高血壓診治流程課件

高血壓診治流程高血壓標(biāo)準(zhǔn) 分類 收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg)正常血壓 <120 <80正常高值 120~139 80~89高血壓

≥140

≥901級(jí)高血壓(輕度) 140~159 90~992級(jí)高血壓(中度) 160~179 100~1093級(jí)高血壓(重度) ≥160 ≥100單純收縮期高血壓 ≥140 <90高血壓易患人群正常血壓高值者：130～139和/或80～89mmHg口味重（高鹽攝入）肥胖人群40歲以上男性，50歲以上女性有高血壓家族史（1、2直系親屬50歲以下患病）精神緊張DM患者測(cè)量血壓的方法1.水銀柱式2.氣壓表式3.電子血壓計(jì)4.動(dòng)態(tài)血壓測(cè)量工具汞柱式血壓計(jì)正確姿勢(shì)取坐位，右肘部、血壓計(jì)和心臟置于同一水平袖帶位置氣囊應(yīng)包裹80%的上臂，袖帶下緣在肘彎上2.5cm聽(tīng)診器位置聽(tīng)頭置于肘窩肱動(dòng)脈處，勿將聽(tīng)頭壓在袖帶下面聽(tīng)診聲音變化柯氏音第I時(shí)相和第V時(shí)相作為收縮壓和舒張壓的值。柯氏音不消失者，以第IV時(shí)相（變音）的讀數(shù)定為舒張壓。血壓測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)方法血壓測(cè)量注意事項(xiàng)安靜休息5分鐘，30分鐘內(nèi)禁止吸煙、飲茶和咖啡，同時(shí)排空膀胱。第一次就診應(yīng)測(cè)量雙臂血壓?？焖俪錃?，以恒定速率緩慢放氣，每秒水銀柱下降約2mmHg。重復(fù)測(cè)量應(yīng)相隔2分鐘。如兩次測(cè)量的讀數(shù)相差>5mmHg，應(yīng)測(cè)第三次。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)適應(yīng)癥1.不同場(chǎng)合血壓變化大2.白大衣高血壓3.提示有低血壓4.藥物治療不好動(dòng)態(tài)血壓的標(biāo)準(zhǔn)白天：<135/85mmHg夜里：<120/75mmHg非急癥高血壓非同日三次血壓病因診斷原發(fā)性高血壓鑒別繼發(fā)性高血壓1.腎實(shí)質(zhì)性高血壓2.腎血管性高血壓3.多發(fā)性大動(dòng)脈炎4.內(nèi)分泌性高血壓原醛嗜鉻細(xì)胞瘤皮質(zhì)醇增多癥5.其它家族史、環(huán)境因素排除繼發(fā)性高血壓以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可能：發(fā)病年齡小于30歲；高血壓程度嚴(yán)重（達(dá)3級(jí)以上）；血壓升高伴肢體肌無(wú)力或麻痹，常呈周期性發(fā)作，或伴自發(fā)性低血鉀；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史；陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時(shí)伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等；下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓相差20mmHg以上、股動(dòng)脈等搏動(dòng)減弱或不能觸及；降壓效果差，不易控制。初診高血壓流程圖高血壓靶器官損害心臟腦組織腎臟眼大血管高血壓治療新認(rèn)識(shí)★單純降壓不能完全保護(hù)靶器官

★患者同時(shí)存在多重心血管危險(xiǎn)因素綜合評(píng)價(jià)和控制多重心血管危險(xiǎn)因素★“高血壓綜合征”●代謝綜合征●心率增快伴IR●高尿酸血癥●OSAS（阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征）★不同大規(guī)模臨床試驗(yàn)證明絕對(duì)獲益率差異相當(dāng)大常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查指南基本項(xiàng)目血生化；肝、腎功能血脂血糖電解質(zhì)全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白和血細(xì)胞比容；尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣鏡檢）心電圖－推薦項(xiàng)目24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)(ABPM)超聲心動(dòng)圖頸動(dòng)脈超聲餐后血糖（當(dāng)空腹血糖≥6.1mmol時(shí)測(cè)定）同型半胱氨酸尿白蛋白定量（糖尿病患者必查項(xiàng)目）尿蛋白定量（用于尿常規(guī)檢查蛋白陽(yáng)性者）眼底胸片脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）踝臂血壓指數(shù)（ABI）影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素

-心血管危險(xiǎn)因素·高血壓（1-3級(jí)）·男性55歲；女性65歲·吸煙·糖耐量受損（2小時(shí)血糖7.8-11.0mmol/L）和/或空腹血糖異常（6.1-6.9mmol/L）·血脂異常：TC≥5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C>3.3mmol/L（130mg/dL）或HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dL）·早發(fā)心血管病家族史：（一級(jí)親屬發(fā)病年齡<50歲）·腹型肥胖：（腰圍：男性≥90cm女性≥85cm）或肥胖（BMI≥28kg/m2）·高同型半胱氨酸>10mol/L影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素

-靶器官損害（TOD）·左心室肥厚：心電圖：Sokolow-Lyons>38mv或Cornell>2440mm·mms，超聲心動(dòng)圖LVMI：男125,女120g/m2

·頸動(dòng)脈超聲IMT>0.9mm,或動(dòng)脈粥樣斑塊·頸-股動(dòng)脈脈搏波速度>12m/s（*選擇使用）·踝/臂血壓指數(shù)<0.9（*選擇使用）·估算的腎小球?yàn)V過(guò)率降低（eGFR<60ml/min/1.73m2）或血清肌酐輕度升高：男性115-133mol/L（1.3-1.5mg/dL），女性107-124mol/L（1.2-1.4mg/dL)

·微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol）影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素

-伴臨床疾患·腦血管?。耗X出血、缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作·心臟疾?。盒募」Ｋ朗?、心絞痛、冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建史、充血性心力衰竭·腎臟疾?。禾悄虿∧I病、腎功能受損、血肌酐：男性>133mol/L(1.5mg/dL);女性>124mol/L(1.4mg/dL)、蛋白尿（300mg/24h）·外周血管疾病·視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫·糖尿?。嚎崭寡牵骸?.0mmol/L(126mg/dL)、餐后血糖：≥11.1mmol/L(200mg/dL）、糖化血紅蛋白：（HbA1c）>6.5%高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分層

血壓(mmHg)

1級(jí) 2級(jí) 3級(jí)

SBP140~159或 SBP160~179或 SBP≥180或 DBP90~99 DBP100~109 DBP≥110I 無(wú)其它危險(xiǎn)因素 低危 中危 高危II 1~2個(gè)危險(xiǎn)因素 中危 中危 很高危III ≥3個(gè)危險(xiǎn)因素 高危 高危 很高危 或靶器官損害IV 并存臨床情況、糖尿病 很高危 很高危 很高危其它危險(xiǎn)因素和病史高血壓分級(jí)管理流程圖社區(qū)人群高血壓篩查檢查評(píng)估危險(xiǎn)因素靶器官損害并存疾患檢出繼發(fā)性高血壓低危層（一級(jí)管理）隨訪3個(gè)月血壓高于140/90開(kāi)始藥物治療至少3個(gè)月一次血壓、體重等血壓達(dá)標(biāo)中危層（二級(jí)管理）隨訪1個(gè)月血壓高于140/90開(kāi)始藥物治療至少2個(gè)月一次血壓、體重、RF等高危/很高危（三級(jí)管理）立即開(kāi)始藥物治療至少1個(gè)月一次血壓、體重、RF等血壓未達(dá)標(biāo)或需轉(zhuǎn)出者檢出診斷評(píng)估開(kāi)始非藥物治療開(kāi)始藥物治療隨訪管理規(guī)范治療上級(jí)醫(yī)院開(kāi)始健康教育并持之以恒高血壓危險(xiǎn)分層常規(guī)隨訪隨訪內(nèi)容轉(zhuǎn)回轉(zhuǎn)診判斷是否是高血壓急癥高血壓急癥指血壓嚴(yán)重升高（BP＞180/120mmHg）伴發(fā)進(jìn)行性靶器官損害的表現(xiàn)包括高血壓腦病、顱內(nèi)出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水腫、不穩(wěn)定性心絞痛、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。高血壓亞急癥指血壓顯著升高但不伴靶器官損害說(shuō)明：靶器官損害是區(qū)別高血壓急癥與亞急癥的關(guān)鍵血壓的高低并不完全代表患者的危重程度在判斷是否屬于高血壓急癥時(shí)，血壓升高的幅度比其絕對(duì)值更為重要。高血壓急癥的治療選擇降壓藥的要素 高血壓急癥的病因

心臟、神經(jīng)和腎臟功能合并癥的情況（如血管疾病等）藥物對(duì)血液動(dòng)力學(xué)的影響⑤藥物的優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn)原則上，選擇短效的靜脈降壓藥迅速降壓同時(shí)避免過(guò)度降壓還需考慮：起效時(shí)間，耐受性，代謝/排泄高血壓急癥的治療原則－推薦1快作用的心痛定舌下含服有報(bào)道可導(dǎo)致嚴(yán)重的副作用，而且由于該藥不能控制降壓幅度和程度因而該藥是不可取的。術(shù)后或恢復(fù)期的異常血壓升高常規(guī)用心痛定也是不合適的，要注意血壓升高的原因初期目標(biāo)數(shù)分鐘～1小時(shí)之內(nèi)將平均動(dòng)脈壓降低但不超過(guò)25%，然后在2～6小時(shí)以內(nèi)降到160/100mmHg左右。為了不引起腎臟、腦和冠狀動(dòng)脈缺血，不將血壓直接降到正常水平原則上應(yīng)該選擇降低血壓迅速，短時(shí)間作用型，靜脈途徑給藥。降低血壓保護(hù)靶器官治療藥物高血壓急癥降壓治療第一目標(biāo)：30~60min降至安全水平依據(jù)：基礎(chǔ)血壓水平、合并的靶器官損害程度目標(biāo)：1~2小時(shí)內(nèi)平均動(dòng)脈壓下降不超過(guò)25%（近期血壓升高值的2/3）重視血壓自身調(diào)節(jié)的重要性，防止組織灌注不足和/或梗死特殊情況（缺血性腦卒中、主動(dòng)脈夾層）例外降壓治療第二目標(biāo)在達(dá)到第一目標(biāo)后，應(yīng)放慢降壓速度加用口服降壓藥，逐步減慢靜脈給藥的速度在后續(xù)的2~6h內(nèi)將血壓降至約160/100~110mmHg降壓治療第三目標(biāo)若第二目標(biāo)的血壓水平可耐受且臨床情況穩(wěn)定，在以后24-48小時(shí)逐步降低血壓達(dá)到正常水平高血壓藥物治療的選擇藥物分類強(qiáng)適應(yīng)證強(qiáng)禁忌證可能禁忌證利尿劑（噻嗪類）充血性心力衰竭，老年高血壓，痛風(fēng)妊娠單純收縮期高血壓利尿劑（襻利尿劑）腎功能不全，充血性心力衰竭

利尿劑（抗醛固酮藥）充血性心力衰竭，心肌梗死后腎功能衰竭，高血鉀

受體阻滯劑心絞痛，心肌梗死后，快速II-III度房室阻滯，哮喘周圍血管病，糖耐量減低心律失常，充血性心力衰竭，慢性阻塞性肺病運(yùn)動(dòng)員或經(jīng)常運(yùn)動(dòng)者妊娠鈣拮抗劑（二氫吡啶類）老年性高血壓，周圍血管病，妊快速性心律失常，

娠，單純收縮期高血壓，心絞痛，充血性心力衰竭頸動(dòng)脈粥樣硬化鈣拮抗劑(維拉帕米，地心絞痛，頸動(dòng)脈粥樣硬化，室上II-III度房室阻滯，充血爾硫卓）心動(dòng)過(guò)速性心力衰竭ACEI充血性心力衰竭，心肌梗死后，妊娠，高血鉀，雙側(cè)腎動(dòng)左室功能不全，非糖尿病腎病，脈狹窄1型糖尿病腎病，蛋白尿ARB2型糖尿病腎病，蛋白尿，糖尿病妊娠，高血鉀，雙側(cè)腎動(dòng)

微量白蛋白尿，左室肥厚，ACEI脈狹窄

所致咳嗽α受體阻滯劑前列腺增生，高血脂體位性低血壓充血性心力衰竭

特殊人群降壓治療特殊人群降壓目標(biāo)理想降壓藥物老年高血壓<150/90mmHg平穩(wěn)、有效；安全，不良反應(yīng)少；服藥簡(jiǎn)便，依從性好。CCB、D高血壓伴卒中<140/9