危重病人識別

危重病人識別第一頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五主要內(nèi)容1、危重病護理觀念和目標(biāo)2、快速早期識別危重病人？3、如何評估？第二頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五危重病護理觀念和目標(biāo)觀念目標(biāo)第三頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五患者病情惡化的早期干預(yù)證明患者病情惡化的指標(biāo)新的收縮壓的改變——升高或降低＞20mmHg新的心率改變——＜45次／min或＞125次／min心電監(jiān)護上的ECG節(jié)律改變呼吸頻率＜10次／min或＞30次／min患者開始主訴胸痛或呼吸困難患者精神狀態(tài)發(fā)生改變新的病情危重的實驗室指標(biāo)第四頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五善于觀察病人的病情輕重善于觀察病人的病情真?zhèn)紊朴谟^察病人及家屬的要求善于觀察病人及家屬對醫(yī)生護士的理解程度善于觀察病人家屬對病人的態(tài)度善于觀察病人家屬之間的合作關(guān)系ICU護士必須具備的能力

做到“五勤”——勤巡視、勤觀察、勤詢問、勤思考、勤記錄第五頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五優(yōu)質(zhì)的危重病護理預(yù)防緊急情況的出現(xiàn)阻止部分緊急情況的發(fā)生避免潛在的威脅生命的事件發(fā)生第六頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五主要內(nèi)容1、危重病護理觀念和目標(biāo)2、快速早期識別危重病人？3、如何評估？第七頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五突然的病情變化

您遇到過嗎？

突然變化還是突然發(fā)現(xiàn)？第八頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五

發(fā)現(xiàn)搶救及時護理得當(dāng)---病人可能轉(zhuǎn)危為安反之---可發(fā)生生命危險

因此危重病人的護理是一項非常重要而嚴(yán)肅的工作，是爭分奪秒的戰(zhàn)斗！

為臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)主要的生理問題，確定病因，開始治療提供了依據(jù)早期識別的重要性第九頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五

危重病情正確的識別與判斷是臨床護理首要工作

護士應(yīng)在病人病情變化的第一瞬間識別判斷輕、中危程度

對危重病人早識別、早重視，早搶救，早告知提高搶救存活率，同時減少醫(yī)療糾紛

國外文獻(xiàn)報道85%的危重病人是由護士發(fā)現(xiàn)，并進(jìn)行呼叫，及時挽救生命正確識別危重病人的重要性第十頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五正確識別危重病人

大多數(shù)危重病，經(jīng)初始觀察就可確定，如昏迷、休克

另一類病人，貌似“輕癥”，最后死亡，稱為“潛在的危重病”，對此，應(yīng)加深認(rèn)識識別危重癥—

臨床表現(xiàn)＋評分第十一頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五致命—七大生命指征

呼吸：急促>40次/分；不能說話

血壓：低血壓

體溫：不升（<35℃）或超高熱（>40.5℃）

意識：昏迷、譫妄、抽搐

心率：<40次/分或>140次/分

尿量：<0.5ml/kg/h

SatO2:<90%,FiO2>35%時

第十二頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五判斷危重病的指征

意識障礙及精神癥狀

呼吸異常

休克

抽搐

腹脹

腦干征兆—眩暈

血液病危象

煩躁不安與呻吟不息

序貫性臟器功能衰竭

其他：生化檢查┅第十三頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五意識障礙

診斷學(xué):嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷

國外:意識水平下降、意識混亂

意識水平下降：嗜睡、昏睡、昏迷意識混亂（confusion）：此類病人意識不清，煩躁不安，所謂“鬧（煩躁）”的病人第十四頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五意識障礙

有時“煩躁”可以是嚴(yán)重疾病的唯一表現(xiàn)

原因是皮層功能紊亂，多數(shù)是全身性疾病所致第十五頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五

病因

大腦：如腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高

頸部：甲狀腺↑↓，垂體↓、腎上腺↓

胸部：呼衰、肺炎/肺感染、心衰

腹部：肝性腦病、尿毒癥、低血糖、胰性腦病

全身性疾病：感染（膿毒癥）、電解質(zhì)紊亂，藥物或戒斷、酒精或戒斷任何病人出現(xiàn)意識障礙，提示病情危重第十六頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五呼吸——敏感的生命指征

由于成人在靜息狀態(tài)下，每天約有10000L氣體進(jìn)出呼吸道，肺具有廣泛的呼吸面積，成人總呼吸面積100m2，有大量毛細(xì)血管，有大量血管內(nèi)皮細(xì)胞，各種炎癥介質(zhì)作用于內(nèi)皮細(xì)胞，首先引起呼吸的改變，所以呼吸是最敏感的生命指征

肺是全身最大的靜脈濾器

2/3危重病人有呼吸異常第十七頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五呼吸異常

呼吸困難

呼吸窘迫

呼吸急促

呼吸節(jié)律異常是危重病評估的最重要的獨立指標(biāo)，反映肺、全身及代謝異常，應(yīng)予充分關(guān)注第十八頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五呼吸異常

極危指征不規(guī)則或淺慢；RR>40次/分或<5次/分；SaO2<85%（吸氧濃度>35%）

危重表現(xiàn)端坐呼吸，紫紺、大汗淋漓；呼吸時抬頭聳肩，輔助呼吸肌參與呼吸，語不成句或說話不能；有奇脈，頸靜脈怒張，三凹征

極危疾病嚴(yán)重氣道阻塞；張力性氣胸；瀕死性哮喘；嚴(yán)重肺水腫第十九頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五呼吸異常

最敏感—全身性炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS)

最緊急—窒息、張力性氣胸

最常見—端坐呼吸

最復(fù)雜—ARDS

最隱蔽—肺栓塞、心包積液、神經(jīng)肌肉病

其他--PH第二十頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五脈搏氧飽和度的臨床意義

脈搏氧飽和度檢測是一項簡便、有效的監(jiān)護方法，但應(yīng)明白其臨床意義，應(yīng)熟悉氧飽和度與氧分壓的關(guān)系血氧分壓血氧飽和度接近6090%<5080%<4070%極低氧飽和度（<70%）—瀕死第二十一頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五氧合指數(shù)

氧合指數(shù)=PaO2/FiO2

急性肺損傷＜300mmHg

ARDS＜150mmHg

在吸氧情況下，氧飽和度最好在95%以上(COPD除外）第二十二頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五休克

是常見危重急癥，應(yīng)隨時注意識別

表現(xiàn)：四肢厥冷，冷汗，指壓痕，呼吸急促，心率加快，少尿，血壓下降，脈壓差縮小，早期血壓可正常，甚至升高

發(fā)現(xiàn)愈早，預(yù)后愈好

強調(diào)病因診斷和治療，絕不應(yīng)局限于提高血壓，只盲目用縮血管藥升血壓，會導(dǎo)致可悲的結(jié)局第二十三頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五抽搐

抽搐=危重癥狀

不能控制者幾乎均死亡

絕大多數(shù)病因危重，例外：如低鈣血癥、癔病等

青少年不明原因抽搐高度懷疑中毒第二十四頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五

抽搐病因

顱內(nèi)：感染、腫瘤、血管、外傷、變性

心臟：阿斯、心律失常

代謝：高（低）鈉、低鈣、低氯堿中毒、低血糖、高滲性

全身：尿毒癥、肝病、妊高癥

其他：高熱驚厥、中暑、破傷風(fēng)、狂犬病第二十五頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五腹脹

—不令人注意的癥狀

“氣脹”：為胃腸功能衰竭，為腸麻痹，叩診呈鼓音，或稱假性腸梗阻，是多臟器功能衰竭的一部分

“水脹”：是腹腔積液，有移動性濁音，常見于壞死性胰腺炎，宮外孕，腹膜炎

胃腸功能衰竭，是比呼吸循環(huán)衰竭更難處理的危重癥第二十六頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五腦干征兆—眩暈

眩暈是常見急癥

預(yù)后好：椎基底動脈供血不足

致命的：椎基底動脈閉塞，即腦干或小腦梗塞，可引起呼吸驟停

伴隨癥狀：交叉性偏癱、四肢癱、眼征（眼震、復(fù)視、外展神經(jīng)麻痹）球麻痹癥狀，如咳痰不暢、飲水發(fā)嗆等第二十七頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五血液病危象

HB<30g/L：易引起急性左心衰竭

WBC<1.0×109/L：易發(fā)生敗血癥

WBC>100.0×109/L：見于急性白血病，易發(fā)生顱內(nèi)出血

PLT<10.0×109/L：易發(fā)生嚴(yán)重出血，特別是伴有黏膜出血，如鼻出血，口腔、眼結(jié)膜出血，病情更為嚴(yán)重，易發(fā)生腦出血第二十八頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五煩躁不安—confusion

尿潴留

缺氧

休克→

心力衰竭

顱內(nèi)壓增高

瀕死前征兆

全面檢查，查明原因

生命體征、血氣、SpO2

可用適量鎮(zhèn)靜劑(不可盲目使用）第二十九頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五序貫性臟器功能衰竭

常見高齡（>80歲）病人，初來診時病情并不嚴(yán)重，但逐步進(jìn)展，最后死亡

例：入院時可能僅是肺部感染，但隨之心力衰竭、呼吸衰竭或腎功衰竭，接踵而來，其原因是老年病人有多器官功能障礙，一旦有誘發(fā)因素，則全面崩潰

高度重視高齡患者第三十頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五最基本的五項急救首要措施

--適用于任何急危重癥：（1）體位—仰臥、側(cè)臥或端坐位（2）開放氣道—保持呼吸道暢通（3）有效吸氧—鼻導(dǎo)管或面罩（4）建立靜脈通路—應(yīng)通暢可靠（5）糾正水電酸堿失衡—酌情靜脈輸液（多選平衡液）第三十一頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五主要內(nèi)容1、危重病護理觀念和目標(biāo)2、快速早期識別危重病人？3、如何評估？第三十二頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五例：呼吸機觀察1、呼吸機的運轉(zhuǎn)方面

電源

穩(wěn)壓器

氣源

管道是否發(fā)生折疊或扭曲，

濕化器是否已經(jīng)啟動，運轉(zhuǎn)是否正常

氣管插管氣囊的壓力、插管深度，有無意外脫管風(fēng)險第三十三頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五例：呼吸機觀察2、呼吸機報警系統(tǒng)監(jiān)測

當(dāng)呼吸機出現(xiàn)報警時，應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)并處理，如果不能立即排除故障，而病人情況不妙時，首先應(yīng)分離呼吸機，當(dāng)病人無自主呼吸時，果斷用簡易人工呼吸器輔助通氣第三十四頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五例：呼吸機觀察3、觀察通氣量

影響通氣量的原因有氣囊漏氣、各管道銜接不緊、氣源不足，以及病人煩躁、嗆咳、輔助呼吸時自主呼吸緩慢而微弱、人機對抗等第三十五頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五例：呼吸機觀察4、觀察氣道壓力

呼吸機經(jīng)常發(fā)生氣道壓力高的報警，你能準(zhǔn)確分析原因嗎？

常見的原因包括：痰多粘稠、嗆咳（尤其是送氣管內(nèi)水倒流至呼吸道時容易發(fā)生）、氣管痙攣、氣道異物堵塞或套囊堵塞氣管等，設(shè)置氣道壓力報警上限值過低第三十六頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期五例：呼吸機觀察5、氧濃度的監(jiān)測

通常吸入氧濃度（FiO2）在40%便可，這是安全的

如果患者持續(xù)低氧血癥，F(xiàn)iO2可升至60%，但不宜超過2-3天，否則可能發(fā)生肺不張、肺損傷等不利影響

改善低氧血癥的方法還包括使用PEEP，而不是一味地升高FiO2。

但也有研究表明：在1個大氣壓條件下，F(xiàn)iO2<60%是無害的，長時間吸入高于60%的氧濃度可能產(chǎn)生氧中毒，如果吸純氧，不應(yīng)超過24h