慢性支氣管炎的用藥指導(dǎo)

慢性支氣管炎的用藥指導(dǎo)慢性支氣管炎的概念慢性支氣管炎是發(fā)生于氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥，臨床表現(xiàn)以咳嗽、咯痰，或伴有喘息為主要癥狀，每年發(fā)病持續(xù)3個(gè)月或以上，連續(xù)2年或2年以上。一、病因與發(fā)病機(jī)制病因尚不完全清楚，可能是下列多種因素長期相互作用的結(jié)果。

（一）有害刺激性氣體

如香煙、煙霧、二氧化硫、二氧化氮、氯氣、臭氧等和有害粉塵顆粒。這些理化因素可損傷氣道上皮細(xì)胞，使纖毛運(yùn)動功能減退，巨噬細(xì)胞吞噬能力降低，導(dǎo)致氣道凈化功能下降，同時(shí)刺激黏膜下感受器，使副交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，使支氣管平滑肌收縮，腺體分泌亢進(jìn)，杯狀細(xì)胞增生，黏液分泌增加，使氣道阻力增加；香煙煙霧還可使氧自由基產(chǎn)生增多，破壞肺彈力纖維，誘發(fā)肺氣腫的形成。（二）感染因素

多種細(xì)菌、病毒、支原體等感染是慢性支氣管炎發(fā)生發(fā)展的重要因素之一。病毒感染以流感病毒、鼻病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒最為常見。細(xì)菌感染和病毒感染常相繼發(fā)生，常見菌株為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和葡萄球菌等。這些感染因素同樣造成氣管、支氣管黏膜的損傷和慢性炎癥。（三）其他因素

免疫、年齡和氣候等因素均與慢性支氣管炎的發(fā)生有關(guān)。寒冷空氣可以刺激腺體分泌增加，纖毛運(yùn)動減弱，肺支氣管黏膜血管收縮，局部血循環(huán)障礙，有利于感染的發(fā)生。老年人的腎上腺皮質(zhì)功能減退，使細(xì)胞免疫功能下降，溶菌酶活性降低，從而容易造成呼吸道的反復(fù)感染。

一、病因與發(fā)病機(jī)制二、臨床表現(xiàn)（一）癥狀

慢性支氣管炎起病緩慢，病程長，常因多種誘因誘發(fā)而反復(fù)急性發(fā)作，使病情加重。主要癥狀為咳嗽、咯痰，或伴有喘息；急性加重指咳嗽、咯痰、喘息等原有癥狀突然加重。其主要原因是呼吸道感染。1.咳嗽：一般以晨起咳嗽為主，睡眠時(shí)有陣咳、排痰。

2.咯痰：一般情況為白色黏液和漿液泡沫性，偶可帶血絲。清晨排痰較多，起床后或體位變動時(shí)可刺激排痰。

3.喘息或氣急：喘息癥狀明顯者常稱為喘息性支氣管炎，部分患者可能合并支氣管哮喘。若患者在勞動或活動后氣急則說明伴有肺氣腫。（二）體征

早期多無明顯的異常體征。急性發(fā)作期可在背部或雙肺底聽到干、濕性啰音，咳嗽后可減少或消失，痰色由白變黃。如合并哮喘可聞及哮鳴音并伴呼氣延長。

（三）實(shí)驗(yàn)室檢查

1.射線檢查：早期可無異常。若反復(fù)發(fā)作引起支氣管壁增厚，細(xì)支氣管或肺泡間質(zhì)炎性細(xì)胞浸潤或發(fā)生纖維化，表現(xiàn)為肺紋理增粗、紊亂，呈網(wǎng)狀或條索狀、斑點(diǎn)狀陰影，以雙側(cè)下肺野明顯。

2.血常規(guī)檢查：細(xì)菌感染時(shí)偶可出現(xiàn)白細(xì)胞總數(shù)和/或中性粒細(xì)胞增高。

3.痰液檢查：可培養(yǎng)出致病菌，經(jīng)涂片可發(fā)現(xiàn)革蘭陽性菌或革蘭陰性菌，或大量被破壞的白細(xì)胞和已破壞的杯狀細(xì)胞。二、臨床表現(xiàn)三、慢性支氣管炎的治療（一）治療原則

針對慢性支氣管炎的誘因、病期和易反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，采取防治結(jié)合的綜合措施。在急性發(fā)作期和慢性遷延期應(yīng)以控制感染和祛痰、止咳為主。伴發(fā)喘息時(shí)，進(jìn)行解痙平喘的治療。對臨床緩解期宜根據(jù)患者自身?xiàng)l件，選擇適當(dāng)?shù)腻憻挿绞?，以增?qiáng)體質(zhì)，提高機(jī)體抵抗力，預(yù)防復(fù)發(fā)。同時(shí)教育患者及其家人自覺戒煙，避免和減少各種誘發(fā)因素。（二）對癥治療藥物

1.急性加重期的治療

（1）控制感染

可使用對常見致病菌敏感的抗生素，包括喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、β-內(nèi)酰胺類或磺胺類廣譜抗生素等，如復(fù)方磺胺甲氧異噁唑(SMZ)、阿莫西林、氨芐西林、頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢呋辛、頭孢克洛，亦可選擇新一代大環(huán)內(nèi)酯類抗生素如羅紅霉素，以上藥物均口服，使用量按藥品說明書或遵醫(yī)囑，病情嚴(yán)重時(shí)靜脈給藥，可選用氨芐西林、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、阿米卡星(丁胺卡那霉素)、奈替米星或頭孢菌素類聯(lián)合用藥，左氧氟沙星以及頭孢地秦、阿奇霉素等近年來比較常用。如果能培養(yǎng)出致病菌，可按藥敏試驗(yàn)選用抗菌藥。治療療程一般7～10天，病情未見好轉(zhuǎn)者，應(yīng)根據(jù)痰細(xì)菌培養(yǎng)藥物敏感試驗(yàn)的結(jié)果，選擇抗生素。反復(fù)感染病例可適當(dāng)延長，并加用提高免疫力藥物。三、慢性支氣管炎的治療（二）對癥治療藥物

1.急性加重期的治療

（2）鎮(zhèn)咳祛痰：氨溴索(沐舒坦)每次30mg，羧甲司坦化痰片每次500mg，均每日3:次：復(fù)方甘草片或合劑，每日3次：復(fù)方氯化銨合劑10mg，每日3次；鹽酸溴己新8～16mg，每日3次：鹽酸氨溴索30mg，每日3次。干咳少痰，聲音嘶啞者可用止咳藥物，如右美沙芬、那可丁或其合劑溴己新(必嗽平)、復(fù)方中棕櫚合劑等，以上藥物均口服，服用劑量及次數(shù)也可遵醫(yī)囑。當(dāng)痰黏稠不易咯出時(shí)，可用枇杷葉蒸氣吸入，或用超聲霧化吸入，以稀釋氣道內(nèi)分泌物。慢性支氣管炎除刺激性干咳外，不可單純采用中樞性鎮(zhèn)咳藥物，因痰液不能排出，會加重細(xì)菌感染并影響通氣。陣發(fā)性咳嗽常伴有不同程度的支氣管痙攣，可適當(dāng)采用支氣管舒張藥（例如：如沙丁胺醇和特布他林）可改善癥狀，有利于痰的清除。三、慢性支氣管炎的治療（3）平喘

氣急、氣喘者可用解痙平喘藥，如氨茶堿O.1g，每日3次：丙卡特羅(美喘清)50g,每日2次：特布他林(博利康尼)2.5mg，每日2～3次：復(fù)方氯喘片1片，每日3次，口服或用茶堿控釋劑，或長效β2受體激動藥（如福莫特羅和沙美特羅）合用糖皮質(zhì)激素霧化吸入、異丙托溴銨(溴化異丙托品)氣霧劑、特布他林(博利康尼)等吸入治療。（二）對癥治療藥物1.急性加重期的治療三、慢性支氣管炎的治療（二）對癥治療藥物

2.緩解期的治療

（1）反復(fù)呼吸道感染者，可試用免疫調(diào)節(jié)藥或中醫(yī)中藥，如細(xì)菌溶解產(chǎn)物、卡介菌多糖核酸、胸腺肽等，部分患者可見效。

（2）采用氣管炎菌苗，一般在發(fā)作季節(jié)前開始應(yīng)用，每周皮下注射一次，劑量自0.1ml開始，每次遞增0.1～0.2ml，直至0.5～1.0ml，維持，堅(jiān)持使用1～2年（3）麻疹病毒疫苗的培養(yǎng)液，每周肌內(nèi)或皮下注射2次，每次2～4ml（4）卡介苗素注射液，每周肌內(nèi)注射3次，每次1ml(含卡介苗提取物0.5mg)，在發(fā)病季節(jié)前用藥，可連用3個(gè)月，以減少感冒及慢性支氣管炎的發(fā)作（5）必思添(克雷白肺炎桿菌中提取的糖蛋白)首次治療8天，每日2mg，停用3周：第2次治療8天，減量至每日lmg，停用3周：第3次治療8天，維持每日1mg，連續(xù)3個(gè)月為一療程。三、慢性支氣管炎的治療（三）選藥原則

1.控制感染

患者常因呼吸道感染而導(dǎo)致發(fā)病或病情加重，必須及時(shí)給予抗感染治療。在應(yīng)用抗感染治療的同時(shí)，須給予祛痰藥及鎮(zhèn)咳藥物，以改善咳嗽、痰多等癥狀。對年老體弱、無力咯痰者或痰量較多者，根據(jù)感染的主要致病菌和病情嚴(yán)重程度，選用抗生素或合用糖皮質(zhì)激素。較輕者可口服，病重者用肌內(nèi)注射或靜脈滴注。常用青霉素G、紅霉素，氨基糖苷類、喹諾酮類、頭孢菌素類抗生素等。如果病情適合于使用窄譜抗生素時(shí)，則應(yīng)盡量避免使用廣譜抗生素，以免二重感染或產(chǎn)生耐藥菌株。三、慢性支氣管炎的治療（三）選藥原則

2.祛痰、鎮(zhèn)咳

對急性發(fā)作期患者進(jìn)行有效的抗感染治療的同時(shí)，適當(dāng)應(yīng)用祛痰藥及鎮(zhèn)咳藥物以改善呼吸道癥狀。常用藥物有復(fù)方棕色合劑、溴己新、枸櫞酸噴托維林等。中成藥也有一定止咳效果，老年體弱咳痰無力者或痰量較多者，應(yīng)以稀釋痰液、促進(jìn)排痰為主，禁止單獨(dú)使用鎮(zhèn)咳藥，以免影響排痰，加重呼吸道阻塞，引起并發(fā)癥而導(dǎo)致病情惡化。

3.解痙、平喘

常選用氨茶堿、特布他林等口服，沙丁胺醇等吸入。若使用氣道舒張藥后支氣管仍有持續(xù)阻塞，可加用糖皮質(zhì)激素如潑尼松龍。三、慢性支氣管炎的治療（三）選藥原則

4.氣霧療法

堿氣霧濕化吸入，可稀釋氣管內(nèi)的分泌物，有利排痰。如痰液黏稠不易咯出,可以使用抗生素及或痰液稀釋劑超聲霧化吸入。

5.小兒、老年人等嚴(yán)重病例或營養(yǎng)不良，身體抵抗力差者，可使用丙種球蛋白等增強(qiáng)身體抵抗力的藥物。三、慢性支氣管炎的治療四、用藥注意事項(xiàng)（一）慢支發(fā)生發(fā)展多是由于感染引起，若患者在不咨詢醫(yī)生的情況下，不恰當(dāng)?shù)貫E用抗菌藥物，可出現(xiàn)耐藥菌株，使病情難治。只有當(dāng)痰液呈黃色、草綠色，伴體溫升高、實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞數(shù)增高、X射線胸片提示炎癥陰影存在，下感染由細(xì)菌引起時(shí)，才需要使用抗菌藥物。但聯(lián)合應(yīng)用抗生素的指征應(yīng)嚴(yán)格控制，須憑執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方或在醫(yī)師指導(dǎo)下應(yīng)用。

（二）妊娠期的慢性支氣管炎患者，對病情的良好控制十分重要。妊娠期的藥物治療盡量選用吸入給藥途徑，使胎兒受影響最少。計(jì)劃妊娠的慢性支氣管炎患者應(yīng)定期遵醫(yī)囑用藥，以保證疾病得到良好控制。五、預(yù)防及護(hù)理慢性支氣管炎病情持續(xù)存在，遷延不愈，或反復(fù)發(fā)作，易并發(fā)阻塞性肺氣腫、肺源性心臟病而危及生命。本病患者在緩解期應(yīng)重視預(yù)防。

1.戒煙

慢性支氣管炎患者必須進(jìn)行戒煙，而且還要避免被動吸煙，香煙中含有多種有害的化學(xué)物質(zhì)如焦油、尼古丁等，會作用于自主神經(jīng)，引起支氣管的痙攣，增加呼吸道阻力；還會損傷支氣管黏膜上皮細(xì)胞及其纖毛，使支氣管黏膜分泌物增多，降低肺的凈化功能，易引起病原菌在肺及支氣管內(nèi)的大量繁殖，加重慢性支氣管