關(guān)節(jié)軟骨損傷治療選擇優(yōu)秀

關(guān)節(jié)軟骨損傷治療選擇第一頁(yè)，共三十七頁(yè)，編輯于2023年，星期五軟骨損傷發(fā)生率Curl報(bào)道31516例膝關(guān)節(jié)鏡檢查軟骨損傷發(fā)生率高達(dá)63%，平均每位患者2.7處損傷。Aroen在另外一項(xiàng)993例膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的研究中發(fā)現(xiàn)軟骨損傷的發(fā)生率66%。CurlWW，KromeJ，GordonES，eta1．Cartilageinjuries：areviewof31516kneearthroscopies．Arthroscopy，1997，13(4)456-460AroenA，LokenS，HeriS.Articularcartilagelesionsin993consecutivekneearthroscopies.AmJSportsMed,2004,32(1):211-215.第二頁(yè)，共三十七頁(yè)，編輯于2023年，星期五軟骨正常結(jié)構(gòu)關(guān)節(jié)軟骨屬于透明軟骨，表面光滑，藍(lán)白色，有光澤，厚度約1-5mm。由軟骨基質(zhì)和鑲嵌在軟骨基質(zhì)陷窩內(nèi)的軟骨細(xì)胞組成。關(guān)節(jié)軟骨軟骨細(xì)胞1%軟骨基質(zhì)99%膠原纖維15-20%水分70-75%蛋白聚糖2-10%第三頁(yè)，共三十七頁(yè)，編輯于2023年，星期五軟骨正常結(jié)構(gòu)軟骨細(xì)胞軟骨陷窩細(xì)胞基質(zhì)同源細(xì)胞群軟骨囊分為4層：切線層或淺表層、中間層或移行層深層或輻射層、鈣化軟骨層第四頁(yè)，共三十七頁(yè)，編輯于2023年，星期五軟骨損傷軟骨損傷在全世界范圍內(nèi)都是非常棘手的問(wèn)題，其處理比治療骨感染難得多，而且一旦損傷，軟骨將難以修復(fù)。軟骨損傷常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)滲出、腫脹、活動(dòng)受限、關(guān)節(jié)交鎖、彈響等，單憑癥狀體征難以辨別軟骨損傷。第五頁(yè)，共三十七頁(yè)，編輯于2023年，星期五軟骨損傷診斷X線片常難以發(fā)現(xiàn)，MRI是較為可靠的診斷軟骨損傷的方法，關(guān)節(jié)鏡是診斷軟骨損傷的金標(biāo)準(zhǔn)。MRIT2WI-fsMRI三維成像技術(shù)第六頁(yè)，共三十七頁(yè)，編輯于2023年，星期五軟骨損傷分型Recht標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)，正常關(guān)節(jié)軟骨；I級(jí)，軟骨分層結(jié)構(gòu)消失，軟骨內(nèi)出現(xiàn)局灶性高信號(hào)區(qū)，軟骨表面光滑；Ⅱ級(jí)，軟骨表面輪廓輕至中度不規(guī)則，軟骨缺損深度未及全層厚度的50％；Ⅲ級(jí)，軟骨表面輪廓中至重度不規(guī)則，軟骨缺損深度達(dá)全層厚度的50％以上，但未見(jiàn)完全脫落；Ⅳ級(jí)，軟骨全層缺損、剝脫，軟骨下骨質(zhì)暴露伴或不伴軟骨下骨質(zhì)信號(hào)改變RechtMP,KramerJ,MarcelisS,eta1.Abnormalitiesofarticularcartilageintheknee:analysisofavailableMRtechniques．Radiology，1993，187：473—478第七頁(yè)，共三十七頁(yè)，編輯于2023年，星期五軟骨損傷分型

（1）Outerbridge分級(jí)

I度：表面輕度的水泡（軟化和腫脹）；

II度：直徑小于1cm的毛糙和淺表潰瘍、纖維化；

III度：損傷直徑大于1cm深潰瘍，無(wú)軟骨下骨暴露；

IV度：全厚撕裂合并軟骨下骨暴露。

（2）國(guó)際軟骨修復(fù)協(xié)會(huì)軟骨損傷分級(jí)系統(tǒng)（ICRS）

I度：表淺的、鈍性的缺口和表淺的開(kāi)裂；

II度：損傷＜軟骨厚度一半；

III度：損傷≥軟骨厚度的一半但未達(dá)到軟骨下骨；

IV度：全厚撕裂合并軟骨下骨暴露。第八頁(yè)，共三十七頁(yè)，編輯于2023年，星期五軟骨損傷修復(fù)適應(yīng)癥損傷面積：直徑>4mm，相應(yīng)臨床癥狀及體征。年齡：年齡并非軟骨修復(fù)的絕對(duì)指征，年輕患者修復(fù)效果更好。關(guān)節(jié)穩(wěn)定性：良好。下肢力線：良好。膝關(guān)節(jié)滑膜病變：不建議一期修復(fù)。第九頁(yè)，共三十七頁(yè)，編輯于2023年，星期五軟骨損傷治療方法治療方法保守治療關(guān)節(jié)清理、軟骨成形術(shù)、截骨矯形術(shù)軟骨修復(fù)技術(shù)軟骨置換技術(shù)骨髓刺激技術(shù)軟骨移植技術(shù)硅橡膠馬賽克技術(shù)半股骨髁CAP置換技術(shù)單髁、全膝關(guān)節(jié)置換技術(shù)鉆孔技術(shù)Microfracture技術(shù)骨膜、膠原膜移植技術(shù)粉碎軟骨細(xì)胞移植技術(shù)自體、異體骨軟骨移植技術(shù)Nanofracture技術(shù)組織工程修復(fù)技術(shù)第十頁(yè)，共三十七頁(yè)，編輯于2023年，星期五回顧性分析Montqomery等對(duì)2004年至2009年美國(guó)行軟骨成形術(shù)、Microfracture技術(shù)、自體骨軟骨移植、同種異體骨軟骨移植及自體軟骨細(xì)胞移植（ACI）的軟骨損傷患者163448例進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，其中行軟骨成形術(shù)及Microfracture技術(shù)的患者占98%。MontgomerySR,FosterBD,NgoSS,eta1．TrendsinthesurgicaltreatmentofarticularcartilagedefectsofthekneeintheUnitedStates.KneeSurgSportsTraumatolArthrosc.2013Jul30.第十一頁(yè)，共三十七頁(yè)，編輯于2023年，星期五保守治療適用于：主要運(yùn)用于關(guān)節(jié)軟骨I-III度損傷，具有輕度關(guān)節(jié)癥狀患者。方法：1.改變活動(dòng)方式，肌肉鍛煉，減輕體重或理療；2.非甾體類抗炎藥物、氨基葡萄糖類和硫酸軟骨素等軟骨營(yíng)養(yǎng)藥物；3.局部注射：糖皮質(zhì)激素、透明質(zhì)酸鈉。至少3-6周。第十二頁(yè)，共三十七頁(yè)，編輯于2023年，星期五關(guān)節(jié)清理、軟骨成形術(shù)（Arthroscopicwashoutanddebridement）適用于：保守治療無(wú)效，治療有癥狀表現(xiàn)的軟骨損傷的首選方法。小面積軟骨缺損（＜2-4cm2）、癥狀較輕，不能或不愿進(jìn)行修復(fù)術(shù)或術(shù)后康復(fù)鍛煉的患者。Jackson等在臨床上觀察到一些患者行診斷性關(guān)節(jié)鏡后，膝關(guān)節(jié)的癥狀有所減輕。其中45％的患者經(jīng)隨訪，療效可維持3年以上。射頻消融軟骨成形術(shù)：光滑和修復(fù)關(guān)節(jié)軟骨表面，阻止軟骨的退行性變；減少膠原和蛋白多糖碎片的釋放，從而減輕對(duì)滑膜的刺激。JacksonL，TahitiK，MontembauhA，eta1．Celltherapyincartilagerepair：cellularandmolecularbases[J]．SocBiol，2008，202(4)：313-321

第十三頁(yè)，共三十七頁(yè)，編輯于2023年，星期五骨髓刺激技術(shù)---

microfracture技術(shù)適用于：局部IV度軟骨退變及局部創(chuàng)傷性病變。小面積缺損（0.5-2cm2）或大面積損傷但功能要求低，損傷區(qū)邊緣軟骨質(zhì)量要好。

第十四頁(yè)，共三十七頁(yè)，編輯于2023年，星期五骨髓刺激技術(shù)---

microfracture技術(shù)嚴(yán)格選擇Microfracture技術(shù)修復(fù)的手術(shù)適應(yīng)癥，平均70%-95%的患者能提高膝關(guān)節(jié)功能，尤其以股骨髁軟骨損傷患者術(shù)后效果最好。Steadman等在對(duì)233例患者采用Microfracture技術(shù)治療，3年隨訪結(jié)果顯示75%患者疼痛改善。但是術(shù)后18-24個(gè)月臨床結(jié)果開(kāi)始向壞的方向發(fā)展。CurlWW，KromeJ，GordonES，eta1．Cartilageinjuries：areviewof31516kneearthroscopies．Arthroscopy，1997，13(4)456-460SteadmanJR，BriggsKK，RodrigoJJ，etal．Outcomesofmicrofracturefortraumaticchondraldefectsoftheknee:average11-yearfollowup［J］．Arthroscopy，2003，19:477－484．KnutsenG，EngebretsenL，LudvigsenTC，etal．Autologouschondrocyteimplantationcomparedwithmicrofractureintheknee．Arandomizedtrial［J］．JBoneJointSurgAm，2004，86:455－464．第十五頁(yè)，共三十七頁(yè)，編輯于2023年，星期五骨髓刺激技術(shù)---

Nanofracture技術(shù)

適應(yīng)癥：同microfracture技術(shù)第十六頁(yè)，共三十七頁(yè)，編輯于2023年，星期五骨髓刺激技術(shù)---

Nanofracture技術(shù)

AdvantagesforthePatient

1.Bettercartilagefillandtissuequalitywithbetterpainrelief2.Functionalimprovementandgreaterdurability3.Reducedosteophyteformation(bonebumps):betterpainreliefandlongerlasting4.Fasterrecovery(thanMicrofracture)throughdecreasedtraumatothedefectsite第十七頁(yè)，共三十七頁(yè)，編輯于2023年，星期五5/24/2023修復(fù)效果與缺點(diǎn)骨髓刺激術(shù)修復(fù)的軟骨外觀上接近正常軟骨。但是此種方法修復(fù)出來(lái)的軟骨是纖維軟骨，無(wú)論在結(jié)構(gòu)上，還是生物力學(xué)特性上均與正常軟骨相去甚遠(yuǎn)。患者短期內(nèi)癥狀緩解，長(zhǎng)期效果差，只能用來(lái)做為延遲進(jìn)行關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)間的一種選擇。

Benefits:-relativesimple/reproducible-inexpensive-longhistoryofclinicaluseLimitations:-Createsfibrocartilage/poorwearcharateristics-Moreeffectiveonsmallerdefect(＜4cm2)-6-12weeksprotected–weightbearingandCPMismandatory-第十八頁(yè)，共三十七頁(yè)，編輯于2023年，星期五軟骨移植技術(shù)---

膜移植技術(shù)1.Microfracture或nanofracture加膜移植技術(shù)；2.自體松質(zhì)骨加膜移植技術(shù)；3.自體帶骨膜髂骨移植技術(shù)；4.軟骨細(xì)胞移植加膜技術(shù)（ACI）適用于：（1）直徑大于2.5cm的巨大軟骨損傷；（2）髕骨軟骨損傷、股骨滑車、股骨髁及脛骨髁的邊緣帶曲面的關(guān)節(jié)面軟骨損傷。

第十九頁(yè)，共三十七頁(yè)，編輯于2023年，星期五軟骨移植技術(shù)---

自體骨軟骨移植技術(shù)（Autologousosteochondralimplantation）適用于：（1）單側(cè)、局灶性、有癥狀的創(chuàng)傷性全層小面積軟骨缺損，直徑（＜2-4cm2）

；（2）軟骨下骨深度最好不超過(guò)6mm；（3）年齡<50歲。第二十頁(yè)，共三十七頁(yè)，編輯于2023年，星期五5/24/2023軟骨移植技術(shù)---

自體骨軟骨移植技術(shù)（Autologousosteochondralimplantation）Gudas等研究發(fā)現(xiàn)，微骨折和自體骨軟骨移植治療股骨髁小面積軟骨缺損的優(yōu)良率都在60%-80%之間；與微骨折相比，經(jīng)自體骨軟骨修復(fù)的運(yùn)動(dòng)員能更早的恢復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（重返運(yùn)動(dòng)的比例分別為52%和93%）。Hangody等發(fā)表了該技術(shù)2-5年的隨訪報(bào)告，發(fā)現(xiàn)86%-90%的病例術(shù)后結(jié)果優(yōu)良。第二十一頁(yè)，共三十七頁(yè)，編輯于2023年，星期五軟骨移植技術(shù)---

異體骨軟骨移植技術(shù)（Allograftosteochondraltransplatation）適用于：1.大面積軟骨缺損（2-10cm2），伴或不伴有軟骨下骨缺損（骨缺損不應(yīng)深于8mm）。2.軟骨修復(fù)術(shù)失敗后的翻修手術(shù)。3.創(chuàng)傷或剝脫性骨軟骨炎患者療效優(yōu)于退變性引起軟骨損傷患者。4.年齡一般不應(yīng)超過(guò)45歲。5.不伴隨有關(guān)節(jié)不穩(wěn)，下肢力線不佳和半月板損傷。第二十二頁(yè)，共三十七頁(yè)，編輯于2023年，星期五軟骨移植技術(shù)---

異體骨軟骨移植技術(shù)（Allograftosteochondraltransplatation）同種異體骨軟骨移植治療骨軟骨缺損經(jīng)長(zhǎng)期隨訪臨床效果比較滿意,文獻(xiàn)報(bào)道滿意率為60%～95%Gross研究自1972～2007年采用該方法治療的364例患者,骨軟骨移植物的5、10、15年存活率分別為95%、80%和65%，股骨側(cè)10年生存率為85%，脛骨側(cè)為80%。Ghazavi

等報(bào)道126

例新鮮膝關(guān)節(jié)異體骨軟骨移植治療骨軟骨缺損，平均隨訪7.5

年，成功率也達(dá)85%。AlexH,JosephA.Osteochondralallograftsinthetreatmentarticularcartilageinjuriesoftheknee[J].SportsMedArthroscRev,2007,15:126-132.GrossEA，AubinP，CheahKH，etal．Afreshosteochondralallograftalternative［J］．JArthroplasty，2002，1:50－53．GhazaviMT，PritzkerKP，DavisAM，etal．Freshosteochondralallograftsforpost-traumaticosteochondraldefectsoftheknee［J］．JBoneJointSurgBr，1997，6:1008－1013第二十三頁(yè)，共三十七頁(yè)，編輯于2023年，星期五CASES1女,56歲

先做關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，確認(rèn)適應(yīng)癥及處理關(guān)節(jié)內(nèi)病變；再做小開(kāi)放4CM長(zhǎng)手術(shù)口，修補(bǔ)骨軟骨缺損。第二十四頁(yè)，共三十七頁(yè)，編輯于2023年，星期五CASES1女,56歲,術(shù)后X片，修復(fù)關(guān)節(jié)面優(yōu)良。.隨訪7月，功能良好.HarvestImplantation第二十五頁(yè)，共三十七頁(yè)，編輯于2023年，星期五異體軟骨踝關(guān)節(jié)移植術(shù)JBoneJointSuegAM.2007;89(Suppl3):15-28Computedtomographyscansmadeaftereightmonthsoffollow-up,showinggoodosseointegrationofthefreshbipolarshellosteochondralallograft.

對(duì)異體骨軟骨排斥的擔(dān)憂？第二十六頁(yè)，共三十七頁(yè)，編輯于2023年，星期五軟骨移植技術(shù)---

組織工程技術(shù)第一代ACI(autologouschondrocyteimplantation)技術(shù)第二代MACI(matrix-associatedautologouschondrocytesimplantion)技術(shù)、TEC技術(shù)第三代“一階段”完成手術(shù)第四代三維打印，基因治療，MSC干細(xì)胞與組織工程技術(shù)第二十七頁(yè)，共三十七頁(yè)，編輯于2023年，星期五軟骨移植技術(shù)---

組織工程技術(shù)理想臨床適應(yīng)癥為15～55歲大于2cm2軟骨III、IV級(jí)損傷，關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常能完成術(shù)后康復(fù)的患者。相對(duì)禁忌證為:肥胖、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、對(duì)線不良及屈伸松弛。第二十八頁(yè)，共三十七頁(yè)，編輯于2023年，星期五軟骨移植技術(shù)---

組織工程技術(shù)種子細(xì)胞支架材料細(xì)胞因子第二十九頁(yè)，共三十七頁(yè)，編輯于2023年，星期五軟骨移植技術(shù)---

組織工程技術(shù)Kaplan—Meier研究美國(guó)19個(gè)醫(yī)療中心的5O例行ACI患者，成功率達(dá)到94。文獻(xiàn)報(bào)道了160余例患者采用MACI方法修復(fù)軟骨缺損，66%～81.9%的患者達(dá)到優(yōu)良的臨床效果。MicheliIJ，BrowneJE，ErggeletC，eta1．Autologouschondrocyteimplantationoftheknee：muhicenterexperienceandminimum3-yearfollow—up[J]．ClinJSportMed，2001，11(4)：223．228.ZhengMH，WillersC，WoodD．Matrix-inducedautologouschondrocytesimplantation(MACIs):biologicalandclinicalevaluation．Basicscience，clinicalrepairandreconstructionofarticularcartilagedefects:currentstatusandprospects［J］．TissueEng，2006，54:517－528．CherubinoP，GrassiFA，BulgheroniP，etal．Autologouschondrocyteimplantationusingabilayercollagenmembrane:apreliminaryreport［J］．JOrthopSurg，2003，11:10－15第三十頁(yè)，共三十七頁(yè)，編輯于2023年，星期五軟骨置換技術(shù)---

ArthrosurfaceHemiCAP技術(shù)

適用于：既往手術(shù)失敗，需快速恢復(fù)工作能力，關(guān)節(jié)要求較高的患者。第三十一頁(yè)，共三十七頁(yè)，編輯于2023年，星期五軟骨置換技術(shù)---

ArthrosurfaceHemiCAP技術(shù)

第三十二頁(yè)，共三十七頁(yè)，編輯于2023年，星期五軟骨置換技術(shù)---

ArthrosurfaceHemiCAP技術(shù)

1.Allowsforpreservationofthejointandsurroundingbone允許保持周圍的骨2.Patientsexperiencearapidreturntotheireverydayactivities患者快速返回日常運(yùn)動(dòng)水平3.Maintainsexistingjointbiomechanics