卒中后肩手綜合癥康復(fù)護理

卒中后肩手綜合癥康復(fù)護理1第一頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五

什么是肩手綜合癥？2第二頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五一、定義肩手綜合征（Shoulder-HandSyndrome,SHS）肩手綜合征又稱作反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良綜合征，是腦卒中后患者常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為12.5%-70%，常在中風(fēng)后1-3個月內(nèi)發(fā)生，但最早可能在發(fā)病第3天即發(fā)生，發(fā)病晚者可在發(fā)病6個月后才出現(xiàn)。3第三頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五SHS是以肩部疼痛性運動障礙,及同側(cè)手腫痛和肢體運動障礙,為主要表現(xiàn)的癥候群：前期：疼痛、感覺異常，血管功能障礙、水腫、出汗異常及營養(yǎng)障礙；后期：手部肌肉萎縮，手指關(guān)節(jié)攣縮畸形，進而導(dǎo)致上肢功能受限。

4第四頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五研究表明，僅有20%的病人能夠完全恢復(fù)以前的活動。如遇不當(dāng)治療，將導(dǎo)致肩、手、指的永久畸形。因此，偏癱病人肩手綜合癥的早期預(yù)防與護理是腦卒中康復(fù)過程的關(guān)鍵之一。SHS的發(fā)病年齡在45-78歲，90%在50歲以上，女性多余男性。心臟梗死、頸椎病、截癱、上肢創(chuàng)傷、肩部半脫位等均可引起SHS，其中腦卒中偏癱后肩手綜合征的發(fā)病率為12.5%-70%。5第五頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五二、發(fā)病機制肩手綜合癥（SHS）

據(jù)推測卒中后肩關(guān)節(jié)繼發(fā)性損傷導(dǎo)致的疼痛和交感系統(tǒng)失調(diào)，可能是肩手綜合癥形成的關(guān)鍵因素。

周圍組織損傷、交感神經(jīng)作用、神經(jīng)原性炎癥及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的改變等神經(jīng)原性損傷、卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位、誤用綜合征、關(guān)節(jié)炎性粘連等促使或加重了SHS的發(fā)生發(fā)展。6第六頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五二、發(fā)病機制與交感神經(jīng)功能障礙有關(guān)。

繼發(fā)于中樞性損傷，腦部病灶刺激或影響交感神經(jīng)1系統(tǒng)出現(xiàn)血管運動系統(tǒng)和皮膚腺體的功能紊亂。

運動中樞麻痹---患肢交感神經(jīng)興奮性增加---血管痙攣性反應(yīng)---血管性水腫。文獻顯示：大腦運動前區(qū)損傷是腦卒中后偏癱引起肩手綜合征的初始原因，與周圍神經(jīng)損害所致的神經(jīng)軸索變性有關(guān)。7第七頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五二、發(fā)病機制（1）與淋巴及靜脈回流受阻有關(guān)。

①腕關(guān)節(jié)持續(xù)屈曲受壓----手背側(cè)淋巴回流受阻----手遠端腫脹。②腕被動屈曲還可累及手部靜脈回流。當(dāng)臂向下的力使腕處于屈曲位時大靜脈回流受阻。8第八頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五二、發(fā)病機制（2）患側(cè)上肢不適當(dāng)訓(xùn)練，過度牽拉引起炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)水腫和疼痛。9第九頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五二、發(fā)病機制（3）與血管損傷及回流障礙有關(guān)，例如：患手輸液時，液體滲漏。10第十頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五二、發(fā)病機制（4）患側(cè)手外傷跌倒、灼傷或偏身忽略患手被卷入輪椅的輪子11第十一頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五三、分期臨床表現(xiàn)Ⅰ期Ⅲ期萎縮期急性期進行期（營養(yǎng)不良期）Ⅱ期分期12第十二頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五三、分期臨床表現(xiàn)Ⅰ期(急性期)肩痛，伴隨活動受限同側(cè)手指出現(xiàn)紅、腫、熱、痛、血液增加等血管運動性反應(yīng)。有時出現(xiàn)肩手自發(fā)痛。手指呈伸展位，屈曲受限，被動屈曲可引起劇痛，持續(xù)3-6個月，20%是兩側(cè)性。特點有：

★疼痛

★水腫

★溫?zé)?/p>

★指甲變白13第十三頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五三、分期臨床表現(xiàn)Ⅱ期（進行期）肩手腫脹和自發(fā)痛消失，皮膚和手指肌群明顯萎縮。手指ROM受限日益加重。平均持續(xù)3-6個月，如果治療不當(dāng)將進入Ⅲ期。特點有：

★疼痛加重

★肌肉萎縮

★關(guān)節(jié)痙攣由于腕關(guān)節(jié)遠端的限制，前臂不能旋后。14第十四頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五三、分期臨床表現(xiàn)Ⅲ期（萎縮期）手部皮膚干燥、發(fā)涼、肌肉萎縮顯著，手指關(guān)節(jié)攣縮嚴重形成固定的特征性畸形手。X線可見廣泛骨質(zhì)疏松，損害不可逆。特點有：

★皮膚干燥

★皮溫下降

★畸形手15第十五頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五四、康復(fù)護理評定1.綜合評估：外觀、皮溫、血液循環(huán)等2.關(guān)節(jié)活動度評定3.肌力評定4.感覺功能評定5.疼痛評定16第十六頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五四、康復(fù)護理評定1、水腫的評估:（程度、范圍等）LENT-SOME淋巴水腫分級Ⅰ級患側(cè)上肢的周徑比健側(cè)粗2-4cm，患肢功能不受影響，多限于上臂近端。Ⅱ級患側(cè)上肢的周徑比健側(cè)粗4-6cm，水腫的范圍影響到整個上肢，包括前臂和手背。Ⅲ級患側(cè)上肢的周徑比健側(cè)粗6cm以上。Ⅳ級影響功能，皮膚硬韌、極度增厚、伴巨大褶皺，水腫波及整個上肢包括手指，使患者整個上臂和肩關(guān)節(jié)活動嚴重受限。17第十七頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五四、康復(fù)護理評定2、關(guān)節(jié)活動度的評定：關(guān)節(jié)運動體位量角器放置方法正常參考值軸心固定臂移動臂肩關(guān)節(jié)屈、伸坐或立位，臂置于體側(cè)，肘伸直肩峰與腋中線平行與肱骨縱軸平行屈0-180°伸0-50°外展坐和站位，臂置于體側(cè)，肘伸直肩峰于身體中線平行與肱骨縱軸平行0-180°內(nèi)、外旋仰臥，肩外展90°，肘屈90°鷹嘴與腋中線平行與前臂縱軸平行各0-90°肘關(guān)節(jié)屈、伸仰臥或者坐或立位，臂取解剖位肱骨外上髁與肱骨縱軸平行與橈骨縱軸平行0-150°腕關(guān)節(jié)屈、伸坐或站位，臂完全旋前尺骨莖突與前臂縱軸平行與第二掌骨縱軸平行屈0-90°伸0-70°尺、橈側(cè)偏移或外展坐位，屈肘，前臂旋前，腕中立位腕背側(cè)中點前臂背側(cè)中線第三掌骨縱軸橈偏0-25°尺偏0-55°18第十八頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五四、康復(fù)護理評定3、肌力評定:MMT檢查通常采用美國哈弗大學(xué)RobertLovett教授提出來的6級分級法。級別名稱標(biāo)準相當(dāng)正常肌力%0零（Zero）,O無可測知的肌肉收縮01微縮（Trace），T有輕微收縮，但不能引起關(guān)節(jié)活動102差（Poor），P在減重狀態(tài)下能做關(guān)節(jié)全范圍的運動253尚可（Fair），F(xiàn)能抗重力做關(guān)節(jié)全范圍運動，但不能抗阻力504良好（Good），G能抗重力，抗一定阻力755正常（Normal)，N能抗重力，抗充分阻力10019第十九頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五四、康復(fù)護理評定4、感覺功能評定:

包括淺感覺、深感覺、復(fù)合感覺。檢查時患者的反應(yīng)有：

a、正常b、消失c、減低或減退20第二十頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五四、康復(fù)護理評定5、疼痛的評定:視覺模擬評分（VAS）21第二十一頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五五、康復(fù)護理措施治療目標(biāo)：減輕水腫，然后治療疼痛和僵硬。1、傳統(tǒng)的三原則—降溫、降壓、抬高，以減輕水腫。2、Evans(1980)概括治療手炎性水腫的方法:M-輕柔肌肉運動I-用冰降溫C-加壓E-抬高

形成便于縮寫的記憶詞“MICE

”（邁克）。22第二十二頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五五、康復(fù)護理措施《2011版中國腦卒中康復(fù)治療指南》中SHS治療推薦方法如下：

①對肩手綜合癥患者，建議適度抬高患肢并配合被動活動聯(lián)合應(yīng)用神經(jīng)肌肉電刺激比單純抬高患肢更有效。

②對于手腫脹明顯的患者可采用短期應(yīng)用類固醇激素治療。

③外用加壓裝置有利于減輕肢體末端腫脹。23第二十三頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五五、康復(fù)護理措施肩手綜合征良姿位的擺放向心性按摩法冷水-溫水浸泡法壓力療法被動運動主動運動

24第二十四頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五五、康復(fù)護理措施1、良姿位

規(guī)范早期擺放能有效預(yù)防SHS，可減少由于腕關(guān)節(jié)及指關(guān)節(jié)屈曲時對神經(jīng)血管的壓迫，改善局部神經(jīng)營養(yǎng)，改善和促進局部的神經(jīng)循環(huán)。25第二十五頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五五、康復(fù)護理措施（1）良姿位擺放-坐位

上肢要抬高與前面的桌子上，臂下墊一枕頭，當(dāng)患者坐輪椅時應(yīng)當(dāng)在輪椅上放一桌板或保證患者的手不懸垂在一邊。26第二十六頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五五、康復(fù)護理措施（2）良姿位擺放-臥位

各種體位擺放應(yīng)避免腕屈曲。27第二十七頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五五、康復(fù)護理措施防止腕關(guān)節(jié)掌曲！28第二十八頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五五、康復(fù)護理措施防止指關(guān)節(jié)掌曲！29第二十九頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五五、康復(fù)護理措施2、壓力療法（一）向心性纏繞壓迫手法

向心性纏繞壓迫手指或四肢被證明是一種簡單、安全和非常有效的治療周圍性水腫的方法，促進周圍血管收縮舒張自行調(diào)節(jié)。原則：直徑1-2mm的線繩，從遠端向近端，先拇指后其它，最后纏手，直到腕關(guān)節(jié)。30第三十頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五五、康復(fù)護理措施壓力療法（二）空氣波壓力療法

通過多腔氣囊依次有序的反復(fù)充放氣，形成對組織和肢體的循環(huán)壓力，促進血液和淋巴的流動改善微循環(huán)的作用，加速肢體組織液回流，從而達到消腫的目的。31第三十一頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五五、康復(fù)護理措施3、冷水-溫水交替浸泡法

（1）準備一盆0℃-10℃的冷水，一盆42℃-45℃的溫水

（2）將患者的手放入冷水中浸泡1-2分鐘，然后放入熱水中浸泡1-2分鐘，熱水中浸泡時對患者手指進行被動關(guān)節(jié)活動及向心性按摩推揉約1-2分鐘，或者從熱水中拿出并進行被動關(guān)節(jié)活動及向心性按摩推揉約1-2分鐘。

（3）再將手放于冷水中浸泡1-2分鐘，反復(fù)進行上述操作3-5次，時間為20-30分鐘。32第三十二頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五五、康復(fù)護理措施4、冰水浸泡法

冰與水按2:1比例混合，同健手共同浸入混合水中，時間以健手能耐受為度，反復(fù)3-5次，2-3次/天，兩次浸泡時間有短暫的間隔。此法在早期非常有效，可消腫止痛并解痙，注意避免凍傷和血壓升高。33第三十三頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期五五、康復(fù)護理措施5、主運動

盡量讓患者做主動運動。即使手完全癱瘓，也應(yīng)結(jié)合有主動功能的肌肉進行鍛煉，充分發(fā)揮肌肉泵的作用，打破疼痛-制動-活動障礙的惡性循環(huán)。34第三十