病歷書寫質(zhì)控管理持續(xù)改進(jìn)措施

病歷書寫質(zhì)控管理持續(xù)改進(jìn)措施病歷書寫質(zhì)控管理持續(xù)改進(jìn)措施（2021年）一、 病案書寫質(zhì)量控制的重要性病歷書寫質(zhì)量控制是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，也是核心部分。病歷是病人接受醫(yī)療救治的客觀記錄，它反映醫(yī)療行為的真實(shí)性、及時(shí)性和客觀性。病歷質(zhì)量監(jiān)控是在政策、法律、法規(guī)和相關(guān)規(guī)章制度的框架下，保證病案真實(shí)性、及時(shí)性和客觀性，并保證醫(yī)療行為的可追溯性。二、 病案質(zhì)量控制要有新的認(rèn)識(shí)：高質(zhì)量的病案來自高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求。書寫完整規(guī)范的病歷是培養(yǎng)臨床醫(yī)生思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)生業(yè)務(wù)水平的重要途徑。醫(yī)院應(yīng)將病歷書寫質(zhì)量作為評(píng)估臨床醫(yī)生實(shí)際工作能力的客觀標(biāo)準(zhǔn)之一。三、 病歷書寫質(zhì)控的現(xiàn)狀目前過于強(qiáng)調(diào)：（1）付款憑證；（2）自我保護(hù)工具；（3）法庭證據(jù)；（2）當(dāng)前病案質(zhì)量控制工作中存在的問題：（1）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不一致，格式不規(guī)范；（2）病案質(zhì)控人員數(shù)量不足，素質(zhì)參差不齊，水平參差不齊，對(duì)病案書寫標(biāo)準(zhǔn)的理解存在偏差（3）培訓(xùn)教育方法單一（4）醫(yī)務(wù)人員對(duì)病案書寫要求掌握不夠（5）病案監(jiān)控流程不規(guī)范。四、病案書寫質(zhì)量控制團(tuán)隊(duì)職能的轉(zhuǎn)變1、 從職能管理向職能服務(wù)轉(zhuǎn)變，從單純質(zhì)控向綜合質(zhì)控轉(zhuǎn)變醫(yī)療記錄中存在容易引發(fā)醫(yī)療糾紛的錯(cuò)誤（1）時(shí)效性：未在規(guī)定期限內(nèi)完成（2）醫(yī)療記錄不完整（3）記錄不規(guī)范：醫(yī)囑無記錄，記錄不準(zhǔn)確（4）缺乏或不規(guī)范的知情同意2、 病案質(zhì)控小組進(jìn)行原因分析（1） 缺乏理解（2）病歷書寫能力不足（3）出錯(cuò)成本低（5）質(zhì)量控制措施不足（3）質(zhì)量控制重點(diǎn)解決問題（1）加強(qiáng)培訓(xùn)。（2） 完善院科兩級(jí)病歷質(zhì)控管理體系（3）改變獎(jiǎng)懲機(jī)制4、制定實(shí)施方案（1） 檢查標(biāo)準(zhǔn)化：病案表格的形式統(tǒng)一、規(guī)范，減少系統(tǒng)性錯(cuò)誤，培訓(xùn)檢查員，統(tǒng)一檢查標(biāo)準(zhǔn)，量化和比較檢查結(jié)果；（2） 檢查制度化：考核方式方法形成規(guī)范的制度，包括結(jié)果獎(jiǎng)懲措施、結(jié)果反饋、持續(xù)改進(jìn)措施及病歷質(zhì)控工作的階段總結(jié)等；（3） 以病案書寫質(zhì)量為指標(biāo)，評(píng)價(jià)科室和個(gè)人的醫(yī)療工作質(zhì)量。4.落實(shí)計(jì)劃，加強(qiáng)監(jiān)控（1）進(jìn)行整改，包括質(zhì)控方案的修正、科室自我糾正；（2）實(shí)施和持續(xù)改進(jìn)。五、明確病歷質(zhì)控內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)按照選題、評(píng)分、量化內(nèi)容、制定標(biāo)準(zhǔn)、制定方法的原則。明確檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)的法律依據(jù)1、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》2、《中醫(yī)住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》4、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》5、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》6、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》把握檢查重點(diǎn)和難點(diǎn)1.檢查重點(diǎn)是醫(yī)療核心制度落實(shí)情況，如三級(jí)查房、會(huì)診、疑難、死亡病例討論、術(shù)前討論等制度2.醫(yī)療人員在診療過程中醫(yī)療活動(dòng)規(guī)范情況3.各種知情同意書簽署等履行醫(yī)療告知義務(wù)的文字記錄在確定標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，要充分結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況來確定標(biāo)準(zhǔn)。6、建立合理的質(zhì)量控制流程合理的質(zhì)控流程要做到科學(xué)、合理、合法、公平的原則。七、明確評(píng)價(jià)獎(jiǎng)懲措施1、病歷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)2、病歷獎(jiǎng)懲標(biāo)準(zhǔn)病案書寫質(zhì)量控制管理持續(xù)改進(jìn)措施（2022年）病案是病人的醫(yī)療檔案，是醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療活動(dòng)和患者病情發(fā)展經(jīng)過的客觀記錄。它具有醫(yī)療、教學(xué)、科研、法律、保險(xiǎn)等多方面的重要價(jià)值。尤其是在新的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》出臺(tái)后，實(shí)行舉證責(zé)任倒置，病案做為處理醫(yī)療事故爭(zhēng)議的重要法律依據(jù)，更增加了其重要性。因?yàn)橛胁v，醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)過程才具有可追溯性。通過檢查在院病案，可以及時(shí)了解醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行醫(yī)療制度的情況，比較客觀地評(píng)定醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，查找診治過程中存在的問題和不足。并且上級(jí)衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)經(jīng)常組織病案質(zhì)量專門檢查小組，抽調(diào)有關(guān)專家對(duì)醫(yī)院的病案質(zhì)量進(jìn)行檢查評(píng)比。這雖然對(duì)提高病案質(zhì)量起到了一定的促進(jìn)作用，但是醫(yī)院的病案質(zhì)量控制仍然或多或少的存在著表面化、形式化、弄虛作假等問題。作者根據(jù)自己的所見所聞，就當(dāng)前病案質(zhì)量控制中存在的問題提出一些建議。一.存在的問題病案本身存在的問題一份完整的病案交到病案室，至少要經(jīng)過住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、科主任、病案質(zhì)控人員四級(jí)人員的審簽，理應(yīng)成為高質(zhì)量的病案，但事實(shí)并非如此，病案中仍存在不少問題。1、病案首頁不完整或不正確。如住院號(hào)錯(cuò)寫或漏寫，首頁姓名與續(xù)頁不符，身份證、地址、聯(lián)系人不詳。出生年月與年齡不相符，診斷不具體、不確切，主次診斷不分，病名不規(guī)范等。2、病歷書寫格式不統(tǒng)一，病史描寫內(nèi)容過于簡(jiǎn)單或病史描寫不確切，醫(yī)學(xué)術(shù)語少，主訴與診斷、現(xiàn)病史不一致等。3、病程記錄簡(jiǎn)單，不能反映病情變化和上級(jí)醫(yī)師查房檢診意見。有關(guān)重要討論（疑難危嚴(yán)重和致命病例）不及時(shí)且不完整。4、資料不全，如死亡、手術(shù)、查房、醫(yī)囑單記錄不全，檢查報(bào)告單上報(bào)不及時(shí)。病案中之所以存在諸多問題，關(guān)鍵在于醫(yī)生對(duì)病案規(guī)范化書寫的重要性認(rèn)識(shí)不夠，沒有意識(shí)到自己在病案質(zhì)量管理中的地位和職責(zé)，下筆草率，審簽盲目，這是造成病案質(zhì)量不高的主要因素二、病案質(zhì)量控制中的獎(jiǎng)懲問題病案質(zhì)量控制制度每所醫(yī)院都有，一般都是獎(jiǎng)的多，罰的少，主要是怕得罪人，有的獎(jiǎng)罰力度較大，但執(zhí)行不力，這也是影響病案質(zhì)量提高的一個(gè)方面。三、改善措施1。解決病案本身存在的問題①加強(qiáng)病案質(zhì)量教育：對(duì)全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行病案質(zhì)量教育，學(xué)習(xí)《病案書寫規(guī)范》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等，使他們清楚寫好病案的重要意義，明確病案質(zhì)量不僅是對(duì)病人和醫(yī)院負(fù)責(zé)，也是對(duì)自己負(fù)責(zé)。②各級(jí)醫(yī)師在需要簽名的地方應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成，同時(shí)也應(yīng)對(duì)自身的病案進(jìn)行自查。死亡討論應(yīng)在病人死亡后一周內(nèi)完成。③明確各級(jí)醫(yī)師病案質(zhì)量負(fù)責(zé)制：即住院醫(yī)師對(duì)實(shí)習(xí)進(jìn)修醫(yī)生的病案質(zhì)量負(fù)責(zé)，主治醫(yī)生對(duì)實(shí)習(xí)進(jìn)修醫(yī)生和住院醫(yī)生的病案質(zhì)量負(fù)責(zé)，科主任（主任醫(yī)師）對(duì)全科醫(yī)師的病案質(zhì)量負(fù)總責(zé)。各級(jí)醫(yī)師責(zé)任明確，科主任起表率作用，可帶動(dòng)全科醫(yī)師重視病案質(zhì)量。上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)要認(rèn)真檢查下級(jí)醫(yī)師的病案記錄，對(duì)不實(shí)記錄予以及時(shí)糾正；下級(jí)醫(yī)師要及時(shí)、認(rèn)真、如實(shí)地記錄，力求每份病案在病人出院時(shí)就是一份合格病案。2、解決病案質(zhì)量控制中的問題①嚴(yán)格病案質(zhì)量控制檢查制度，完善病歷書寫規(guī)范和要求，定期檢查，形成檢查、反饋、整改的良性循環(huán)。②把質(zhì)量管理的重點(diǎn)放在環(huán)節(jié)質(zhì)量管理上，加大對(duì)病案形成過程中的各個(gè)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制力度，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決，及時(shí)糾正。注重事前預(yù)防、跟蹤控制，限制返修。這樣才能做到病案書寫質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量的雙重控制。③病案的修改應(yīng)保持在病案的原記錄不變的基礎(chǔ)上，修改時(shí)應(yīng)注明修改的原因、內(nèi)容、時(shí)間，以及修改人的姓名。這樣不僅能保持病案原始性和真實(shí)性，防止了失真失實(shí)，同時(shí)其責(zé)任也更加分明。三、解決病案質(zhì)量控制中的獎(jiǎng)懲問題①病案質(zhì)量控制應(yīng)實(shí)行重獎(jiǎng)重罰的制度。要做到公平，公開、獎(jiǎng)罰分明，嚴(yán)格執(zhí)行制度。②病案質(zhì)量控制應(yīng)與醫(yī)師的個(gè)人考評(píng)掛鉤。如果把病案質(zhì)量納入科室的個(gè)人考評(píng)中，那么醫(yī)師的理論技術(shù)水平，病案質(zhì)量都將會(huì)出現(xiàn)一個(gè)質(zhì)的飛躍。病案書寫質(zhì)量控制管理持續(xù)改進(jìn)措施（2022年）病歷作為載體記錄病人在醫(yī)院疾病診治的全過程，一直擔(dān)負(fù)著對(duì)內(nèi)為醫(yī)院的醫(yī)、教、研、管理服務(wù)，對(duì)外是公、檢、法部門進(jìn)行工傷事故鑒定和醫(yī)療糾紛處理的重要依據(jù)。確保和提高病案質(zhì)量已成為醫(yī)院管理者迫切需要解決的問題。1、目前，其他醫(yī)院的電子病歷質(zhì)量現(xiàn)狀不容樂觀。1.隨著電子病歷的應(yīng)用越來越廣泛，在書寫紙質(zhì)病歷時(shí)出現(xiàn)了一些新的問題，例如病歷的錯(cuò)誤復(fù)制和開很多玩笑。2.未及時(shí)記錄病程，隨意編造病史。基于主觀想象，整個(gè)診斷和治療過程不能反映疾病的預(yù)后。3、遺漏重要陽性體征、體格檢查時(shí)只注意與?？朴嘘P(guān)的方面，不注意全面性等。4、病歷資料不完整，缺少輔診報(bào)告單、操作記錄、特殊治療記錄或需家屬簽字的知情同易書的內(nèi)容。5.病案集中打印的實(shí)施是質(zhì)量控制流程調(diào)整的主要原因。我院電子病歷已全面實(shí)施，但在實(shí)施過程中，由于臨床工作繁忙、人力不足等原因，紙質(zhì)病歷無法及時(shí)打印，或檢查發(fā)現(xiàn)病