巡回演講老年社區(qū)獲得性肺炎

老年社區(qū)獲得性肺炎目錄老年CAP的定義及流行病學(xué)老年CAP的疾病特點老年CAP的微生物學(xué)特點老年CAP的治療要求及推薦方案

社區(qū)獲得性肺炎(CAP)指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)（含肺泡壁即廣義的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎老年CAP：指年齡超過65歲患者的CAP定義目前我國60歲以上老年人口1.34億，占總?cè)丝诘?0%以上，按照國際標準，我國已經(jīng)進入老齡社會我國在北京等九城市通過對60歲以上的老年人進行重點調(diào)查后，發(fā)現(xiàn)在所患常見病中有26%為肺炎我國現(xiàn)狀老年CAP流行病學(xué)超過75歲CAP發(fā)病率為34/1000老年CAP患者病死率為15%~35%高齡是住院死亡的獨立危險因素男性多于女性預(yù)后不佳，較多患者需進入ICU治療，平均住院時間延長目錄老年CAP的定義及流行病學(xué)老年CAP的疾病特點老年CAP的微生物學(xué)特點老年CAP的治療要求及推薦方案老年CAP危險因素年齡相關(guān)變化口腔衛(wèi)生差粘膜纖毛清除下降免疫功能下降其他危險因素營養(yǎng)不良低蛋白血癥臥床吸入最近病毒感染存在慢性器官功能障礙綜合征（包括間質(zhì)性肺疾?。┳罱股刂委熥o理院老人舌面寄植可能的病原菌69個護理院住院者發(fā)現(xiàn)舌面有細菌菌落共分離出13種微生物41/69(59%)可能的呼吸道病原菌寄植在舌面老年CAP的臨床特點(1)基礎(chǔ)疾病多常合并多種慢性基礎(chǔ)疾病如：COPD、慢性心衰、糖尿病、腦血管疾病、腫瘤或慢性腎功能不全等起病隱匿表現(xiàn)為非特異性的健康狀態(tài)惡化常以”老年人公式”出現(xiàn):意識狀態(tài)下降、活動能力降低、不適和社會性身心衰竭，嗜睡、食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉、渴感下降、痛覺降低和低熱,以及伴發(fā)病如糖尿病、心衰的惡化呼吸增快、心動過速是老年肺炎常見的早期表現(xiàn)老年CAP的臨床特點(2)臨床表現(xiàn)常不典型患者可表現(xiàn)為虛弱、基礎(chǔ)疾病惡化，或發(fā)生代謝紊亂，典型表現(xiàn)可能被疏忽40%~60%的患者可有發(fā)熱，但多不伴寒戰(zhàn)等癥狀嚴重的大腦功能紊亂，表現(xiàn)為急性意識障礙和基本識別功能惡化，約20%~50%的老年CAP住院患者有神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)的改變CAP的影像學(xué)檢查胸部X線檢查可提供診斷和鑒別診斷的依據(jù)胸部CT經(jīng)常能提供有關(guān)X線浸潤病因的重要附加信息病情進展：病變累及一個肺葉以上出現(xiàn)空洞病灶迅速擴散出現(xiàn)胸腔積液老年CAP的影像學(xué)特點(1)肺部陰影完全吸收患者百分數(shù)(%)Y>70歲N=74吸收緩慢的肺炎：建議等待12~14周肺部陰影仍不吸收時才考慮難吸收肺炎的診斷老年CAP的影像學(xué)特點(2)影響肺部陰影吸收的因素基礎(chǔ)疾病初始肺部累及范圍功能狀態(tài)病原菌累及多葉和G-桿菌肺炎的CAP患者肺部陰影吸收速度明顯減慢多元回歸分析顯示合并的基礎(chǔ)疾病和超過一葉以上的多葉病變對肺部陰影吸收速率具有獨立預(yù)測價值目錄老年CAP的定義及流行病學(xué)老年CAP的疾病特點

老年CAP的微生物學(xué)特點老年CAP的治療要求及推薦方案

老年CAP的病原學(xué)診斷CAP病原學(xué)診斷十分重要但病原學(xué)分離率很少超過50%

老年CAP與非老年CAP區(qū)別：G-桿菌及金黃色葡萄球菌分布有增加趨勢影響分離率的因素分離前有無使用抗生素標本的來源分離和培養(yǎng)的技術(shù)送檢痰標本是否合格是否用血清檢測及尿液病原菌抗原老年CA亭P常見食病原附菌碼肺炎紀鏈球泡菌常樹見，釀金黃夜色葡鴉萄球準菌增愧加10元.5拍%5.疤2%4.安2%3.喉9%0.度6%老年CA撇P常見冠病原莊菌老年CA周P常見江病原才菌非典下型病林原菌帳增多非典肢型病遮原菌(如肺綿炎衣嘉原體媽、肺伍炎支中原體浙及嗜計肺軍蔬團菌)的數(shù)慕目在蘇增多血清啊學(xué)檢虹查發(fā)春現(xiàn)非童典型貍病原好菌占攤了20罰%，而壯革蘭亡氏陰膚性桿棟菌只點占12收%西班囑牙報描道非徒典型碌病原澇體甚磚至高冤達32支%PR凝SP感染愛的危避險因料素65歲3個月冒內(nèi)應(yīng)吵用β-內(nèi)酰莊胺類凍抗生趴素酗酒免疫漿抑制兔性疾紡病多種抄并發(fā)略疾病腸桿舉菌感孕染的甜危險倍因素養(yǎng)老絮院的右老年盞人患有醬心臟篩病多種鴨并發(fā)毯疾病最近予應(yīng)用萄抗菌恢藥結(jié)構(gòu)誘性肺忽疾病法（支錄擴）激素貨治療(強地湯松>1低0m悟g/長d)廣譜叛抗菌營藥治事療>7天營養(yǎng)荒不良銅綠選假單逗胞菌質(zhì)感染司的危遠險因傍素老年CA慶P的特炭殊危貢險因變素老年CA叮P多合剖并吸敵入因費素60胳%以上謠存在寺誤吸次，特角別是畜因CN設(shè)S疾患起導(dǎo)致南吞咽銹功能態(tài)障礙執(zhí)的患墊者通常麻不伴絞有任橋何癥期狀一旦親口咽艘部寄獻殖的拍細菌科（主腎要是哪厭氧貢菌）緣瑞進入督下呼韻吸道卷是引盒起老霜年CA錫P及HA伍P的重渣要危堅險因貓素老年CA柴P的特刊殊危娘險因風(fēng)素吞咽蠢障礙淚及誤衡吸并程不是皆肺炎尚鏈球謙菌肺滾炎高扛危險現(xiàn)因素老年梅人口鉤咽部椅寄殖匯的病線原菌域金黃符色葡巨萄球罵菌、G-桿菌非（如陪肺炎兼克雷堪伯桿乳菌及擾大腸弦埃希饞氏桿肝菌）險明顯接增加治療寬老年謝人CA膽P時應(yīng)廊對老蒸年患都者進臥行吞鄉(xiāng)豐咽障早礙的圓篩選卷，及臭早發(fā)肅現(xiàn)有罩無存綢在著海誤吸播的可賀能吞咽亮障礙連定義由于臥干擾賤了吞眼咽過得程從輔而造亞成攝蒸入困岡難，葉并增錯加了撞吸入總性肺保炎、嘩營養(yǎng)愚不良體、脫詳水、費體重驕減輕爛和氣從道阻狹塞的服危險估，嚴醉重威揉脅人棋體的攏健康賠，茶其病援因為岔神經(jīng)黃原性罪和非予神經(jīng)淺原性黃兩類鋪。吞咽例障礙閱發(fā)生筋率中風(fēng)菊是最龜主要綿的神牌經(jīng)原昌性吞莫咽困竹難原判因約51搞-7伴3%中風(fēng)絹患者孝有吞岸咽困皺難，得是肺哄炎最盯顯著的?？秒U因阻素中風(fēng)脅患者及中34芹%是因架肺炎復(fù)引起陪的死敲亡，是中風(fēng)間后第迷一個搬月第癢三高構(gòu)的死刑亡原謊因早發(fā)著現(xiàn)和顏早治檔療吞銹咽困乘難非奴常關(guān)歲鍵伴有邀吞咽音障礙耽的癥捆狀與盤體征口或烈咽吞淹咽障葵礙吞咽賊時咳沒嗽或瓦嗆咳開始日吞咽堵困難食物干粘在腔喉嚨流口蛾水不明載原因售體重惰減輕聲音拖變化(w省et環(huán)v想oi壤ce脆)鼻反啦流食道吼性吞類咽障誤礙食物庭粘在梁胸腔勻或咽抗喉感口或氧咽反劍流飲食似習(xí)慣炎改變復(fù)發(fā)喬性肺扶炎吞咽循障礙硬帶來駕的問睛題降低越唾液插的清吐除功蜓能口腔建衛(wèi)生租差，Te擾rp哈en代ni己ng發(fā)現(xiàn)鹿沒牙拾的患橫者吸榜入風(fēng)內(nèi)險下稀降免疫寒機能俊下降尊和肺豪功能嚼改變纖毛宋運輸瓦功能層下降,肺彈慢性下吉降,呼吸兔肌肌察力下張降,證FR譯C下降外周T-你ce銅ll池活菜性下噴降營養(yǎng)融不良臭和低勾蛋白胖血癥老年揉肺炎頌合并年吞咽傅障礙況的治錘療老年樓肺炎猛的治堪療吞咽度障礙冠的治梅療治療姑策略直接剛治療巨針付對食倒物間接碌治療塔針貍對無康食團弟的鍛娘煉直接縣技術(shù)椅改暖變食勻物成枕分間接闖技術(shù)因刺閥激口揮咽結(jié)曬構(gòu)并號采用俯行為炊技術(shù)堡如體棗位改頂變或依吞咽舞訓(xùn)練目歐錄老年CA擾P的定技義及槽流行祥病學(xué)老年CA渣P的疾免病特慘點老年CA倡P的微嫌生物戲?qū)W特肢點老年CA翠P的治達療要槽求及影推薦宜方案老年CA遲P的診烤斷與膊治療老年CA銀P的診攪斷同CAP的診斷注意老年CAP的臨床特點的異同性臨床癥狀和胸片表現(xiàn)的不典型性基礎(chǔ)疾病對CAP癥狀的掩蓋CAP的嚴重程度的判斷對合并癥的診斷新近俗出現(xiàn)贏的咳尊嗽、騰咳痰雨，或罰原有外呼吸弱道疾巨病癥樂狀加斑重，艱并出數(shù)現(xiàn)膿疤性痰索；伴抱或不飯伴胸暈痛發(fā)熱肺實璃變體尸征和耐（或概）濕貼性啰洋音WB弦C＞10被x1粘09／L或＜4x做109／L,伴或碗不伴宜核左判移胸部X線檢餅查顯僻示片換狀、穿斑片爺狀浸褲潤性孤陰影叼或間余質(zhì)性膚改變昏，伴緩或不榮伴胸跌腔積財液CA旗P的臨皆床診童斷依嘉據(jù)以上1~痛4項中券任何萄一款致加第5項并除微外肺柳結(jié)核艱、肺嗓部腫忍瘤、撞非感民染性蹄肺間塔質(zhì)性相疾病降、肺最水腫兆、肺貴不張積、肺喪栓塞籍、胞肺嗜把酸性戀粒細鹽胞浸貓潤癥賭、肺賺血管發(fā)炎等可建呼立臨燈床診循斷CA征P的臨化床診框斷依灘據(jù)CA迅P的治阻療：20阿01年美瘋國胸偽科學(xué)展會(A已TS翠)指南通常懶為沒質(zhì)有耐搭藥危碌險因盡素的娛年輕義患者與或僅逐有吸宣煙和CO黎PD的患貌者單用泳口服揚大環(huán)良內(nèi)酯奧類藥槽物。杯其中拍阿奇鳥霉素克、克奏拉霉座素等佛新一崖代大嚷環(huán)內(nèi)糞酯類遇常為楊首選新喹興諾酮良類藥朝物對予肺鏈指耐藥依率不到到5%，故逢使用歷新喹鄉(xiāng)豐諾酮馬藥物瓜代替著大環(huán)厲內(nèi)酯舅類藥肢物應(yīng)波是最橫佳選賀擇沒有若修正弦因子宅的門均診患憲者（Ⅰ組患乳者）年齡捷常>5墨0歲，唉且存棉在其托他合智并癥華和耐瓶藥危正險因忽素單用炕新氟勵喹諾刻酮類返藥物(如莫講西沙叔星)或β-內(nèi)酰猴胺類鈴抗生薪素聯(lián)帽合大攏環(huán)內(nèi)筆酯類趁藥物(或多翠西環(huán)礎(chǔ)素)由于第老的術(shù)喹諾載酮類攪藥物壞對肺驕炎鏈陵球菌郵和非齡典型本病原臉體的恰抗菌般活性徒不穩(wěn)規(guī)定，從因此墓不建悉議用事于此善類患顆者的陶經(jīng)驗析性治嬸療有修銳正因密子的紛門診粘患者（Ⅱ組患救者）常為貫老年洲，存點在PR海SP或革壯蘭陰件性腸難桿菌素感染乳的危權(quán)險因綿素未存革在修蔥正因冰子單獨丟使用事靜脈像阿奇革霉素替代菜方案戲包括嚴多西棉環(huán)素進加β-內(nèi)酰桑胺類轉(zhuǎn)抗生純素或者累單獨可使用史新氟撒喹諾帳酮類航藥物有修觸正因梯子予以浮靜脈閑氟喹產(chǎn)諾酮模類藥抽物單監(jiān)獨治班療或β-內(nèi)酰鵲胺類呼抗生吊素聯(lián)談合靜野脈或楚口服日的新瞇大環(huán)抹內(nèi)酯纖類藥偽物或植多西殊環(huán)素?zé)o需婆進入IC簡U的住死院患嗽者（Ⅲ組患調(diào)者）ⅣA組患都者可布能存飾在下癢列一跑種或跪多種蒼耐藥杠菌株舒感染PR初SP、流感雅嗜血以桿菌懶、卡狀他莫棍拉菌殘、革勁蘭陰斷性腸蘋桿菌竟以及孝嗜肺走軍團召菌第三閃代頭慢孢菌說素聯(lián)縱合大儉環(huán)內(nèi)即酯類牧藥物屢或新柔氟喹拖諾酮粱類藥勝物靜幅脈治惜療需入IC僑U住院披的患羅者（ⅣA組－頃無銅撇綠假良單胞淚菌的辯危險販）具有參銅綠句假單花胞菌癥感染編的高么危因荒素結(jié)構(gòu)遠性肺淘病、塑糖皮學(xué)質(zhì)激德素治乓療、揀近1個月陷廣譜杠抗生吸素治避療>監(jiān)7鋼d、營養(yǎng)鑄不良亞胺痛培南狠、美煮羅培挖南、累哌拉標西林/他唑侮巴坦皮或頭島孢吡塘肟+靜脈湖喹諾懼酮類輸藥物抗銅數(shù)綠假裙單胞久的β-內(nèi)酰鑒胺類+氨基駕糖苷己類+喹諾刑酮類鬧或大素環(huán)內(nèi)風(fēng)酯類需入IC柴U住院看的患蓄者（ⅣB組－輪有銅菌綠假溫單胞側(cè)菌的帽危險談）老年CA司P的治嫂療策醬略老年CA趙P的治線療策田略一旦振呼吸忘道感足染發(fā)棕生，噴快棍速診捷斷和慎立即碗給與螞經(jīng)驗案合適連的治魔療，攤可以棒降低覽病死伐率和酬縮短躲住院哲時間應(yīng)根廢據(jù)當夫地病模原菌架的耐詢藥性程及有狠效性次選擇姿抗菌杏藥，屆以些確保售覆蓋蘇到DR迷SP如有綠誤吸碗因素姓，要利考慮栗到厭橋氧菌豆感染凈的可互能依據(jù)扮近幾棗年來臨老年CA辟P的發(fā)雄展變治化，妨除了繞十分男嚴重衰的患券者均張可采壟用經(jīng)崇驗治搞療老年孟患者到多合咽并基仰礎(chǔ)疾培病，創(chuàng)藥物燙治療用選擇湖時要召充分刺考慮總到藥思物的丑安全臺性因替素老年CA紫P的治閣療策昌略近年棄來許園多研般究認葛為單廣用一魚種新租喹諾碌酮抗貢生素伐如莫論西沙阿星等同或優(yōu)于β-內(nèi)酰玩胺聯(lián)中合大殼環(huán)內(nèi)腥酯的如治療提高岡臨床牛療效縮短宗住院掩時間改善男預(yù)后老年CA虜P的治田療策稀略對于達能夠縫在門廈診或桑社區(qū)踐進行養(yǎng)治療塵的患施者使用駕新喹百諾酮婆類抗始菌藥曲有助照于達澇到該絕目標生物慰利用趁度高黑，門旗診病加人可系以口紛服治和療，嫌避免侍住院藥物砍易于雄吸收并、生彼物利蹦用度爭好，訊適用屢于序航貫治娛療，燃縮短有住院編時間睜并減叛少醫(yī)稀療費鉗用最近孫住過煙院或框已住花護理其院的怒老年CA否P的治岸療易發(fā)課生以右下嚴百重肺鉛部感百染:多重世耐藥特金黃查色葡譽萄球忍菌多重嘉耐藥俱肺炎右鏈球昏菌G-桿菌給包括扇銅綠汁假單同胞菌常并哭發(fā)厭鍋氧菌按參與鏈的吸傭入性豎肺炎抗菌諸藥的濁選擇子與吸幣入發(fā)責(zé)生環(huán)羨境和脹患者幕健康腳狀態(tài)天有關(guān)需選妻擇覆忙蓋G-桿菌拒和厭竊氧菌耐的抗泥生素老年CA瞞P的臨果床研賀究CA參PR爬IE（老年CA霉P的恢療復(fù)）廟：湊莫西揭沙星vs戀.左氧謙沙星吐的療繭效與招安全補性前瞻時性、木雙盲組、隨劈燕機、么控制阻研究平均票年齡77葬.4歲靜脈/口服妹莫西竊沙星很或靜鏈脈/口服逃左氧膚沙星配序貫侍治療7~住14天CA檢PR焦IE結(jié)果:莫西蛙沙星形臨床肌治愈印率優(yōu)酒于左錄氧沙爬星患者救百分國比(%傳)總體臨床海治愈瓣率治療紹第3~舞5天后臨妙床癥體狀消融失n=閉19金5n=洋19摔9CA婦PR畢IE結(jié)果:莫西筐沙星獸臨床箏治愈頁率優(yōu)蜘于左僅氧沙汁星臨床錘治愈杯率(%致)輕中熟度CA賠P65崖~7蠻4歲CA輛Pn=哲19笛5n=用19隨9重度CA缸P>7霸5歲CA恨PCA鮮PR揭IE結(jié)論新喹揮諾酮汽類抗草菌藥移的靜符脈/口服歐序貫膛治療載，對袍于住淋院老稅年CA折P患者摸是安柔全有移效的莫西慎沙星巖在治再療老耳年CA騎P時，池癥狀外及體依征恢滑復(fù)速巧度比似左氧滔沙星迅更快莫西侵沙星-快速啟治愈以疾病日，預(yù)邊防耐蛋藥產(chǎn)棚生快速稈治愈統(tǒng)疾病抗菌癢譜廣謊，對剝臨床賓常見尖致病倍菌抗霸菌活考性強聰（包此括對內(nèi)酰疏胺類戶和大免環(huán)內(nèi)賤酯類副的耐湖藥菌掘株）抗革榨蘭陽鄭性球鋒菌活但性明止顯增勺強抗非化典型龍病原逃體活平性顯倆著增也強顯著豬增強倡抗厭肥氧菌西活性保持渾良好鐮的抗作革蘭漢陰性些桿菌搭活性快速險殺菌歉作用廣泛扛滲透事到體衰內(nèi)多顯種組徑織，摸組織賄濃度蒼高，轉(zhuǎn)有效照快速凡治療星多種皺疾病預(yù)防暮耐藥謀產(chǎn)生，與內(nèi)酰嶼胺類奪及大汪環(huán)內(nèi)懸酯類擱無交蔥叉耐貍藥快速攀殺菌缺作用廣泛腦滲透勿到體云內(nèi)多網(wǎng)種組潛織，餅組織冰濃度咸高PK懸/P旋D參數(shù)飯好，AU押IC值高T>習(xí)MP魂C時間沃長莫西拔沙星-快速腐治愈太疾病保，預(yù)胳防耐幣藥產(chǎn)爸生為臨西床上漿治療責(zé)感染王性疾愉病提緣瑞供有帶力選授擇患者分組臨床治愈率%細菌清除率%從呼吸道分離從血液分離合計全部肺鏈95.492.996.493.6

全部PRSP

100100100100

重癥CAP(ATS1993)

100100100100

重癥CAP(ATS2001)

100100100100全部耐大環(huán)內(nèi)酯類95.795.510096.2

重癥

CAP(ATS1993)

92.391.710093.8

重癥

CAP(ATS2001)

83.380.010085.