Oddi括約肌功能障礙SOD醫(yī)學(xué)課件

Oddi括約肌功能障礙SODOddi括約肌功能障礙SOD第1頁(yè)Oddi括約肌(sphincterofOddi,SO)是一組包繞于膽總管、胰管及共同通道纖維肌性結(jié)構(gòu),包含膽管括約肌、胰管括約肌及乳頭括約肌,它關(guān)鍵作用是控制膽汁及胰液流動(dòng)及預(yù)防十二指腸內(nèi)容物返流。Oddi括約肌功能障礙SOD第2頁(yè)3SO壓力高區(qū)域是4～10mm長(zhǎng),它作用是調(diào)整膽汁和胰液排出,避免十二指腸液反流,維持胰膽管內(nèi)無(wú)菌環(huán)境。在膽囊切除術(shù)后。發(fā)生率可達(dá)1．5％,應(yīng)予重視。3Oddi括約肌功能障礙SOD第3頁(yè)4羅馬Ⅲ診療標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)功效性胃腸病羅馬Ⅲ診療標(biāo)準(zhǔn)．Oddi括約肌功效障礙必需包含局限于上腹和(或)右上腹疼痛發(fā)作及以下全部條件1．發(fā)作連續(xù)30min或更長(zhǎng);2．問(wèn)隔不一樣時(shí)間(不是天天)癥狀復(fù)發(fā);3．疼痛程度維持穩(wěn)定:4．疼痛呈中到重度并足以影響患者日常活動(dòng)或需到急診科就診5．排便后疼痛不緩解:6．改變體位后腹痛不緩解:7．應(yīng)用抗酸藥后疼痛不緩解:8．排除能夠解釋癥狀其她器質(zhì)性疾病4Oddi括約肌功能障礙SOD第4頁(yè)支持診療標(biāo)準(zhǔn)(疼痛能夠伴有以下1條或多條):I．疼痛與惡心和嘔吐相關(guān):2．疼痛放射至背部和(或)右側(cè)肩胛下區(qū)3夜間被痛醒5Oddi括約肌功能障礙SOD第5頁(yè)

因?yàn)镾0解剖學(xué)上特點(diǎn),SOD又可分為膽管型SOD及胰管型SOD．膽管SOD診療標(biāo)準(zhǔn)必需包含以下兩條1．符合Oddi括約肌功效障礙標(biāo)準(zhǔn):2．淀粉酶和(或)脂肪酶正常。支持診療標(biāo)準(zhǔn):最少2次疼痛發(fā)作時(shí)血清轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、結(jié)合膽紅素一過(guò)性升高。6Oddi括約肌功能障礙SOD第6頁(yè)胰管SOD診療標(biāo)準(zhǔn)必需包含以下兩條:I．符合Oddi括約肌功效障礙標(biāo)準(zhǔn)2．淀粉酶和(或)脂肪酶升高,7Oddi括約肌功能障礙SOD第7頁(yè)為愈加好地判定SOD嚴(yán)重程度并采取合理診療方法．提出并發(fā)展完善了SODMilwaukee分型膽管型SOD胰管型SODI型:I型:膽源性腹痛:胰源型腹痛;AST、ALT或AKP升淀粉酶和(或)脂肪酶升高2倍以上高2倍以上膽總管擴(kuò)張≥12mm:胰管擴(kuò)張(胰頭>6mm胰尾部>5mm）膽管排空時(shí)間延長(zhǎng)>45min。胰管排空時(shí)問(wèn)延長(zhǎng)>9min8Oddi括約肌功能障礙SOD第8頁(yè)膽管型SOD胰管型SODⅡ型:Ⅱ型:膽源性腹痛;胰源性腹痛;上述1項(xiàng)或2項(xiàng)檢驗(yàn)上述l項(xiàng)或2項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性,結(jié)果陽(yáng)性Ⅲ型:Ⅲ型:僅有膽源性腹痛僅有胰源性腹痛9Oddi括約肌功能障礙SOD第9頁(yè)SOD常見(jiàn)診療方法::(1)超聲(US):膽囊切除術(shù)后患者膽總管擴(kuò)張是SOD患者US檢驗(yàn)特征性表現(xiàn)之一.正常膽管US下測(cè)量,直徑不超出7mm,不然說(shuō)明膽汁排泄受阻,如能除外器質(zhì)性病變,則提醒有SOD存在;10Oddi括約肌功能障礙SOD第10頁(yè)(2)定量肝膽閃爍掃描(HBS):屬非創(chuàng)傷性檢驗(yàn),可經(jīng)過(guò)括約肌阻力增加來(lái)間接判定括約肌運(yùn)動(dòng)功效.能經(jīng)過(guò)肝臟攝入和排出顯著延遲,而做出定量和定性診療,敏感性很高,多用于SOD可疑者診療,但價(jià)格昂貴.11Oddi括約肌功能障礙SOD第11頁(yè)(3)M-P試驗(yàn):肌注嗎啡和新斯明后,患者出現(xiàn)右上腹痛、血淀粉酶及轉(zhuǎn)氨酶升高為陽(yáng)性.因其敏感性不高、特異性較差,現(xiàn)在已少采取.多年來(lái)有學(xué)者聯(lián)合應(yīng)用激發(fā)試驗(yàn)與閃爍顯像法檢驗(yàn)?zāi)懩仪谐g(shù)后有癥狀者,發(fā)覺(jué)激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性與掃描梗阻圖像間有很好相關(guān)性,認(rèn)為此綜合檢驗(yàn)法可能是診療功效異常患者一個(gè)理想方法.12Oddi括約肌功能障礙SOD第12頁(yè)(4)ERCP:可見(jiàn)十二指腸乳頭開(kāi)放、關(guān)閉運(yùn)動(dòng)減弱或消失;乳頭狹窄致插管困難;管腔擴(kuò)張,膽總管內(nèi)徑>12mm,胰管頭部>6mm,體部?jī)?nèi)徑>5mm;造影劑排空時(shí)間延長(zhǎng),膽總管排空時(shí)間>45min,胰管排空時(shí)間>9min;膽總管下端狹窄.另外,膽管內(nèi)注入造影劑,伴隨壓力增加患者出現(xiàn)腹痛,提醒SOD.ERCP是確診多數(shù)膽胰疾病最好手段,是現(xiàn)在診療SOD很好方法,并可同時(shí)行EST等診療.13Oddi括約肌功能障礙SOD第13頁(yè)14(5)磁共振胰膽管成像術(shù)(MRCP):該項(xiàng)檢驗(yàn)是了解膽胰管器質(zhì)病變和功效性改變無(wú)創(chuàng)傷性新技術(shù),MRCP對(duì)胰膽管檢驗(yàn)含有較高正確度.對(duì)SO功效狀態(tài)和ERCP相比含有相同特異性和敏感性.14Oddi括約肌功能障礙SOD第14頁(yè)(6)Oddi括約肌壓力測(cè)定.SOM是惟一能直接測(cè)定SO運(yùn)動(dòng)活動(dòng)方法。即使SOM能在術(shù)中和經(jīng)皮進(jìn)行,但最常是在ERCP時(shí)測(cè)壓。大多數(shù)權(quán)威人士認(rèn)為SOM是評(píng)定SOD金標(biāo)準(zhǔn)。SOM后關(guān)鍵并發(fā)癥是胰腺炎,尤其在慢性胰腺炎病人。Rolny等報(bào)道胰管測(cè)壓后胰腺炎發(fā)生率為11%;慢性胰腺炎病人行SOM后,26%發(fā)生了胰腺炎。15Oddi括約肌功能障礙SOD第15頁(yè)16判別診療:1.膽總管下段結(jié)石需與乳頭括約肌痙攣和牽涉到膽總管器質(zhì)性病變進(jìn)行判別?？山?jīng)過(guò)十二指腸鏡逆行胰膽管造影(ERCP)及經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影(PTC)檢驗(yàn)進(jìn)行判別。2.膽囊(管)結(jié)石可造成膽囊擴(kuò)張,需與高張性膽囊和低動(dòng)性膽囊進(jìn)行判別。影像學(xué)診療(B超、CT及MRI)可發(fā)覺(jué)膽囊(管)結(jié)石從而確診。3.乏特壺腹周圍炎癥及感染其表現(xiàn)可與Oddi括約肌張力增高類似,但多可經(jīng)內(nèi)鏡檢驗(yàn)加以確診。4.壺腹周圍及胰頭腫瘤可經(jīng)過(guò)影像學(xué)檢驗(yàn),內(nèi)鏡檢驗(yàn)、PTC及手術(shù)探查與Oddi括約肌張力增高區(qū)分開(kāi)來(lái)。16Oddi括約肌功能障礙SOD第16頁(yè)17診療:診療SOD病人目是降低SO引發(fā)膽汁和(或)胰液流出阻力。SOD診療方法正在改善。歷史上,大多強(qiáng)調(diào)療效肯定診療,也就是,外科手術(shù)括約肌成形術(shù)或經(jīng)內(nèi)鏡括約肌切開(kāi)術(shù)。此法適適用于嚴(yán)重梗阻病人(如Hogan-Geenen標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ型)。在梗阻程度較輕病人,臨床醫(yī)生在推薦應(yīng)用侵入性診療方法之前,必需全方面衡量侵入性診療危險(xiǎn)和益處。17Oddi括約肌功能障礙SOD第17頁(yè)18藥品診療相關(guān)藥品診療確診或疑診SOD研究不多。因?yàn)镾O是平滑肌結(jié)構(gòu),所以能夠合理假設(shè)松弛平滑肌藥品對(duì)SOD診療有效。含服硝苯地平和硝酸鹽類已顯示能降低SO基礎(chǔ)壓力,生長(zhǎng)抑素能降低SO壓力,抑制SO收縮,可用于SOD診療。。18Oddi括約肌功能障礙SOD第18頁(yè)19外科診療外科手術(shù)是SOD傳統(tǒng)診療。最常見(jiàn)外科手術(shù)方法是經(jīng)十二指腸膽道括約肌成形術(shù)及經(jīng)壺腹隔膜成形術(shù)。隨訪1～,67%病人對(duì)該診療有效,術(shù)中測(cè)定SOM括約肌基礎(chǔ)壓力升高病人比基礎(chǔ)壓力正常病人更有可能從外科括約肌切開(kāi)術(shù)中獲益。19Oddi括約肌功能障礙SOD第19頁(yè)20內(nèi)鏡診療

3.(1)經(jīng)內(nèi)鏡括約肌切開(kāi)術(shù):現(xiàn)在經(jīng)內(nèi)鏡括約肌切開(kāi)術(shù)是SOD病人標(biāo)準(zhǔn)診療。大多數(shù)相關(guān)經(jīng)內(nèi)鏡括約肌切開(kāi)術(shù)資料是相關(guān)單獨(dú)膽道括約肌切開(kāi)。已經(jīng)有報(bào)道55%～95%病人診療后臨床癥狀改善。20Oddi括約肌功能障礙SOD第20頁(yè)內(nèi)鏡診療(2)氣囊擴(kuò)張和支架:胃腸道狹窄氣囊擴(kuò)張已很常見(jiàn)。為了較少侵入,及盡可能地保護(hù)括約肌功效,SOD這項(xiàng)改善診療技術(shù)已被描述。不幸是因?yàn)闊o(wú)法接收高并發(fā)癥發(fā)生率,關(guān)鍵是胰腺炎,這種技術(shù)極少用于SOD診療。一樣,即使對(duì)病人,SOD膽道支架可能提供短期癥狀改善和估計(jì)括約肌切開(kāi)結(jié)果,但依據(jù)現(xiàn)有資料,它也有沒(méi)有法接收高并發(fā)癥發(fā)生率,且不被提倡。21Oddi括約肌功能障礙SOD第21頁(yè)22內(nèi)鏡診療(3)肉毒桿菌毒素注射:神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿強(qiáng)抑制藥肉毒桿菌毒素(Botox),已被成功地用于胃腸道平滑肌紊亂如失弛緩癥。在初步臨床試驗(yàn)中,肉毒桿菌毒素注入SO,造成基礎(chǔ)括約肌壓力下降50%和膽汁排出改善,在部分病人,壓力下降能夠伴隨癥狀改善。22Oddi括約肌功能障礙SOD第22頁(yè)23預(yù)后相關(guān)幫助診療和診療SOD技術(shù)正在改善。成功內(nèi)鏡SOM需要熟練全方面ERCP技術(shù)和小心注意SOM關(guān)鍵細(xì)節(jié)。假如