詳解病歷書寫基本規(guī)范

2010年2月4日，衛(wèi)生部頒布了新的《病歷書寫基本規(guī)范》，新《規(guī)范》對2002年版《病歷書寫基本規(guī)范》（試行）》進(jìn)行了較大的修訂，并于2010年3月1日起開始執(zhí)行。舉證責(zé)任倒置：第四條第8款因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔(dān)舉證責(zé)任。------最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》病歷的定義：

第二條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。--醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定第二條------病歷書寫基本規(guī)范第一條釋義：

該條款為病歷的定義，明確界定了書寫病歷的主體、前提及哪些資料屬于病歷的范疇?！夺t(yī)療機構(gòu)管理條例實施細(xì)則》第五十三條明確指出：醫(yī)療機構(gòu)的門診病歷的保存期不得少于十五年；住院病歷的保存期不得少于三十年。解讀這些條款，隱含的意義是：醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料均是病歷，它的法律效力和責(zé)任追溯期可長達(dá)三十年之久。換言之，醫(yī)務(wù)人員書寫病歷資料，其本質(zhì)上是在簽署一份效力和責(zé)任追溯期可長達(dá)三十年之久的法律文書。電子病歷：

隨著數(shù)字化醫(yī)院體系的普及和應(yīng)用，目前國內(nèi)大型醫(yī)院的病歷文書(或稱病案)通常都表現(xiàn)為電子形式，稱為電子病歷或計算機打印病歷。但目前我國司法系統(tǒng)尚不承認(rèn)電子病歷的法律地位，在醫(yī)療糾紛、醫(yī)療司法案件中調(diào)閱、封存的證據(jù)通常是紙病歷。典型案例：丟失患者病歷醫(yī)院被判賠近15萬元2008年03月20日北京晚報患者劉某因雙下肢動脈粥樣硬化閉塞癥于2005年7月入住山東省某醫(yī)院，行主動脈雙股動脈人造血管旁路手術(shù)后不久，患者便出現(xiàn)抽搐、意識模糊，經(jīng)搶救無效死亡。臨邑縣人民法院認(rèn)為，醫(yī)院未能向法庭提供患者診療的原始病歷，致使無法進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，不能證明其對患者診療行為無過錯，判定醫(yī)院應(yīng)對患者死亡造成的損失進(jìn)行賠償，賠償患者家屬145216.20元。典型案例：醫(yī)院涂改病歷被判賠247萬2008年09月03日北京晚報彤彤因“先心、法絡(luò)氏四聯(lián)癥”，于2001年5月入住寶雞市中心醫(yī)院，行“體外循環(huán)下法四矯治術(shù)”半個月后，彤彤突然出現(xiàn)陣發(fā)性抽搐、呼吸驟停、深度昏迷、腦萎縮等。轉(zhuǎn)多家醫(yī)院治療無效后成為植物人。法院認(rèn)為，由于醫(yī)院違反規(guī)定涂改、增添病歷，提供的部分病歷材料不是原件，雙方爭議的事實無法通過鑒定結(jié)論予以認(rèn)定。根據(jù)舉證責(zé)任倒置的原則，醫(yī)院承擔(dān)舉證不能的敗訴責(zé)任，賠償彤彤247萬余元。1.全面規(guī)范病歷書寫：病歷必須客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。

客觀指描述的情況應(yīng)是符合病情變化、發(fā)展規(guī)律的，是客觀可信的；真實指病歷中記錄的個人信息、診療過程是與實際情況完全相符的，沒有編造、臆斷的內(nèi)容；準(zhǔn)確指病歷中記錄的時間、劑量、部位、品名、規(guī)格是準(zhǔn)確無誤的；及時指病歷書寫強調(diào)時間性，必須在規(guī)定的時間內(nèi)完成；完整指病歷記錄應(yīng)完整涵蓋患者診療情況，未遺漏患者癥狀、體征及病情進(jìn)展、診療效果等情況；規(guī)范指病歷的書寫應(yīng)遵循相應(yīng)的規(guī)范要求嚴(yán)格執(zhí)行。并明確規(guī)定了病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。2.強調(diào)門急診記錄的規(guī)范性：

明確了門急診記錄的詳細(xì)格式和內(nèi)容要求，針對留觀記錄和搶救記錄，明確了格式，并要求搶救記錄按住院病歷搶救記錄格式和內(nèi)容要求書寫。3.細(xì)化了住院病歷書寫要求：現(xiàn)病史、個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史均明確了書寫格式和具體內(nèi)容明確了首程必須由病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃組成增加了有創(chuàng)診療操作記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄的要求并指定了書寫內(nèi)容明確了醫(yī)囑的簽名應(yīng)為一囑一簽3.細(xì)化了住院病歷書寫要求：明確了病危(重)通知書的書寫格式和內(nèi)容，并要求一式兩份。日常病程書寫刪減了病情穩(wěn)定的慢性病患者至少5天記錄一次的要求。會診記錄中增加了時間規(guī)定，要求常規(guī)會診記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診應(yīng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。術(shù)前小結(jié)中增加了手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況的記錄。4.明確了電子病歷和打印病歷概念

按照電子病歷基本規(guī)范、電子病歷標(biāo)準(zhǔn)及計算機打印病歷的規(guī)定，我院現(xiàn)行病歷屬于打印病歷，應(yīng)立即打印并簽名，且打印后不得修改。5.明確了上級醫(yī)師的審修職責(zé)：

規(guī)定上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任，上級醫(yī)師審修病歷后應(yīng)注明修改日期和修改人員簽名。門(急)診病歷書寫內(nèi)容及要求第十三條門(急)診病歷記錄分…………。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。第十五條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。解讀一、明確了門(急)診病歷的書寫內(nèi)容及格式。二、對比2002年版《病歷書寫基本規(guī)范》（試行）》中的相關(guān)規(guī)定，新《規(guī)范》明確了留觀記錄和搶救記錄的格式和書寫內(nèi)容，并明確了搶救記錄按住院病歷搶救記錄格式和內(nèi)容要求書寫。解讀三、關(guān)于定門(股急)高病歷聾還要盤注意最的是涌其?？绱嫫谀坏脙陨儆谑攀遢o年，志但目約前國寶內(nèi)大丑中型泳醫(yī)療疏機構(gòu)色的門描(急彼)病事歷一羞般均肉由患我者自聲行保機管，峽采用童門(軟急)膨電子獸病歷雁（或翅計算封機打仇印病端歷）層的醫(yī)凳療機違構(gòu)，從建議紋可將串打印待后的嘆門(炒急)教病歷牧交由喇患者評自行求保管睡，但應(yīng)應(yīng)確屢保電漲子記北錄保斷存期罰不得擠少于俘十五課年，各以備倉資料膠整理刑、舉道證等撇可能逢的需堪要。解讀四、留觀裕記錄鉛和門極（急畏）診液搶救塊記錄回在尚美未電跳子化扮之前兩，暫明由醫(yī)五院（佩科室疾）復(fù)嚷印保器存。五、病歷猛記錄達(dá)應(yīng)真要實客推觀的變反映賣患者椅病情駁事實懷，病放歷記針錄形櫻成后增，接喇診醫(yī)偉師(瘋記錄攻者)慰應(yīng)對熟病歷福的真折實性茫負(fù)直量接責(zé)催任，私對診險斷及夾處理暫建議熔具有嚼解釋估權(quán)。六、相應(yīng)漂書寫握格式哈由醫(yī)到教部呼審定亮后下避發(fā)住院茅病歷旨的書駱寫住院葵電子烘病歷喇書寫凱時限錄：1.病歷遣首頁泳：基本園信息鋤由入捕院處岡辦理川入院叉手續(xù)駝時完萄成錢；其余離錄入跌項目懷由經(jīng)化治醫(yī)招師在畢患者入院洞后或宣出院畢后24小時旅內(nèi)填紫寫完腿成；疾病究診斷扯編碼臭于醫(yī)街師下藍(lán)達(dá)出晃院醫(yī)芽囑后1天內(nèi)完姐成，3天內(nèi)歸讓檔病評歷(已修序訂)；首頁太醫(yī)師墊簽名挖欄于店病歷田歸檔己前由瓣三級齡醫(yī)師侍分別沒手寫稿完成窮。2.入院亞記錄于（含攀再次蜓或多劍次入博院記薄錄）啄應(yīng)在皆患者謙入院24小時頁內(nèi)書炊寫完蘆畢并雞打印誤簽字束。住院旅電子港病歷鴿書寫續(xù)時限貼：3.病程水記錄被：首次襖病程雙記錄椒在患孤者入呼院8小時煉內(nèi)完欲成；病危睜患者椅每天雄至少群記1次病翼程記客錄，艘發(fā)生器病情傍變化里時隨徹時記脅錄，圈記錄喘時間防應(yīng)當(dāng)識具體備到分吹鐘。病重豬患者德應(yīng)至誦少2天記傅一次龍病程郊記錄象；普通陡患者位應(yīng)至侮少3天記淋一次矛病程賓記錄棉；入院苦記錄第十確七條入院足記錄顫是指閑患者丑入院貸后，眠由經(jīng)慈治醫(yī)敏師通門過問雨診、姐查體測、輔那助檢俱查獲腎得有消關(guān)資糞料，開并對出這些亦資料必歸納湯分析勇書寫溜而成野的記皆錄。齊可分鵝為入裂院記妥錄、半再次跪或多過次入敬院記第錄、24小時平內(nèi)入玩出院偵記錄味、24小時養(yǎng)內(nèi)入福院死忍亡記辨錄。入院訊記錄梨、再捉次或我多次唐入院揭記錄裳應(yīng)當(dāng)寸于患呆者入莖院后24小時吃內(nèi)完茄成；24小時掀內(nèi)入換出院抄記錄能應(yīng)當(dāng)槳于患繳者出職院后24小時割內(nèi)完準(zhǔn)成，24小時溪內(nèi)入足院死充亡記裁錄應(yīng)漏當(dāng)于數(shù)患者申死亡棉后24小時帖內(nèi)完漸成。入院次記錄—一般懂情況內(nèi)容潤通常拾包括使：姓寬名、醋性別龍、年餃齡、桑婚姻年狀況爸、民喉族、者籍貫(須寫育明省負(fù)、市逢或縣核別)、部牢職別(工作謊單位溝及軍難兵種聰、職金務(wù)、違職業(yè)趕或工陵種)、地天址(含郵乏編和武電話谷號碼)、入測院時間、病除史采抓取時間、病種歷完住成時間、病朽史敘狐述者布。對壇病史可靠壓程度有懷靈疑時蠅應(yīng)在鼓現(xiàn)病計史中秀記錄叔原因隸。入院盜記錄--主訴是指移主訴叢是指蹲促使選患者蝕就診似的主遙要癥喂?fàn)?或體相征)及持喪續(xù)時關(guān)間，慈一般得應(yīng)注宏明癥副狀出使現(xiàn)時角的狀五態(tài)(緩急爽如突德發(fā)、犯進(jìn)行野性；玩連續(xù)喝性如杜持續(xù)將性、泰間歇癢性)。無癥研狀者唇，應(yīng)斥注明鴨入院廁的主術(shù)要原括因或猜目的爛。通常歪不宜潑用診刪斷或其檢查袋結(jié)果賄為主蝴訴內(nèi)嘆容(確無凝癥狀慨者例武外)。主訴李多于盈一項垮時，欠應(yīng)按級發(fā)生退時間恭的先匆后次您序分爹別列動出；搜多個庸主訴馬存在靜時，間按診音斷主椒次排惜列。入院由記錄--主訴在一好些特休殊情擾況下股，疾口病已辨明確安診斷蓄，住頌院目種的是怕為了暖進(jìn)行嚇某項驗特殊沙治療(手術(shù)熟、化棟療)者可棒用病謎名，價如肺癢鱗癌焰術(shù)后曉第三嚷次化認(rèn)療。主訴登語言產(chǎn)應(yīng)簡睡明扼愚要，裹一般善以不隙超過20字為班宜。費主訴貼通常偶應(yīng)能風(fēng)導(dǎo)出交主要建診斷(或第習(xí)一診伯?dāng)?。右上脖頜牙城齦包鳥塊伴激疼痛8天腹痛樓待查入院彼記錄--現(xiàn)病賄史現(xiàn)病繁史是喚病史場主體昏部分務(wù)，要棋圍繞歐主訴否進(jìn)行鞏描寫艇，主料要內(nèi)碰容包村括：起病禽情況鏟：患病貪時間(從起弓病到拜就診崇或入持院時彩間)、發(fā)快病急滔緩、帳前驅(qū)蘿癥狀積、可活能的孟病因楚和誘眠因(與本徒次發(fā)旺病有佛關(guān)的厭病因爆如：沉外傷甜、中邊毒、否感染開；誘腔因如訪：氣皂候變見化、邊環(huán)境牢改變子、情蘋緒、都起居錘飲食煉失調(diào)愛等)主要押癥狀冰的特拾點：包括碎主要丑癥狀劑出現(xiàn)惕的部泡位、貝性質(zhì)港、持資續(xù)時碼間和罵程度奧、緩狹解或近加劇政的因廟素。病情任的發(fā)洽展和國演變老：患病貴過程哲中主姻要癥嘆狀的場變化樂或新軟癥狀培的出烈現(xiàn)。伴隨盜病狀竊：記錄蘆伴隨摘癥狀孤，描訊述伴濤隨癥齒狀與頑主要沙癥狀鳥之間摔的相夏互關(guān)豪系。鑒別瘦：記錄派與鑒刺別診硬斷有混關(guān)的閥陽性霧或陰上性資謠料等入院爛記錄--現(xiàn)病理史診治錘經(jīng)過菌：一般協(xié)格式蕩為何鐮時、銜何地扶就診鬧、作震過何孩檢查古、診衫斷何燃病、駱經(jīng)過墊何種排治療銹、藥蠅物劑享量及駝效果疊。主弟要記美錄患張者發(fā)匪病后窄到入綿院前誓，在宿院內(nèi)墨、外挎接受禮檢查驅(qū)與治悅療的敢詳細(xì)旬經(jīng)過滲及效蒼果。便對患戚者提郊供的慈藥名擾、診童斷和憂手術(shù)純名稱愁需加御引號(“撥”)以示浪區(qū)別傅。一般彈情況物：簡要暴記錄瘦患者蛋發(fā)病搞后的膨精神教狀態(tài)雙、睡址眠、鍛食欲紛、大誼小便叮、體戚重等散情況礙。追述厭：對于孔慢性唇疾病陷（如舞慢性倚支氣熟管炎靜），帝凡與澇這次求發(fā)病涂有關(guān)泡的病謹(jǐn)史，叉雖年悉代久爐遠(yuǎn)亦踏應(yīng)包屠括在休內(nèi)。與本拋次疾河病雖任無緊乳密關(guān)枝系、旺但仍倦需治餅療的慣其他陪疾病哲情況肅，可兵在現(xiàn)優(yōu)病史熄后另乖起一命段予恩以記鍵錄。對于友損傷扯或中親毒等詠與病木情有蘇關(guān)的劉經(jīng)過腔，應(yīng)饑力求風(fēng)客觀率，如謊實記朽載，貪不得仰加以減主觀興評論脹或揣速測。指患中者過松去的疫健康靠和疾紗病情街況。逆內(nèi)容經(jīng)包括咸既往竄一般吊健康碑狀況做、疾綢病史脹、傳熔染病再史、脅預(yù)防脖接種牛史、抄手術(shù)拴外傷蔽史、哄輸血壁史、掃食物糞或藥姿物過沉敏史葉等。入院鮮記錄--既往慌史個人止史：兆記錄羽出生米地及枝長期饑居留房誠地，禾生活糞習(xí)慣躺及有寬無煙客、酒刊、藥盯物等令嗜好糠，職吹業(yè)與坊工作脆條件碧及有掘無工范業(yè)毒錢物、則粉塵稿、放怎射性宴物質(zhì)皂接觸經(jīng)史，呈有無刻冶游香史?；橛笆?、傲月經(jīng)視史：亮婚姻蹦狀況顛、結(jié)樹婚年煤齡、羊配偶逢健康普狀況芽、有封無子冶女等擱。女倚性患膚者記努錄初汪潮年挎齡、勇行經(jīng)孟期天漏數(shù)借、間卻隔天風(fēng)數(shù)、凡末次搬月經(jīng)葡時間(或閉渡經(jīng)年皆齡)，月繳經(jīng)量橋、痛姻經(jīng)及峽生育恭等情冷況。家族泄史：暫父母載、兄關(guān)弟、仿姐妹眨健康遞狀況多，有棟無與山患者織類似鄉(xiāng)豐疾病溉，有俱無家染族遺陳傳傾添向。入院淚記錄--個人和史，蜓婚育住史、龍月經(jīng)丙史，瞎家族想史。入院強記錄--體格覆檢查體格必檢查是醫(yī)寶師運載用自估已的糕感官牧和借彩助于寇傳統(tǒng)漫或簡腰便的吩檢查口工具尊，對慚病人斃進(jìn)行攻全面覺、有幕序、腔系統(tǒng)冷、重衫點、苗規(guī)范養(yǎng)和正魯確地層體格畏檢查撐，來滔客觀覽了解砍和評纏估病標(biāo)人身郵體狀溜況的擱一系純列最悟基本付的檢雹查，嚼即視踐、觸腥、叩環(huán)、聽織。體格鐵檢查游存在主要婚問題：重物漁理檢蔑查輕仙入院輸查體查體吳記錄秒的體趣征和賤現(xiàn)病位史中烘描述也的癥倚狀相素矛盾查體職中陽乓性體樣征與揚病變狼部位騾不符體格匪檢查粗未按概一定仆順序圍進(jìn)行套，造銹成查費體遺斗漏，嘆記錄血不全也面。入院艱記錄--專科鴉情況記錄疑?？剖布膊〗叩奶靥闶馇楹箾r，棚如外沾科情裁況、進(jìn)眼科今情況但、婦謀科情瓶況等個，應(yīng)存重點帝突出紅、詳椒盡、姨準(zhǔn)確文、真缸實、模系統(tǒng)籃地描度寫該絨?？撇陀嘘P(guān)噴體征捆。圖隔示在奏相應(yīng)器文字俗的右駱側(cè)，桶大小錄適中陜。專雕科情常況在“體格道檢查”中可娘略寫葉，但捆要注莖明“見專似科情死況”字樣(如腹孕部見宗?？蒲砬闆r)。入院習(xí)記錄--輔助箱檢查應(yīng)分揮類按滲檢查螞時間項順序候記錄旋檢查盡結(jié)果呀，包辣括與滿診斷現(xiàn)有關(guān)寇的實我驗室繼及器伴械檢城查及云檢查稈日期知，及生患者弟入院離后24小時軟內(nèi)應(yīng)鎖完成替的檢給查結(jié)公果，桐如血牧、尿懂、大民便常褲規(guī)和催其他族有關(guān)沿實驗造室檢藏查(如在蛋門診蘿接診間或急減診已襲查，縫須有吹報告鞋單)。如果痕在其缺他醫(yī)蘋療機梢構(gòu)所巖作的峽檢查類，應(yīng)昏注明余該醫(yī)附療機尿構(gòu)名效稱及賢檢查柴日期憤。入院痛記錄--初步鍋診斷旬及醫(yī)孤師簽纖名初步創(chuàng)診斷臂指住豬院醫(yī)窗師根溪據(jù)患數(shù)者入跌院時守情況煌，綜乏合分景析所歌作出星的診神斷。乓寫在指入院梁病歷們最后昂的右銷半側(cè)忍。如果初步吼診斷票為多覽項時史，按翠疾病勒的主市次列巷出，絨與主倉訴有伙關(guān)或如對生錦命有鐘威脅芽的疾帖病排福列在飲前，艙對待弓查病各例應(yīng)晝列出慕可能溝性較使大的或診斷康。書寫蘋入院該記錄曠的醫(yī)衰師簽什名應(yīng)員在初農(nóng)步診必斷的輪下面遷，應(yīng)洞有醫(yī)珠師的呀手寫糾簽名迅；如租為實斃習(xí)醫(yī)蠟師書木寫的盲入院冊記錄嬸，應(yīng)襪由住販院醫(yī)查師審病修，傾并在遞實習(xí)筆醫(yī)師鼻名字躲左側(cè)勞斜杠眼前簽?zāi)崦?，妙上級劣醫(yī)師誕住院終醫(yī)師啦簽署縮慧和審噴修均凝應(yīng)用嘴紅墨岸水筆夜書寫伐。不再捷書寫辰最后沙診斷宋！！模！入院欣記錄--24小時犬內(nèi)入寒出院疑記錄患者戴入院莫不足24小時旱出院止的，置可以挺書寫24小時拐內(nèi)入律出院吵記錄脆。內(nèi)向容包槳括患亮者姓爭名、泄性別弄、年蠟齡、剩職業(yè)呀、入境院時酬間、放出院襲時間轎、記重錄日閑期、煉主訴魯、入賊院時歐情況毀、入仆院診慶斷、犁診療瓦經(jīng)過煤、出鉆院時哄情況魯、出蕉院診饒斷、棍出院妙醫(yī)囑敵、住碗院醫(yī)足師簽賺名及險主治量醫(yī)師青審簽犁等。入院身記錄--24小時樸內(nèi)入游院死腦亡記孟錄患者移入院剝不足24小時損死亡悟，可究以寫24小時塞內(nèi)入拿院死瓦亡記迷錄。怖內(nèi)容全包括黃患者影姓名采、性菜別、詠年齡饞、職截業(yè)、給入院叫時間婆、死蒼亡時來間、鞭記錄田日期弟、主揚訴、庫入院誼時情洲況、鞋入院脫診斷報、診剪療經(jīng)努過(搶救誘經(jīng)過)、死逐亡原替因、她死亡壁診斷舊、醫(yī)湯師簽逃名等指，另伐頁記惰錄原笛始搶托救記懂錄及侵死亡托討論森。入劍院死秧亡記課錄及軍死亡今討論斗應(yīng)有練上級桃醫(yī)生肅審簽槐。病程唱記錄--首次塘病程岡記錄首次蔑病程柱記錄硬的本枝質(zhì)是接診進(jìn)醫(yī)師對患寄者的壟病史睛、體吸格檢粱查和稱輔助溫檢查難進(jìn)行僵全面粗分析清、歸腰納和憑整理全后，堵對患譯者病儀情提補出的結(jié)初步料的、趁意向駁性的晨診療逗方案講，是舟三級嶄檢診損的最必初環(huán)蝕節(jié)，膏對患鵝者的砌后續(xù)晶診療葛影響鹽很大核，直資接體細(xì)現(xiàn)接儉診醫(yī)限師的沸診療框思路治。首程有應(yīng)在8小時消內(nèi)書寫走完畢蜜并打惡印審駱簽首程圣是《規(guī)范》的重寇點內(nèi)脫容！炒！病程倦記錄--首次蟲病程濾記錄病例堪特點唉：記產(chǎn)錄患躁者姓順名、酸性別候、年貴齡、碧主訴寨、入刮院時筐間、站入院溪科室廣及最菌主要右的癥顏狀、疾體征塌及輔勝助檢狹查結(jié)負(fù)果，祝應(yīng)高疤度慨業(yè)括，衛(wèi)突出殼重點料。初步贈診斷首：對挽上述短資料怖綜合友分析鎮(zhèn)后提潮出最雙可能言的診走斷；鵝對診笨斷疾陶病為迎待查旨的應(yīng)傾寫出室臨床匪首先貫初步趣考慮鮮的疾絲式病診與斷。擬診捎討論(診斷隊依據(jù)爽及鑒育別診歡斷)：對剩診斷際明確貪的分鋪別按溪病史燙、癥記狀、律體征造、輔許助檢蘆查進(jìn)拆行診逢斷依撈據(jù)書航寫，信闡明起支持前疾病程診斷盟的證撫據(jù)；讓對診丈斷不棕明確刪的要椒作擬灰診討短論，旋列出長擬診護依據(jù)片及主托要的偶鑒別拴診斷(應(yīng)提胸出3-查5個病抗種進(jìn)掌行鑒燦別討相論)。診療添計劃隙：根朋據(jù)病兵人入版院時桌情況勿所采編取主霞要的照治療倦方案鋒及為蔽證實窩診斷股和鑒語別診廣斷所焰須進(jìn)巡壽行的響檢查蜘；診都療計栽劃應(yīng)遼有具件體內(nèi)陜?nèi)?，畜便于設(shè)操作器執(zhí)行獨。病程翻記錄--日常沸病程瓜記錄日常躍病程市是對噴患者肅住院夠期間館診療周全過民程經(jīng)伴常性訓(xùn)、連盾續(xù)性與的客醬觀記忠錄，昨其重統(tǒng)點是香患者苗住院傘期間敘病情揮的變突化。日常劣病程碑的質(zhì)舟量體槍現(xiàn)出異醫(yī)療羊水平咐。其譽內(nèi)容慨要真惡實，翻記錄蘆要及迫時，膚要有準(zhǔn)分析閥判斷丹。病程銹記錄--日常寒病程短記錄及時障準(zhǔn)確郵反映肆三級稼檢診屬及查份房情嗚況，披詳盡熔記錄吩本科步各級天醫(yī)師奏的查喬房意謀見對原稅診斷刷進(jìn)行敬修改滾或有驕新的洞診斷渾確定鮮，對扎臨床墓診斷贏的補伐充或惡修正粥以及唯修改岡臨床狂診斷扇的依震據(jù)，織均應(yīng)蔬在病返程錄下中記無錄并天充分壩說明飛理由盲。所采迷取的門治療伏措施都說明唯其理檢由，津并記閱錄所速取得封的效瞧果以享及所借出現(xiàn)啄的不佛良反緒應(yīng)。記錄紹各種創(chuàng)診療島操作糞的詳丟細(xì)經(jīng)喂過。病程懂記錄--日常瀉病程皇記錄應(yīng)及輝時記徒錄病糊情變行化：清記錄橡患者右癥狀郊，體薦征、砍尤其紹記錄菌新出本現(xiàn)的街癥狀盤與體厭征以處及患刑者的友一般侍情況間，包勤括情憐緒、汽意識該、飲葬食、飲行動虜、睡株眠、某大小跟便等逮。記錄劃治療價情況進(jìn)，用煤藥理質(zhì)由及米反應(yīng)橫，醫(yī)平囑變閣更及診其理米由；對各抗項實店驗室挨檢查稅及器誼件檢糖查結(jié)見果需港加以促分析掌、判腰斷和遷評價孟；與患聚者家擇屬談鞭話、蜂溝通掃記錄栽。例：訴傷淹口疼匯痛有摘所減讀輕，欺查看賢傷口置愈合鑼狀況……醬……兵……飲食鞏好，瞞精神肉狀態(tài)糊好，選兩便該正常大量緩復(fù)制屬、粘后貼病程藥記錄--上級另醫(yī)師鐘查房羅記錄上級步醫(yī)師烏首次手查房的本嚷質(zhì)是悠對患悔者診凍療方泰案的施審核卷和修液訂，黃直接將決定市患者唇診療凱方向鉛的正層確與迫否，帽更是點三級膚檢診銳和臨冷床教癥學(xué)的例重要櫻環(huán)節(jié)瘡，對統(tǒng)患者艱的后牢續(xù)診桶療影雕響很說大，糖直接遺體現(xiàn)彩上級追醫(yī)師選的醫(yī)秧療水焰平；上級磨醫(yī)師仿日常院查房目的卡在于該了解奮患者鵲病情悟的變復(fù)化，友便于習(xí)及時剝采取牛干預(yù)奔措施者，確命?；贾闭叩南以\療勿不發(fā)柴生方肌向性僚的偏薪差。日常瘦病程塔記錄等可和走上級旨醫(yī)師廣日常依查房勁記錄杠同時璃書寫華，書柿寫時夾，需錫另行曠書寫貧，以XX懼X查房驚記錄思開始撫。病程說記錄--上級翁醫(yī)師后查房驗記錄上級胞醫(yī)生間查房炸的重翠點應(yīng)疑關(guān)注相遺漏飲的病健史和返體征蔽、診崇斷依縱據(jù)、李鑒別壘診斷顆的分頌析及鄉(xiāng)豐診療懂計劃鞭等；采上級詢醫(yī)生峰查房勻應(yīng)有蛇分析百、有腳討論痰，具針備臨爛床指錘導(dǎo)意任義。激對疑庭難、糊危重舊病人伴搶救包病例護必須淡有科要主任好或副巷主任序醫(yī)師夏以上蜓專業(yè)它技術(shù)飄資格造醫(yī)師雹的及轎時查溪房，啄同時紫應(yīng)結(jié)蠢合教良學(xué)注滾意引杏進(jìn)國儲內(nèi)外稍進(jìn)展約。查駱房中天對下斥級醫(yī)受師的謊病歷猜書寫輩要進(jìn)役行檢嘩查、害審修煉，及景時發(fā)扭現(xiàn)問濁題并闖給予潮具體拌指導(dǎo)要。上嫌級醫(yī)犬師查攪房記判錄要受寫明瘦查房糕醫(yī)師茫姓名字、專疫業(yè)技娛術(shù)職多務(wù)，屯同時這應(yīng)有泥查房穿醫(yī)師塑手寫劉簽名昂。例：從CT上應(yīng)插能發(fā)郊現(xiàn)……，結(jié)遠(yuǎn)合……..，應(yīng)或考慮…….，建淋議……腫…..無指循導(dǎo)意觀義大量曉復(fù)制致、粘津貼接診干醫(yī)師稍應(yīng)在2小時違內(nèi)首龍次檢固診，8小時腥內(nèi)完討成首棕程；滲經(jīng)治碑醫(yī)師怠應(yīng)在24小時小內(nèi)檢懂診并場完成床入院淹記錄茶，上轉(zhuǎn)級醫(yī)鈴師應(yīng)攝在普振通患呈者入虛院48小時饑內(nèi)、箏危重徒患者翅入院24小時扭內(nèi)查拐房并概完成弱查房辛記錄型。三線冰醫(yī)師痕（副漁主任密醫(yī)師算以上叮人員陳）應(yīng)踏在普楊通患晚者入斑院3天內(nèi)參、危陜重患分者下格達(dá)重扛危醫(yī)榨囑48小時綠內(nèi)查鴿房，染科室間正副海主任撞應(yīng)對痛入院正滿24小時悠以上結(jié)的重所危患俗者查船房經(jīng)治源醫(yī)師懲每天仰查房(巡診)不少社于1次，爽責(zé)任懶醫(yī)師桃每周遮查房(巡診)不得逝少于2-撥3次，畜科室壩正副遵主任蚊每周父重點塌查房流不得戚少于1次疑難山危重鍛患者縫組外倉三線魔查房俗制度疑難住危重渡患者冬科正捆副主蔥任重拖點查甜房制慘度附--筑--三級昨檢診均制度產(chǎn)：病程堆記錄悲書寫銹時限齊：日常陪病程常記錄種：病危瓜患者池每天哲至少虜記1次病喘程記承錄，赤發(fā)生播病情鴉變化茂時隨新時記舍錄，拳記錄條時間崗應(yīng)當(dāng)負(fù)具體誓到分逐鐘栽。病重曠患者棟至少2天記晌一次必病程詠記錄脆；病情府穩(wěn)定神的患外者應(yīng)棄至少3天記杠一次晴病程劈燕記錄加；以上澆由一搜線醫(yī)挽生書謙寫，上級陽醫(yī)生病查房胖記錄的、組歐外三部線查籍房、悶科主吃任查明房記競錄不能剃替代承以上率記錄牲。病程豪記錄--疑難犬病例尖討論徒記錄疑難湯病例提討論異制度紹是科攪室醫(yī)掘療管暈理的菜核心住制度開，一棚般每腰周至副少一鑼次。跑是指磁對危扎重或早診治書有困鄰難的蠶病例論，由邀科主晝?nèi)位蚣案敝魍廊吾t(yī)吩師組銀織有關(guān)關(guān)醫(yī)蛙務(wù)人客員對蠢患者夢的診基斷治叫療進(jìn)卵行討尊論的躍記錄登。記仗錄發(fā)叨言者期意見慮應(yīng)如脹實、葉準(zhǔn)確比，不閥能籠婆統(tǒng)或竄歸納癢性記述錄。比科室旅正或賴副主菊任應(yīng)瓣至少雅有一瓶人參屆加疑女難病垮例討舅論會胖，討研論病蝦例的惠經(jīng)治陽醫(yī)師億、上喇級醫(yī)迷師也仗應(yīng)參規(guī)加，評一般融包括并：討裂論時殊間、夏主持削人、辨參加束人員鬼的姓鑒名和薦職稱砌以及貿(mào)討論昆意見闊、主耀持人代小結(jié)咱意見池。病程予記錄--交(接)班記且錄交(接)班記孩錄的隆本質(zhì)是在經(jīng)辦治醫(yī)輔師發(fā)思生變所更時騾，確須保對嘴患者向診療掛的連荒續(xù)性筒，交(接)班記蜜錄的醫(yī)書寫諷要點鼓為：交班甚記錄竹應(yīng)簡憐明扼沒要地寧介紹秘患者禁病情鏡演變時、重醉要檢緞查結(jié)母果、惕目前霞主要蒜病情扇及診哄療中租的注磁意事猴項。黃同時激也應(yīng)非寫明葵上級刮醫(yī)師就或自皂己未鍬完成積的診授療計細(xì)劃。接班馬記錄摟在參層考交修班記稍錄、矩復(fù)習(xí)和全部貨病歷坡及治銷療情曠況，朝并進(jìn)魚行全騰面體投格檢骨查，協(xié)在此扔基礎(chǔ)艷上簡連要地閃記錄派前階絞段情狂況，飾闡明將自己竭對病柏情演纏變的梨見解業(yè)并制末定接苗班診究療計裁劃。病程麗記錄--轉(zhuǎn)科室記錄是指襖患者閣住院令期間桿需要族轉(zhuǎn)科喉時，揪經(jīng)轉(zhuǎn)藏入科冠室醫(yī)幼師會楚診并零同意窯接收悶后，隨由轉(zhuǎn)匪出科印室和洞轉(zhuǎn)入勉科室械醫(yī)師座分別普書寫姻的記的錄。璃包括勉轉(zhuǎn)出會記錄應(yīng)和轉(zhuǎn)斗入記靠錄。本科機室、繩不變鍋更經(jīng)右治醫(yī)唐生可患不書份寫；生緊急擠情況票下可盤先轉(zhuǎn)逢送病尤人，饒轉(zhuǎn)出普后6小時帥內(nèi)完愛成轉(zhuǎn)閣出記叉錄；斃轉(zhuǎn)入柴記錄鐵由轉(zhuǎn)凝入科主室醫(yī)狹師于租患者蜓轉(zhuǎn)入番后24小時畢完成世。手術(shù)旨后及棍病危殲患者證進(jìn)入IC漢U病區(qū)傷短時坡間（鉗一般點為72小時繼內(nèi)）匠監(jiān)護像者，堆不必犁寫轉(zhuǎn)械出、消轉(zhuǎn)入錯記錄厚，由泡兩個犁科室成的醫(yī)夾師共順同負(fù)衫責(zé)，IC哄U病區(qū)頂醫(yī)師即記病查程記邪錄，芬監(jiān)護糧完成珍后由IC惠U病區(qū)錄護士騾護送凈到前閘一科更室，役必要震時醫(yī)騎師同身往當(dāng)業(yè)面交道接。沒如患湖者從IC簡U轉(zhuǎn)到射另一光科室日；或睡出院道；或捷死亡趨，前慰一科街室及IC賺U補寫鉛轉(zhuǎn)出演、轉(zhuǎn)旅入記生錄。病程就記錄--階段產(chǎn)小結(jié)一般叛指患饅者住至院30天左跡右(<汗37天)由經(jīng)烘治醫(yī)演師對膊該月認(rèn)病情五及診挪療情康況作枝出總肝結(jié)。內(nèi)容倍包括坡入院圣日期和、小熄結(jié)日超期，理患者頂姓名迅、性層別、慘年齡傷、主主訴、施入院忽情況揮、入拖院診他斷、已診療河經(jīng)過隸、目攀前情市況、意目前別診斷膠、診獻(xiàn)療計拍劃、焰醫(yī)師腸簽名騙等。前后1周內(nèi)魚的交(接)班記霸錄、東轉(zhuǎn)科脆記錄理可代栽替階車段小繁結(jié)(指在普應(yīng)書暴寫階羅段小殿結(jié)的沖日期嬌前后1周內(nèi))。病程報記錄--搶救糾記錄對于妄急危室患者屑，其慎救治板、尤燙其是枯搶救邁應(yīng)優(yōu)浴先于乎病歷貿(mào)文書轎的記富錄，碗體現(xiàn)旗了健搖康權(quán)克和生蠶命權(quán)蜂的重慈要性仆。因巡壽此搶枯救急晃危患躺者，潮未能符及時鴿書寫扇病歷樂的，衡有關(guān)轉(zhuǎn)醫(yī)務(wù)污人員逼可在凡搶救蜜結(jié)束黎后6小時白內(nèi)據(jù)霉實補謠記，父并加逃以注貝明。每次桃搶救親都應(yīng)諒有搶溝救記偉錄，為搶救螞記錄占中的黑記錄春時間吼、搶凡救時乖間應(yīng)點當(dāng)具價體到拐分鐘購。搶誦救手番術(shù)的死手術(shù)巾記錄費應(yīng)視賠為搶欲救記恨錄，接不必陰再寫鑒搶救賀記錄籠。臨終領(lǐng)前的吐?lián)尵茹@由于階病情富危重蛋，家那屬放鐘棄搶突救的輸同時兩完善稱了相賽關(guān)手靈續(xù)(如填敘寫放矛棄治面療責(zé)誘任告名知書)，只表要未籠辦理螺出院源手續(xù)貿(mào)，仍越然要漁進(jìn)行楊臨終點前基兼本救茶治，樹同時抄作好猶記錄冤。病程河記錄--搶救泰記錄搶救聾記錄面內(nèi)容裕包括租：病情格變化茅的時斥間和堵情況棒、搶并救時堅間、憑搶救驢措施深、參準(zhǔn)加搶燦救的喚醫(yī)護睡人員本姓名玻及職歲稱。記錄值在場唯的患斃者親鞠屬或矮法定街代理虛人、排被授癥權(quán)人償?shù)男帐┟酪约皣涗泹{他們麻對搶弱救工俱作的扛意愿班、態(tài)氏度和狗要求想。搶救講現(xiàn)場菌由科宿主任偷或年輸資較陸高的幼醫(yī)師貪負(fù)責(zé)吐必要牙的組鏡織安歸排，雀組織虜者的運指示針內(nèi)容四應(yīng)詳?shù)图?xì)記擋錄在漫搶救嶄記錄孟中。病程扭記錄--有創(chuàng)租診療黨操作需記錄新《規(guī)范》增加寺了有煤創(chuàng)診遍療操完作記妻錄的嘆要求御，即烈臨床雁醫(yī)師(或其漏他醫(yī)基務(wù)人德員)為診姜斷或建治療構(gòu)等目桑的對貨患者扔實施院的除嫁手術(shù)趣之外尋的侵增入性授檢查勺或治品療過宜程的駛記錄殼。如爹診斷消或治主療性貴穿刺痰、非長切取歉性活承體組?？棽砂Ъ?、舅介入駛性檢務(wù)查和針治療將、內(nèi)錦窺鏡以檢查慌和治胡療、挨體腔湯內(nèi)體焦液引睬流等死過程心的記翼錄。仆對各旋種診唇斷、挪治療賽性操蜓作(如胸鋼腔穿裹刺、領(lǐng)腹腔受穿刺戲、深詳靜脈贏穿刺贊等)均應(yīng)父在操薪作結(jié)島束后男及時拌記錄寒操作鼓情況瞞，原騾則上攪，由響操作勒者負(fù)邀責(zé)記饒錄；使若有轟操作腥者書為寫的聽原始毯記錄籠單或該報告利單，碎應(yīng)放鞋在輔槽助檢勺查報輪告單經(jīng)的前蹲面。病程果記錄--會診錄記錄會診加是確映保通棕過全毒院的蹲整體歷醫(yī)療草技術(shù)偏力量皆來救仍治患遮者的規(guī)醫(yī)療圈核心印制度膠之一膀。為確費保會搬診質(zhì)虎量，侍受邀貞醫(yī)師授會診貝時遇動疑難委問題銷或再拜次會啄診應(yīng)稍及時菠請示聚上級模醫(yī)師注；不允舉許電日話會坦診；禁止厚不查遇看患詢者、靜僅查乞閱病項歷就晶簡單戚下達(dá)筑會診使意見個；集體喂會診圓時，側(cè)應(yīng)分扁別記吉錄所晨有參頓加會位診醫(yī)圍生的清分析柜、檢很查、確診斷淋、及哈治療腹意見字。會唐診記劍錄要逮錄入矛病程糧錄中傳；（新謹(jǐn)增）申請緒會診吊醫(yī)師塌應(yīng)在塘病程謝記錄增中及渾時記餅錄會姨診意范見的尾執(zhí)行同情況委。病程轎記錄--術(shù)前童小結(jié)所有躁的手縣術(shù)都吊必須砌有術(shù)桃前小旋結(jié)。牌重點絡(luò)記錄析術(shù)前灘病情祖，手葡術(shù)治塞療的妄理由臘，擬朽行何涉種手農(nóng)術(shù)，楊術(shù)中頓術(shù)后險可能肢出現(xiàn)咱的情遲況及架相應(yīng)濾對策西等。腿術(shù)前夜小結(jié)滲一般收由住涌院醫(yī)遭師書嚼寫，卡上級集醫(yī)師陵審簽敘。格式災(zāi)已經(jīng)雞調(diào)整贏，詳責(zé)見教面材應(yīng)有倘手術(shù)奏者術(shù)副前查淚看患妻者的坦相關(guān)無記錄病程塞記錄--術(shù)前減討論轎記錄重大殖、疑賠難、督新開堤展手利術(shù)應(yīng)埋有術(shù)外前討覆論，稠急診輝手術(shù)蟲可以絮根據(jù)器情況競由上碌級醫(yī)征師決撓定是縣否作媽術(shù)前沉討論尖。術(shù)接前討儲論應(yīng)理放在嚴(yán)術(shù)前桌小結(jié)媽后，犯不必培另頁賠書寫當(dāng)。通常晶由科戲主任冰或具唇有副細(xì)主任慌醫(yī)師習(xí)以上蠟專業(yè)紹技術(shù)撿職稱單的醫(yī)發(fā)師主掃持，信對擬徒實施菠手術(shù)葡方式百和術(shù)骨中可誘能出拼現(xiàn)的閃問題念及應(yīng)消對措救施所法作的趁討論肉。各辮位醫(yī)城師的址發(fā)言混要分拳別記艇錄，勝最后坦主持勝人總揚結(jié)討喚論意徹見、熟確定谷手術(shù)記方案史。病程對記錄--麻醉矛相關(guān)虛記錄新《規(guī)范》增加烤了麻澤醉術(shù)尼前訪藏視記蟲錄、剛麻醉握術(shù)后紙訪視易記錄驢、手瞧術(shù)安糧全核溫查記銷錄的訓(xùn)要求泊并指蔽定了掏書寫倆內(nèi)容導(dǎo)；同拐時新《規(guī)范》將原歷手術(shù)鄉(xiāng)豐護理拍記錄喘更名砍為手興術(shù)清裕點記漸錄，杰不再匆要求翁記錄塊術(shù)中習(xí)護理喚情況晃。麻醉轉(zhuǎn)術(shù)前獸訪視矩記錄攜、麻京醉術(shù)梨后訪芽視記劉錄進(jìn)嫁一步拆強化沿了患虎者的蛙麻醉望安全呢，手仙術(shù)安熄全核負(fù)查記懇錄則功通過芬手術(shù)文醫(yī)師喂、麻類醉醫(yī)險師和抬巡回足護士治三方休在麻聚醉實段施前姿、手謠術(shù)開巨始前栗和病呼人離康室前束進(jìn)行胡核對腐，最獅大限隊度地芳防范偷了手稍術(shù)風(fēng)經(jīng)險。以上收記錄秋格式薦已重話新調(diào)公整，扯詳見鏈醫(yī)教牽部文猾件。術(shù)前龜訪視墓、麻協(xié)醉術(shù)唇后應(yīng)宇按患裂者病農(nóng)情分自類進(jìn)記行。病程曠記錄--手術(shù)樹記錄手術(shù)中記錄無是指勸手術(shù)支者書烘寫的誼反映尸手術(shù)臉一般污情況賀、手惹術(shù)經(jīng)趟過、雪術(shù)中哄發(fā)現(xiàn)粉及處厭理等窗情況點的特漿殊記寄錄，餅應(yīng)當(dāng)察在術(shù)躲后24小時存內(nèi)完蠢成。猶特殊盆情況裝下由胖第一壤助手秒書寫滋時，敘應(yīng)有犬手術(shù)騎者簽霧名。喝手術(shù)易記錄殊應(yīng)當(dāng)豆另頁博書寫偽，內(nèi)祝容包困括一握般項金目(患者傾姓名耕、性巡壽別、肚科別械、病喘房、課床位絞號、述住院絹病歷湖號或呼病案白號)、手帝術(shù)日趁期、肥術(shù)前爺診斷濟、術(shù)梨中診慌斷、刺手術(shù)曠名稱計、手跑術(shù)者晃及助悟手姓雪名、哭麻醉撥方法像、手蛙術(shù)經(jīng)幕過、憐術(shù)中鄙出現(xiàn)懶的情亞況及揪處理暫等。期待房誠更多孝圖文莖并茂啊、認(rèn)暗真書帖寫的幻玉手術(shù)冰記錄病程紫記錄--術(shù)后漸病程汁記錄術(shù)后弓首次派病程恩記錄糊包括嚼：手術(shù)狠時間己、麻敬醉方溪試、紐奉術(shù)中索診斷同、手輩術(shù)方咬式、掏手術(shù)光簡要輔經(jīng)過禿、引童流物藏名稱烘、數(shù)摘量及償位置永，手車術(shù)標(biāo)灘本及罵其處鏡理?；颊弑刃g(shù)中仁情況獎，如錯生命吉體征廁，異沾常反嶼應(yīng)，務(wù)出血泥量，償輸血扔、補錫液量鍬及用妨藥情性況，忘麻醉參效果象。術(shù)后幻玉返回級病房獵的情可況、殺病情(特別帽是生火命體讀征)的變博化及稿處理貿(mào)措施兵，應(yīng)踏特別憂注意偶觀察巡壽的事過項等胖。病程燦記錄--術(shù)后樹病程泰記錄術(shù)后鑰病程減記錄屆應(yīng)連恩記3天，陡以后帥按病通程記目錄規(guī)眨定要亮求記債錄。術(shù)后狗病程兇記錄您應(yīng)有終各專么科的掉重點奮，如熔腦外鉆科術(shù)卷后的僅神經(jīng)拍定位緞體征勉、心泡臟術(shù)低后的謹(jǐn)循環(huán)霞功能察、肺朋術(shù)后遙的呼匯吸功岡能、臂骨科冠術(shù)后帝的肢肯體血相液循挽環(huán)等烤觀察府和處西理。與術(shù)枕后康桑復(fù)有墨關(guān)疾鑒病的心診治決情況術(shù)后免并發(fā)循癥的捕發(fā)現(xiàn)猶、診顛治過慈程及竿轉(zhuǎn)歸術(shù)后誼常規(guī)仙處理步事項病程叼記錄--出院獲記錄出院系記錄武應(yīng)概漁括住迷院期簽間患枝者疾辨病轉(zhuǎn)靜歸經(jīng)穿過。在歸止納“診療耽經(jīng)過”時應(yīng)祖概述與入院么時主恨要情諒況。在記捉錄“出院拼情況”中應(yīng)斷有入原院時壤主要串癥狀鄉(xiāng)豐和體乖征變驗化程詢度的能記錄擺。出院抱醫(yī)囑筆中主步要用億藥應(yīng)羅寫明搞用法辱。手術(shù)幼病人爐出院儉記錄五應(yīng)有仔手術(shù)囑病人和的術(shù)凳后傷膚口情俗況、撿有無賢引流旱物、條拆線媽與否低、術(shù)退后病堅理報碰告以隙及需照要向輔病人獸家屬諒交待條的內(nèi)碧容記浮錄。出院泥診斷羨應(yīng)注點重主猶次排怖列順剛序，斃主要凈診斷笛的選粘擇應(yīng)拜遵照“對就蘿診者現(xiàn)健康偶危害申最大轉(zhuǎn)、花傍費醫(yī)熄療精蝴力最漫多、請住院清時間爛最長”的原旱則。病程雷記錄--死亡腔記錄死亡扭記錄拜是容翻易引歸發(fā)爭豎議、遠(yuǎn)甚至魔是糾危