腸系膜靜脈血栓形成

腸系膜靜脈血栓形成Mesentericvenousthrombosis(MVT)篤學(xué)精業(yè)修德厚生腸系膜上、下靜脈平行于相應(yīng)的動(dòng)脈，同脾靜脈一起匯合成門靜脈，收集來自腹腔內(nèi)胃腸道（直腸下端除外）、脾、胰腺及膽道系統(tǒng)的靜脈血。腸系膜靜脈有大量的側(cè)支循環(huán)，主要是和體靜脈循環(huán)的吻合。腸系膜靜脈血栓形成(MesentericVenousThrombosisMVT)最早的報(bào)道見于十六世紀(jì)后半葉，作為一個(gè)單獨(dú)的疾病直到1935年才得到闡述。由于其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，往往容易延誤診斷及治療，因而死亡率較高。為改善治療效果，需要臨床醫(yī)師對(duì)此病有足夠的認(rèn)識(shí)和警惕。流行病學(xué)占全部腸系膜血管缺血性疾患的5%～15%通常累及腸系膜上靜脈好發(fā)年齡30-60歲一般男性略多于女性病因?qū)W

根據(jù)其誘因的有無分為兩類，即繼發(fā)性MVT和原發(fā)性MVT。

繼發(fā)性MVT常繼發(fā)于以下疾?。?1)肝硬化并發(fā)門靜脈高壓癥：由于門靜脈高壓導(dǎo)致腸系膜靜脈血流緩慢，故有時(shí)易發(fā)生血栓形成。(2)腹腔臟器的感染：如急性闌尾炎、急性胰腺炎、小腸炎癥性病變、臟器穿孔、腹部手術(shù)后敗血癥、腹腔膿腫或盆腔膿腫等。這些炎癥性病變可直接影響腸系膜靜脈血流或者系細(xì)菌毒素及其釋放的凝血因子的作用而引起MVT。(3)腸系膜靜脈血流變化或血管損傷：包括腹部手術(shù)、腹部外傷和放射性損傷。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)脾切除術(shù)后、門腔靜脈分流術(shù)后均可誘發(fā)MVT。已證實(shí)部分病人脾切除術(shù)后有血小板增多現(xiàn)象從而增加了血液的凝固性因素，血液的黏稠度也增加。(4)腹部閉合性損傷偶可損傷腸系膜靜脈而發(fā)生MVT。(5)血液高凝狀態(tài)：有認(rèn)為腹部惡性腫瘤如少數(shù)胰腺癌、結(jié)腸癌患者可伴有血液高凝狀態(tài)，而易發(fā)生MVT。此外，長(zhǎng)期服用避孕藥也可引起MVT，其原因也與血流變化有關(guān)。(6)其他少見的原因：包括充血性心力衰竭、真性紅細(xì)胞增多癥、心肌梗死和糖尿病等。病因?qū)W病因?qū)W原發(fā)性MVT

既往對(duì)無上述繼發(fā)性因素的MVT患者稱為原發(fā)性或特發(fā)性腸系膜血栓形成。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，約近半數(shù)的原發(fā)性或特發(fā)性MVT患者有周圍靜脈發(fā)生血栓性靜脈炎的既往史或有血栓栓塞家族史，故認(rèn)為MVT可能是血栓性靜脈炎的一個(gè)特殊類型。病理生理繼發(fā)于肝硬化、腫瘤或手術(shù)創(chuàng)傷的腸系膜上靜脈血栓,常先在梗阻部位形成血栓,然后向外周蔓延;而由高凝狀態(tài)導(dǎo)致的血栓形成,則由小分支向主干蔓延。當(dāng)側(cè)枝循環(huán)不能充分建立，腸管的靜脈回流受阻時(shí),腸管將會(huì)充血、水腫、青紫。腸壁由于出血而增厚,最終累及鄰近腸系膜。早期動(dòng)脈血管收縮明顯，但仍可觸及動(dòng)脈搏動(dòng)。后期發(fā)生透壁梗死時(shí),很難區(qū)分是動(dòng)脈還是靜脈阻塞所致。大量液體丟失在腸壁和腸腔,導(dǎo)致低血容量和血液濃縮。臨床表現(xiàn)由于MVT的病變范圍及血栓形成的快慢不一，故MVT的臨床表現(xiàn)的輕重因人而異。因此，MVT患者的臨床表現(xiàn)常缺乏特征性。癥狀與體征嚴(yán)重不符！臨床表現(xiàn)1.腹痛

多數(shù)病例先有腹部不適的前驅(qū)癥狀，繼而發(fā)生腹痛，并逐漸加劇，多為陣發(fā)性絞痛，僅少數(shù)病例以劇烈腹痛起病。腹痛的范圍因病變輕重而異。輕者表現(xiàn)為局限性疼痛，重者可為全腹性疼痛。多數(shù)患者在入院前已有較長(zhǎng)時(shí)間的腹痛史，少者數(shù)天，多者數(shù)周。少數(shù)腹痛劇烈的患者，其腹部體征與腹痛程度常不相稱。臨床表現(xiàn)

2.惡心與嘔吐約半數(shù)的MVT患者可發(fā)生惡心與嘔吐。

3.腹瀉或血便少數(shù)患者可發(fā)生腹瀉或伴有稀薄血便。

4.發(fā)熱少數(shù)患者可有發(fā)熱，但一般不超過38℃。如有高熱多提示并發(fā)感染。臨床表現(xiàn)

5.體征腹部可有壓痛、反跳痛，但程度均較輕且肌緊張不明顯。少數(shù)患者觸診時(shí)，可觸及擴(kuò)張?jiān)龃值哪c襻。腸鳴音早期正常，后期常減弱或消失。腹腔穿刺抽出淡紅色血性液體時(shí)，對(duì)本病的診斷有一定的幫助。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查大多數(shù)可呈現(xiàn)與體征不相符的血白細(xì)胞異常升高，大多高達(dá)20×109/L以上并有血濃縮的現(xiàn)象。大便潛血可陽(yáng)性。血漿D一二聚體含量可能是腸系膜缺血的早期診斷指標(biāo)。研究發(fā)現(xiàn)，腸系膜缺血時(shí)間愈長(zhǎng)，血漿D一二聚體含量愈高。實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查腹部立位平片檢查可有小腸脹氣、腸壁增厚及腸腔內(nèi)積液、不全梗阻征，對(duì)此病診斷有一定意義。影纖像軍學(xué)汪檢墓查腹部CT：主艷要檢婆查手掉段，有報(bào)不道其采對(duì)MV蜘T診斷最的正薯確性僻在90麻%以上尖。在AM射VT診斷捷上甚矩至可云以達(dá)渴到10勤0%。能從妙以下籍幾個(gè)末方面春支持料本病呆的診框斷：影違像脅學(xué)句檢上查(1跨)血栓傷形成扛后常新引起良腸系因膜上稼靜脈賊管徑羅增寬萄，血雁栓形娛成區(qū)或域前涼后管溉徑不緒成比已例。(2例)腸血蓬管內(nèi)你的血香栓平臭掃時(shí)黨呈較隙高密輕度影挖，在領(lǐng)增強(qiáng)霜后密悅度低惠于周呀圍靜藏脈的圾密度符。(3件)腸系浮膜因平水腫薯而明由顯增提厚、發(fā)密度冶增高回。(4摘)腸壁鐮水腫夕增厚刷。B超因其滅簡(jiǎn)單企、經(jīng)名濟(jì)得紡到臨暮床醫(yī)暴師的廁青睞艇。可棚見腸需系膜魄靜脈籌內(nèi)血石栓，隆腸壁偽增厚晨等表端現(xiàn)，越但因并腸氣祥影響韻對(duì)靜抹脈的疑觀察競(jìng)，依評(píng)賴醫(yī)暑師的氣經(jīng)驗(yàn)箭。影宏像潤(rùn)學(xué)甩檢港查選擇祥性腸鎮(zhèn)系膜笛血管薯造影會(huì)顯奴示位摔于大靈的靜宿脈內(nèi)承的血穴栓,或腸云系膜全靜脈播顯影扣延遲撈。其剖他征惑象有:腸系材膜靜餐脈充遇盈缺侍損、遭動(dòng)脈稻痙攣蓮以及卡動(dòng)脈豆弓顯付影時(shí)婆間延肯長(zhǎng)等皺。其博他診斷捆性腹跳穿：可伯抽出社血性旗液體翁。曾有腐報(bào)道誤使用腹腔篇鏡進(jìn)旱行探河查。但日也有么人認(rèn)臨為腹鄭腔鏡亮檢查念中的磚氣腹仔操作廢可能鋼增加掠腹腔去內(nèi)壓,減少咳腸系殘膜血吊流量,應(yīng)避蠶免使挑用。一是要甲具備氧對(duì)MV默T疾病湊的認(rèn)汪識(shí)，撲凡腹被痛且塘伴有摸誘發(fā)弟因素忌如脾演切除宇病史含、旱肝硬衰化或頑有血仇栓疾疏病病度史者蔥，應(yīng)清考慮天到MV臨T可能夸；二是準(zhǔn)凈確判起定有漲無腸吧壞死鞠，把幫握手刪術(shù)時(shí)移機(jī)，拴防止?jié)摯竺嫒欠e腸勸壞死逮及短孔腸綜涌合征讓。診炎斷治訪療腸系拘膜靜瀉脈血背栓的次治療棚包括抗凝拜治療和抗凝枝復(fù)合廳手術(shù)寨治療兩種。急性拿或亞隱急性膀腸系夜膜缺霧血的跟病人崗一經(jīng)灶診斷釘即應(yīng)浮馬上俊開始榴給予唉肝素膀治療西。腸系更膜靜穿脈血揪栓形蹄成的蟻病人治不是糠都需填要手緣瑞術(shù)探術(shù)查。傷有明錦確腹拔膜炎妻體征哨的病元人須輝緊急劣手術(shù)載?？雇崮未鸠熃Y(jié)合博病史油及其跨他表菌現(xiàn)提臘示為收本病束后，扮早期站應(yīng)用使抗凝彎藥物書及解國(guó)除血州管痙撐攣藥膠，可怒采用周肝素西抗凝淺，尿香激酶哈溶栓鏈，右運(yùn)旋糖逼酐及脹中藥拉活血喪化淤鉤治療才。肝素宿抗凝樣一般5～7天，則尿激葬酶7～10天，面在停框用肝妻素前2天給臺(tái)予華饑法林霧，停常用肝紹素后錘華法貪林改瓜為維蟲持量?jī)?，抗鄭凝治傾療至儲(chǔ)少3～6個(gè)月屯，可欺以收糠到較喝好效快果。在保領(lǐng)守治想療期廢間要遞嚴(yán)密基觀察乎，一陶旦出骨現(xiàn)腸區(qū)壞死裙跡象蕩，需許及時(shí)嘗手術(shù)砍。手失術(shù)煎治機(jī)療切除隊(duì)病變翠腸段打、吻澤合、諷二期馬探查懲。血栓逆形成吐時(shí)間吸較短隊(duì)且局喇限于稻腸系奧膜上納靜脈,可以紡進(jìn)行綠血栓暮切除柱術(shù)。手感術(shù)禁治搞療由于墳缺血骨區(qū)和陣正常慎腸管緩之間灰缺乏抱明確播的界哭限,一味棗強(qiáng)調(diào)顧獲得攪正常卷的腸亮管斷摘端進(jìn)盜行腸朗切除筍可能博導(dǎo)致脂切除盲過多歌有生伶機(jī)的怨腸管勺。故廉對(duì)該劣病實(shí)強(qiáng)施腸疲切除田的態(tài)污度應(yīng)丘當(dāng)更僚加謹(jǐn)?shù)股?以盡妥可能背保存接有生續(xù)機(jī)的撤腸管物為原定則。為避盡免切峰除過拾多可暖能存捐在生猜機(jī)的掘腸管,近年命來許挺多報(bào)挽道主鹽張24賞h~掠48跨h后二次筆探查的方伐法。下列妙情況坊可考捎慮行波二次觸探查瓣：（1）第拘一次竿手術(shù)朋時(shí)發(fā)撤現(xiàn)受醉累的閘腸段假與正減常腸北段間撞無明獻(xiàn)顯界感限；（2）廣京泛小斯腸缺潛血改聽變，逆無明暫顯壞析死區(qū)??；（3）雖吊切除煉病變討小腸備，但寨剩余妥的小乘腸有剩可疑饅區(qū)；（4）確闖切的烤腸缺雖血類嚼型不幼清，邁術(shù)后暫造影攤確定MV佩T者。手弊術(shù)察治岸療對(duì)于子一些摸情況下比較償差的鏡患者怪，可選泡擇實(shí)妄施保搞守的躬腸切例除后待不進(jìn)隸行腸號(hào)管一元期吻蘋合,而將氣斷端機(jī)拖出枕腹壁階造口宮的方慌法,將造罰口作帆為觀借察腸鉛管生龜機(jī)的貨窗口。手判術(shù)大治傷療術(shù)盼后舅抗兄凝崇治拴療一般使主張?jiān)谛g(shù)塊中如陰果腸允系膜捎靜脈堵血栓姐形成忍的診喝斷得框以確宰立,即應(yīng)擊開始必抗凝冶治療?？鼓浦委煿嫉臉?biāo)廈準(zhǔn)尚梁未統(tǒng)貞一術(shù)燦后已抗魂凝筋治睛療首先男靜注旁肝素50定00Ｕ達(dá)萌到負(fù)軟荷量縫，然塘后以10搜00Ｕ／歐ｈ寒連續(xù)巾靜滴維持誕；調(diào)節(jié)賴劑量火使部窩分活原化凝奇血酶抗時(shí)間赴（AP攪TT）維番持在其正常除水平率的２軍倍低分怪子肝結(jié)素40測(cè)00～60煙00ＩＵ皮下遼注射２次猜／ｄ普通興肝素50申00Ｕ，雀２次石／ｄ活，皮膏下注酒射，牽同時(shí)晉靜脈牙點(diǎn)滴尾尿激易酶50萬Ｕ增，１次／ｄ扁，７圣～８巡壽ｄ后裹改口見服法脂華令冒３～營(yíng)６個(gè)銀月靜脈裝滴注格低分記子右次旋糖喬酐50輩0ｍＬ招／ｄ征，尿新激酶60×104Ｕ／電ｄ，皮侮下注耽射低吐分子語(yǔ)量肝芹素鈣爆注射墊液25差00～50付00Ｕ／穿ｄ，垂用藥厘時(shí)間7～10緣瑞d；用藥控期間吸根據(jù)AP瞇TT變化愈，調(diào)汁整低笨分子董肝素醒用量桶使其男維持志在正貸常的饒２倍介尊入把治絞療在無夠系膜但或腸肆梗塞尾時(shí)，聞如MV顏T的診餓斷能宇及早方確定精，可找經(jīng)頸己靜脈算或經(jīng)摔皮置艇管從剝閉塞撈血管已注入袍尿激劑酶4,樂00丙0U跌I/嶺mi縱n，或咬重組軟纖溶報(bào)酶原切激活悄因子蟲（RT雀PA）0.嶄1m任g/鬧mi歷n經(jīng)腸妥系膜次上動(dòng)工脈插做管灌驅(qū)注尿壇激酶摔治療MV