B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯一例教學(xué)課件

B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯一例B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯一例第1頁傳統(tǒng)神經(jīng)阻滯方法B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯一例第2頁多年來,超聲在區(qū)域阻滯中應(yīng)用日益廣泛。傳統(tǒng)外周神經(jīng)阻滯技術(shù)沒有可視化引導(dǎo),關(guān)鍵依靠體表解剖標(biāo)志來定位神經(jīng),有可能針尖或注藥位置不理想而造成阻滯失敗另外,有證據(jù)表明,與神經(jīng)刺激器相比,使用超聲引導(dǎo)可縮短感覺阻滯起效時(shí)間,提升阻滯成功率,降低穿刺次數(shù),降低神經(jīng)損傷B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯一例第3頁病例復(fù)述患者胡某,女,87歲,住院號(hào)XXXX,主訴:外傷致左髖腫脹疼痛約6小時(shí)?，F(xiàn)病史:患者于約6小時(shí)前不慎摔傷,傷后左髖疼痛,不能站立行走,無流血,無神志不清,無頭痛、嘔吐,未予診療。疼痛加重,今家眷送至我院急診就診,急診行DR:左股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折,重度度骨質(zhì)疏松。為深入診療,收入我科?；颊咦允軅詠砭駬?dān)心,無顯著胸悶氣促,現(xiàn)意識(shí)清楚,無大小便失禁。既往史:既往體質(zhì)通常,有心肌梗死病史4年,行溶栓診療,現(xiàn)口服波立維等抗凝藥品診療。有腎盂腎炎病史。無高血壓、糖尿病病史,無“肝炎、結(jié)核”等傳染病史及其親密接觸史。有青霉素藥品過敏史。無嚴(yán)重外傷和手術(shù)史,無輸血史。B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯一例第4頁診療:1.左股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折2.重度骨質(zhì)疏松癥3.陳舊性心肌梗死擬行手術(shù):閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù)B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯一例第5頁通常檢驗(yàn):神志清楚,精神可,BP140/85mmHgHR:69bpmP:19bpmT:36.6℃輔助檢驗(yàn):B型鈉尿肽前體測(cè)定:3347pg/ml,D-二聚體4.47mg/L,凝血功效、離子、心肌酶譜大致正常動(dòng)態(tài)心電圖:竇性心律,偶發(fā)室性、室上性早搏、下肢血管彩超:雙側(cè)股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈內(nèi)膜粗并硬化斑塊形成心臟彩超:符合心梗聲像圖左室舒張功效減退二尖瓣反流（少許）三尖瓣反流（少許）EF:65%CT:1.考慮雙肺下葉炎癥,提議診療后復(fù)查。2.雙側(cè)胸腔積液。3.動(dòng)脈硬化。

術(shù)前訪視B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯一例第6頁相關(guān)科室會(huì)診意見呼吸科會(huì)診提議繼行觀察,病人現(xiàn)在無顯著癥狀,暫不用抗生素。心內(nèi)科會(huì)診考慮病人手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高,提議加用麝香保心丸、倍她樂克、欣康口服藥。麻醉科會(huì)診:患者高齡,心肺功效差,服用抗凝藥品,麻醉風(fēng)險(xiǎn)大,擬行Ｂ超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉,相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)向家眷講明。B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯一例第7頁麻醉風(fēng)險(xiǎn)與評(píng)定麻醉風(fēng)險(xiǎn):患者高齡,長久臥床,陳舊性心梗病史,行溶栓診療,一直口服抗凝藥品,麻醉風(fēng)險(xiǎn)大,向家眷具體講明。圍手術(shù)期易出現(xiàn)心腦血管意外,栓塞,搶救等可能,術(shù)后送ICU。心功效評(píng)定Ⅲ級(jí)ASA分級(jí):IV級(jí)(有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病,功效處于失代償階段。)B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯一例第8頁麻醉方案

麻醉方案:Ｂ超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉

B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯一例第9頁１．藥品選擇:利多卡因、羅哌卡因２．器械準(zhǔn)備:Ｂ超、麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、麻醉面罩、螺紋管、壓力傳感器、動(dòng)脈穿刺針、一次性連接管、恒速輸注泵。藥品選擇與器械準(zhǔn)備B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯一例第10頁3月31日早晨8點(diǎn)05分,患者接入手術(shù)室,開放右上肢靜脈通路,常規(guī)檢測(cè)血壓、心電、飽和度,平臥位,以0.5%利多卡因+0.25%羅哌卡因20ml,行左側(cè)股神經(jīng)阻滯,20min后阻滯效果良好且無局麻藥過敏及中毒癥狀。右側(cè)臥位,上述局麻藥20ml,行左側(cè)坐骨神經(jīng)阻滯術(shù),繼續(xù)觀察20min無不良反應(yīng)。麻醉過程B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯一例第11頁進(jìn)針方向股動(dòng)脈股靜脈股神經(jīng)股神經(jīng)阻滯B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯一例第12頁短軸面:將超聲探頭平行腹股溝韌帶置于腹股溝之上,就得到股神經(jīng)橫截面超聲圖像（如圖）,將針尖推進(jìn)至股神經(jīng)深部,注射5ml～10ml局部麻醉藥后,再將針尖移到神經(jīng)上表面,注射5ml～10ml局部麻醉藥,神經(jīng)就會(huì)被局部麻醉藥完全包圍。這是股神經(jīng)阻滯最常見,也最輕易定位方法。股神經(jīng)阻滯B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯一例第13頁坐骨神經(jīng)阻滯B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯一例第14頁連接坐骨結(jié)節(jié)和股骨大轉(zhuǎn)子最高點(diǎn),在此連線上方將探頭與坐骨神經(jīng)走行方向垂直放置,坐骨神經(jīng)橫截面呈橢圓形,位置變深,其表層仍為臀大肌,內(nèi)外側(cè)分別為坐骨結(jié)節(jié)和股骨大轉(zhuǎn)子。采取短軸平面內(nèi)技術(shù)。可從探頭內(nèi)側(cè)或外側(cè)進(jìn)針,將針尖置于坐骨神經(jīng)表面,注射20ml～30ml局部麻醉藥。坐骨神經(jīng)阻滯B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯一例第15頁1.術(shù)中行橈動(dòng)脈穿刺測(cè)有創(chuàng)血壓,能夠?qū)崟r(shí)觀察患者血壓改變。血壓維持在140－150/70－80mmHg左右、心率60-70bpm,SpO2100%,生命體征穩(wěn)定。2.手術(shù)歷時(shí)1小時(shí)10分鐘,過程順利,麻醉平穩(wěn),出量:出血500ｍｌ,尿量500ｍｌ,入量:1000ｍｌ。術(shù)畢送ICU監(jiān)護(hù),生命體征平穩(wěn),三天后轉(zhuǎn)回骨科病房。麻醉過程B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯一例第16頁B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯一例第17頁B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯一例第18頁阻滯針必需與探頭在同一個(gè)平面,實(shí)時(shí)指導(dǎo)針頭移動(dòng)。進(jìn)針前要排出針管中氣體,以免進(jìn)針后注射氣體干擾超聲顯像。進(jìn)針后,有時(shí)針頭難以發(fā)覺,先注射少許局麻藥,確定針頭位置。注射局麻藥時(shí),因?yàn)樯窠?jīng)纖維隔滲透較慢,故要多點(diǎn)注射。引導(dǎo)穿刺操作關(guān)鍵點(diǎn)B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯一例第19頁合適靶神經(jīng)結(jié)構(gòu)成像和探測(cè)熟練實(shí)時(shí)示蹤穿刺針前進(jìn)判定局麻藥在靶神經(jīng)周圍擴(kuò)散安全有效超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯三要素B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯一例第20頁將正確藥品超聲引導(dǎo)穿刺技術(shù)放到正確地方和正確劑量B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯一例第21頁優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)明確定位需要全面的解剖學(xué)知識(shí)避免不良感受高度操作者依賴減少局麻藥用量設(shè)備價(jià)格昂貴起效快、維持時(shí)間長有偽差可觀察到局麻藥的擴(kuò)散避免神經(jīng)損傷和局麻藥誤注超聲引導(dǎo)穿刺技術(shù)B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯一例第22頁Inthecountryoftheblindtheoneeye