—正常困人用代藥劑暴量Xr—腎功嗽能減笛退病乖人用返藥劑冠量K—正常插人消樹除速米率常還數(shù)（舊可由切文獻(xiàn)相查到乏）Kr—腎功岸能減牧退病蝴人消俗除速赤率常林?jǐn)?shù)3131Kr值可葉通過擴(kuò)測定原病人寸的肌日酐清飼除率CC確r，按下象式間吊接推端算出言：CC該r—肌酐塊清除鑰率α—比例查常數(shù)(查表傻獲得)K’—腎外基途徑刮清除執(zhí)速率凳常數(shù)(查表她獲得)20岸23蔽/5脈/1框83232藥物洲以原扇型為拳主由劍腎排紗泄者可用統(tǒng)簡化陪公式DR物EM算式病人紡給藥節(jié)間隔杜時間掙（小塘?xí)r）=常規(guī)灑間隔揮時間×（正椒常Cc宜r/病人Cc露r）病人爛用藥偏劑量=常規(guī)顆劑量×（病咱人Cc精r/正常Cc膏r）3320觀23路/5層/1趣833藥物購不以雁原型治為主械經(jīng)腎油排泄部分森己在配體內(nèi)侮降解匹者,則按斤下列首公式吳計算給藥間隔時間=常規(guī)間隔×1F(Kf-1)+1Kf=腎功不全患者Ccr正常腎功者Ccr病人用藥劑量=常規(guī)劑量×F(Kf-1)+11F為正木常排廉泄百增分率比(鑼可在辦有關(guān)營藥物扁文獻(xiàn)笑中查恢詢)兇。如般F無桌法查繞詢則秩可根府據(jù)正涂常的揉藥物趣半衰蛛期和廉腎功血能終功末期街的藥貸物半梅衰期項求算際：F=1-忌T1/朽2正常/T1/闖2終末割期3434根據(jù)廢血肌丑酐調(diào)掠整藥膚物劑國量延長塑給藥娃間期病人滲用藥門間期=正常唉人用職藥間傷期×病人Sc樓r(撥mg/d機(jī)l)減少狠每次買劑量病人步所需扭劑量=正常構(gòu)人劑匪量／羊病人Sc墊r(免mg/d身l)35根據(jù)鹽腎小撲球濾那過率調(diào)整漸藥物核劑量假設(shè)卻前提藥物本經(jīng)腎胸臟排到泄的展百分田數(shù)（fe）不變;公式嫌中fe可從立藥理佩學(xué)書要籍中到獲得夠；藥物恩的代脂謝產(chǎn)悔物沒照有活修性也匯沒有脊毒性弱；腎臟絕病對養(yǎng)藥物以代謝逃沒有速影響防；藥物亂的總匹體清券除率頑和GF醒R成正傾比。首先幅計算泉藥物絮調(diào)整洗因子QQ=1-[fe×(1-）]正常GFR病人GFR36每次野劑量落不變緩，延費(fèi)長用漿藥間零隔用藥象間隔=正常凳間隔÷Q用藥各間隔御不變勒，減購少每蒙次劑聞量每次貼劑量=正?？貏┝棵琎同時欲改變度用藥樣間隔品和用仆藥劑皆量每次計劑量=(正常稿劑量黨Q選定董間隔)/正常鼻間隔根據(jù)謊腎小塘球濾那過率啊調(diào)整尖藥物是劑量37根據(jù)湯半衰帶期調(diào)捷整藥師物劑厘量假設(shè)歉前提藥物壁代謝真產(chǎn)物雅無活濃性、探無毒爽、非秘腎排廁泄延長胳給藥鬧間隔疼，每約次劑拴量不給變給藥咐間隔=正常銅間隔(T出1/趨2腎衰/慎T1裹/2正常)減少隔每次鼠劑量蹲，給壩藥間梯隔不棒變每次吹劑量=正常準(zhǔn)劑量(T出1/題2正常/駝T1堵/2腎衰)同時魔改變自每次立劑量攜和給倚藥間折隔每次雕劑量=正常洗劑量蚊(T楚1/絲式2正常/菜T1全/2腎衰)帶(選定洗間隔/正常靜間隔)38參考確書、姻文獻(xiàn)考推薦可參團(tuán)考的治書目文獻(xiàn)月、臨鵲床實飄踐指耀南參考資料：1.說明書2.熱病3.中國醫(yī)師藥師臨床用藥指南4.馬丁代爾藥物大典5.英國國家處方集6.腎衰處方手冊7.美國臨床事實型數(shù)據(jù)庫8.腎衰藥物手冊39機(jī)體隱對藥圣物的田敏感調(diào)性千服差萬畫別，腫影響同藥物赴的代去謝的練因素箭很多覽。上述撕公式質(zhì)的使尖用受借嚴(yán)格勉條件扇限制壁，不卡能盲循目照頭搬套澡用臨床奮病人胡復(fù)雜榆多樣爺，必中須個裕體化蹈考慮要考宗慮藥犧物-藥物倆相互漠作用要考饑慮藥麗物-食物六相互請作用注勤意40案例匹分析案例時一：XX憑X，女哀，78歲，冶髂骨省骨折智，帕僻金森究。肥幼胖，俘高齡漫，有軟低蛋架白血踐癥病煩史，話靜脈洲使用累地西蠢泮10忠mg后出勉現(xiàn)昏昌迷。地西央泮高胞蛋白付結(jié)合浙力、徹脂溶掙性41案例賓二：男，