宮頸疾病規(guī)范化治療流程

宮頸疾病規(guī)范化治療流程北京大學(xué)第一醫(yī)院趙健目前一頁\總數(shù)六十八頁\編于二十點(diǎn)HPV流行病學(xué)現(xiàn)狀今年10月6日首先公布的諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)上，德國人哈拉爾德·楚爾·豪森獲諾貝爾獎(jiǎng)。人乳頭瘤病毒與宮頸癌的關(guān)系的明確，使宮頸癌成為目前所有癌癥中唯一病因明確、唯一可以早期預(yù)防和治療、唯一可以徹底根除的癌癥。目前二頁\總數(shù)六十八頁\編于二十點(diǎn)三階梯的篩查:細(xì)胞學(xué)+→初篩陰道鏡→助診組織學(xué)→確診(金標(biāo)準(zhǔn))我們的任務(wù)HPV目前三頁\總數(shù)六十八頁\編于二十點(diǎn)HPV病毒學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)

1.小環(huán)狀雙鏈DNA病毒2.直徑50-55nm3.癌基因E6E7目前四頁\總數(shù)六十八頁\編于二十點(diǎn)HPV16L1:主要衣殼蛋白，是疫苗的主要成分L2:次要衣殼蛋白，是市售抗體的主要識(shí)別位點(diǎn)E4：結(jié)合并破壞細(xì)胞角蛋白網(wǎng)，形成挖空細(xì)胞的外觀E2：負(fù)性調(diào)節(jié)E6和E7，維持凋亡和細(xì)胞周期的調(diào)控。通常在病毒發(fā)生整合（病毒整合時(shí)會(huì)破壞E2基因的結(jié)構(gòu)）時(shí)失活HPV的主要致癌基因

E6通過抑制p53而阻斷凋亡E7通過抑制pRB使細(xì)胞周期失控X目前五頁\總數(shù)六十八頁\編于二十點(diǎn)HPV病毒學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)

目前世界上已發(fā)現(xiàn)的110余種HPV,大約35種型別涉及生殖道感染，約20種與腫瘤有關(guān)。根據(jù)不同型別HPV與癌發(fā)生的危險(xiǎn)性高低分為高危型和低危型2種。

危險(xiǎn)性型別引起疾病高危型高危型HPV16,18,31,33,35,39,4551,52,56,58,59,68,73,82等

高度子宮頸上皮內(nèi)瘤樣變(CINⅡ、Ⅲ)和宮頸癌低危型HPV6,11,40,42,43,44,54,61,70,72,81,cp6108等

生殖道尤其是陰道下部及肛周皮膚的濕疣類病變和低度子宮頸上皮內(nèi)瘤樣變(CINⅠ)

目前六頁\總數(shù)六十八頁\編于二十點(diǎn)性接觸傳播丈夫陰莖HPV的存在可使妻子宮頸受染的危險(xiǎn)增加9倍，相同的HPV亞型可以在性伴侶中檢出，與此相反，處女通常是檢測(cè)不到HPV感染直接皮膚接觸也被認(rèn)為是主要的傳播方式母嬰傳播母親生殖道的HPV感染也可以傳播至她們的嬰兒的口腔中

HPV病毒學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)目前七頁\總數(shù)六十八頁\編于二十點(diǎn)

HPV感染后可以激發(fā)機(jī)體產(chǎn)生特異性體液免疫和細(xì)胞免疫。針對(duì)衣殼蛋白L的IgG和IgA中和抗體在病毒感染的早期較為重要，針對(duì)早期蛋白的細(xì)胞免疫反應(yīng)對(duì)最終清除病毒可能更為重要。HPV病毒學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)目前八頁\總數(shù)六十八頁\編于二十點(diǎn)HPV病毒學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)宮頸癌的預(yù)防性疫苗，在經(jīng)歷長達(dá)十多年的臨床研究后，終獲美國FDA批準(zhǔn)上市。它包括已凈化并且未激活的來自4種最常見的HPV類型的蛋白質(zhì)：低危型HPV6、11型和高危型HPV16、18型。目前九頁\總數(shù)六十八頁\編于二十點(diǎn)HPV病毒學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)目前上市的四價(jià)和二價(jià)HPV預(yù)防性疫苗對(duì)已感染此種HPV亞型的女性毫無保護(hù)作用，而且也不能防止已接種者感染其它HPV亞型，不過中國食品藥品管理局對(duì)兩家公司提出的注冊(cè)申請(qǐng)，目前仍在審批之中，但是，中國女性需要適合自己的宮頸癌疫苗。目前十頁\總數(shù)六十八頁\編于二十點(diǎn)23890(篩查人數(shù))細(xì)胞學(xué)(-)HPV(-)21409細(xì)胞學(xué)(+)HPV(-)488細(xì)胞學(xué)(-)HPV(+)370細(xì)胞學(xué)(+)HPV(+)523陰道鏡檢查533無病例發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)3例發(fā)現(xiàn)59例發(fā)現(xiàn)114例HPV分型檢測(cè)應(yīng)用（1）------篩查目前十一頁\總數(shù)六十八頁\編于二十點(diǎn)北大醫(yī)院1000例，HPV陽性率75.3%HR-HPV71.3%;LR-HPV10.6%;M-HPV6.8%宮頸炎組：63.6%（354/557）CINⅠ81.6%（124/152）CINⅡ95.1%（136/143）CINⅢ93.2%（125/134）宮頸癌100%（14/14

——國家十五科研攻關(guān)項(xiàng)目

HPV分型檢測(cè)應(yīng)用（1）------篩查目前十二頁\總數(shù)六十八頁\編于二十點(diǎn)1.歐洲婦產(chǎn)科傳染科協(xié)會(huì)已將HPV的檢測(cè)列為宮頸癌的普查項(xiàng)目，目前正在進(jìn)行大規(guī)模評(píng)估。2.美國癌癥協(xié)會(huì)也將HPV檢測(cè)與TCT檢查相結(jié)合用于30歲以上的婦女普查，兩種檢查均陰性，每3年復(fù)查1次；若HPV陽性，每1年復(fù)查1次。3.南非檢測(cè)HPVDNA用于宮頸癌篩查的方法，發(fā)現(xiàn)HPV的敏感性相當(dāng)于或優(yōu)于細(xì)胞學(xué)檢查。HPV分型檢測(cè)應(yīng)用（1）------篩查目前十三頁\總數(shù)六十八頁\編于二十點(diǎn)HPV分型檢測(cè)應(yīng)用（2）------陰道鏡適應(yīng)征※≧30婦女，細(xì)胞學(xué)未見上皮內(nèi)病變和惡性細(xì)胞，HPV16，18建議陰道鏡。

目前十四頁\總數(shù)六十八頁\編于二十點(diǎn)Plummeretal10058例宮頸癌，8550宮頸鱗癌，1508宮頸腺癌和宮頸腺鱗癌HPV16感染與宮頸癌的相關(guān)具有普遍意義宮頸鱗癌：HPV16占46-63%；HPV18占10-14%宮頸腺癌和宮頸腺鱗癌：HPV18占37-41%；HPV16占26-36%。HPV分型檢測(cè)應(yīng)用（2）------陰道鏡適應(yīng)征目前十五頁\總數(shù)六十八頁\編于二十點(diǎn)CIN2\3HR-HPV:94.0%常見亞型：HPV16、33、58、31和52型LogisticRegression分析：HPV16、33和31與CIN2\3相關(guān)，是主要致病型

——國家十五科研攻關(guān)項(xiàng)目HPV分型檢測(cè)應(yīng)用（2）------陰道鏡適應(yīng)征目前十六頁\總數(shù)六十八頁\編于二十點(diǎn)HPV分型檢測(cè)應(yīng)用（3）------ASCUS分層ASC病例的管理(2006ASCCP)大于20歲人群6個(gè)月后重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查高危型HPV檢測(cè)（可以用殘留的液基做）陰道鏡檢查（40-60%）2006consensusguidelinesformanagementofwomenwithabnormalcervicalcancerscreeningtests目前十七頁\總數(shù)六十八頁\編于二十點(diǎn)ShlayJetal.195例細(xì)胞涂片為ASCUS后平均64（12－430）天行陰道鏡檢查和HPV檢測(cè)，陰道鏡異常再行活檢結(jié)果:高危HPV總陽性率31.3%CINI36.4%CINII-III93.3%

ObstetGynecol,2000;96:410HPV分型檢測(cè)應(yīng)用（3）------ASCUS分層目前十八頁\總數(shù)六十八頁\編于二十點(diǎn)HPV分型檢測(cè)應(yīng)用（3）------ASCUS分層

316例ASCUS患者中,CINⅡ級(jí)以上的陽性檢出率為18.99%（60／316）,宮頸細(xì)胞學(xué)診斷為ASCUS中,HR-HPV陽性率為68.99%（218／316），ASCUS組中HR-HPV陽性患者CINⅡ級(jí)以上宮頸病變的檢出率高于HPV陰性者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）目前十九頁\總數(shù)六十八頁\編于二十點(diǎn)HoufflinDebangeVetalLEEP治療205例CIN2或3的患者術(shù)前：HPV陽性94.1%術(shù)后：HPV陽性34.6%提示：治療后HPV仍為陽性，復(fù)發(fā)的可能性大

GynecolOncol2003;90(3):287-92HPV分型檢測(cè)應(yīng)用（4）------殘留的預(yù)測(cè)目前二十頁\總數(shù)六十八頁\編于二十點(diǎn)LEEP治療500例CIN2或3的患者術(shù)前：HPV陽性94.0%術(shù)后：隨訪3月HPV陽性16.6%提示：治療后HPV仍為陽性，監(jiān)測(cè)力度要加大，隨訪時(shí)間6月，12月。

HPV分型檢測(cè)應(yīng)用（4）------殘留的預(yù)測(cè)目前二十一頁\總數(shù)六十八頁\編于二十點(diǎn)北京市正常人群：23.9%HR-HPV：19.5%，LR-HPV：4.4%，Mixed-HPV：2.0%分布前10位的亞型：16、58、52、68、CP8304、31、33、59、18and11。

—國家十五科技攻關(guān)項(xiàng)目HPV分型檢測(cè)應(yīng)用（5）------指導(dǎo)疫苗的使用目前二十二頁\總數(shù)六十八頁\編于二十點(diǎn)三階梯的篩查:HPV+→初篩陰道鏡→助診組織學(xué)→確診(金標(biāo)準(zhǔn))我們的任務(wù)細(xì)胞學(xué)目前二十三頁\總數(shù)六十八頁\編于二十點(diǎn)

診斷內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)描述

病原體

未見上皮內(nèi)病變

細(xì)胞和惡性細(xì)胞

其它非瘤

變發(fā)現(xiàn)

反應(yīng)性改變炎癥放療IUD表皮細(xì)胞萎縮子宮切除后的腺細(xì)胞目前二十四頁\總數(shù)六十八頁\編于二十點(diǎn)

(一)鱗狀上皮細(xì)胞不正常

⒈非典型鱗狀細(xì)胞(Atypicalsquamouscells，ASC)

⑴非典型鱗狀細(xì)胞,意義不明(Atypicalsquamouscellsofundeterminedsignificance，ASC-US)

⑵非典型鱗狀細(xì)胞，不除外上皮內(nèi)高度病變(Atypicalsquamouscells，cannotexcludeHSIL，ASC-H)

⒉鱗狀上皮內(nèi)病變(SquamousIntraepithelialLesion，SIL)⑴鱗狀上皮內(nèi)低度病變(Low-gradesquamousIntraepithelialLesion，LSIL)

⑵鱗狀上皮內(nèi)高度病變(High-gradesquamousIntraepithelialLesion，HSIL)

⒊鱗狀細(xì)胞癌(Squamouscellcarcinoma，SCC)

診斷內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)描述目前二十五頁\總數(shù)六十八頁\編于二十點(diǎn)三階梯的篩查:HPV+細(xì)胞學(xué)→初篩→助診組織學(xué)→確診(金標(biāo)準(zhǔn))我們的任務(wù)陰道鏡目前二十六頁\總數(shù)六十八頁\編于二十點(diǎn)目前二十七頁\總數(shù)六十八頁\編于二十點(diǎn)目前二十八頁\總數(shù)六十八頁\編于二十點(diǎn)三階梯的篩查:HPV+細(xì)胞學(xué)→初篩陰道鏡→助診→確診(金標(biāo)準(zhǔn))我們的任務(wù)組織病理目前二十九頁\總數(shù)六十八頁\編于二十點(diǎn)病理學(xué)診斷目前三十頁\總數(shù)六十八頁\編于二十點(diǎn)病理學(xué)診斷目前三十一頁\總數(shù)六十八頁\編于二十點(diǎn)典型病例目前三十二頁\總數(shù)六十八頁\編于二十點(diǎn)病例---HPVDNA分型和細(xì)胞學(xué)診斷HPV18目前三十三頁\總數(shù)六十八頁\編于二十點(diǎn)病例---陰道鏡診斷目前三十四頁\總數(shù)六十八頁\編于二十點(diǎn)病例---陰道鏡診斷目前三十五頁\總數(shù)六十八頁\編于二十點(diǎn)病例---病理學(xué)診斷目前三十六頁\總數(shù)六十八頁\編于二十點(diǎn)病例---HPVDNA分型和細(xì)胞學(xué)診斷HPV16目前三十七頁\總數(shù)六十八頁\編于二十點(diǎn)病例---陰道鏡診斷目前三十八頁\總數(shù)六十八頁\編于二十點(diǎn)病例---陰道鏡診斷目前三十九頁\總數(shù)六十八頁\編于二十點(diǎn)病例---病理學(xué)診斷目前四十頁\總數(shù)六十八頁\編于二十點(diǎn)HPV（-）病例---HPVDNA分型和細(xì)胞學(xué)診斷目前四十一頁\總數(shù)六十八頁\編于二十點(diǎn)病例---陰道鏡診斷目前四十二頁\總數(shù)六十八頁\編于二十點(diǎn)病例---陰道鏡診斷目前四十三頁\總數(shù)六十八頁\編于二十點(diǎn)下生殖道HPV感染的干預(yù)治療

HPV的感染是非系統(tǒng)性感染，只局限于最初的感染的部位，感染部位的先天性免疫是阻止感染的第一道防線。主要由局部細(xì)胞因子和非特異性的效應(yīng)細(xì)胞，如單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和NK細(xì)胞。增強(qiáng)生殖道局部免疫力，可加速對(duì)HPV的清除

用避孕套控制HPV在性伴間傳播是有效和必要的

目前四十四頁\總數(shù)六十八頁\編于二十點(diǎn)初篩查結(jié)果對(duì)癥處理1.細(xì)胞學(xué)（-），高危型HPV（-）:觀察，定期隨訪。治療：有接觸性出血、分泌過多影響生活質(zhì)量的慢性宮頸炎患者，表現(xiàn)為宮頸糜爛、宮頸黏膜增生可以行藥物、或/和物理治療。目前四十五頁\總數(shù)六十八頁\編于二十點(diǎn)2.細(xì)胞學(xué)（-），高危型HPV16、18、33、31建議陰道鏡，如CIN者按照CIN做相應(yīng)處理如無CIN者觀察，可以藥物治療。以提高宮頸局部免疫功能為主。初篩查結(jié)果對(duì)癥處理目前四十六頁\總數(shù)六十八頁\編于二十點(diǎn)3.細(xì)胞學(xué)（-），其他高危型HPV（+）:觀察，定期隨訪。治療：以提高宮頸局部免疫功能為主。例如：干擾素類的藥物尤靖安，免疫調(diào)節(jié)的藥物納可佳等等。初篩查結(jié)果對(duì)癥處理目前四十七頁\總數(shù)六十八頁\編于二十點(diǎn)初篩查結(jié)果對(duì)癥處理目前四十八頁\總數(shù)六十八頁\編于二十點(diǎn)病理結(jié)果：挖空改變和濕疣物理治療：激光、微波、冷凍再加藥物治療：例如：干擾素類的藥物尤靖安，免疫調(diào)節(jié)的藥物納可佳等等。初篩查結(jié)果對(duì)癥處理目前四十九頁\總數(shù)六十八頁\編于二十點(diǎn)目前五十頁\總數(shù)六十八頁\編于二十點(diǎn)隨訪陰道鏡檢查常規(guī)細(xì)胞學(xué)篩查2次（－）≥ASC－USHPV(+)重復(fù)宮頸細(xì)胞學(xué)檢查6－12個(gè)月高危型HPVDNA檢測(cè)12個(gè)月HPV(－)細(xì)胞學(xué)結(jié)果為ASC－US、ASC－H、LSIL，活檢為CIN1CIN1處理流程ASCCP2006年CIN處理指南目前五十一頁\總數(shù)六十八頁\編于二十點(diǎn)CIN1持續(xù)2年：繼續(xù)隨訪或治療治療的前提：陰道鏡檢查滿意治療方法：消融切除陰道鏡檢查不滿意：不能行消融治療治療的選擇：醫(yī)生應(yīng)根據(jù)經(jīng)驗(yàn)、資源、療效、患者個(gè)體情況等考慮CIN1處理流程ASCCP2006年CIN處理指南目前五十二頁\總數(shù)六十八頁\編于二十點(diǎn)診斷性錐切：陰道鏡檢查不滿意頸內(nèi)膜有CIN病變病人已經(jīng)治療過子宮切除：不能作為最初的、主要的治療方法CIN1處理流程ASCCP2006年CIN處理指南目前五十三頁\總數(shù)六十八頁\編于二十點(diǎn)細(xì)胞學(xué)結(jié)果為HSIL，AGC－NOS，活檢為CIN1診斷性錐切或隨訪隨訪前提：陰道鏡檢查滿意;頸內(nèi)膜（－）方法：陰道鏡＋宮頸細(xì)胞學(xué)，每6個(gè)月，隨訪1年2次宮頸細(xì)胞學(xué)（－）：常規(guī)細(xì)胞學(xué)篩查隨訪中重復(fù)出現(xiàn)細(xì)胞學(xué)HSIL，AGC－NOS：診斷性錐切

復(fù)習(xí)細(xì)胞學(xué)、組織學(xué)、陰道鏡圖像：按照更改的結(jié)果處理CIN1處理流程ASCCP2006年CIN處理指南目前五十四頁\總數(shù)六十八頁\編于二十點(diǎn)細(xì)胞學(xué)結(jié)果為HSIL，AGC－NOS，活檢為CIN1：陰道鏡檢查不滿意：診斷性錐切（特殊情況除外）CIN1處理流程ASCCP2006年CIN處理指南目前五十五頁\總數(shù)六十八頁\編于二十點(diǎn)13-20歲：一年體檢一次，隨訪2年。如果細(xì)胞學(xué)≧ASC-US，建議陰道鏡如果細(xì)胞學(xué)≧HSIL，建議陰道鏡活檢不主張檢測(cè)HPV。妊娠期：隨訪而不治療CIN1處理流程ASCCP2006年CIN處理指南目前五十六頁\總數(shù)六十八頁\編于二十點(diǎn)目前五十七頁\總數(shù)六十八頁\編于二十點(diǎn)目前五十八頁\總數(shù)六十八頁\編于二十點(diǎn)陰道鏡檢查滿意、組織學(xué)診斷CIN2，3消融、切除治療（特殊情況除外）陰道鏡檢查不滿意：組織學(xué)診斷CIN2，3不能行消融治療，推薦診斷性錐切CIN2，3：不能僅連續(xù)行細(xì)胞學(xué)和陰道鏡隨訪（特殊情況除外）子宮切除：不能作為最初的治療復(fù)發(fā)性CIN2，3：推薦診斷性錐切CIN2、3處理流程ASCCP2006年CIN處理指南目前五十九頁\總數(shù)六十八頁\編于二十點(diǎn)1高危型HPVDNA檢測(cè)：6－12月2細(xì)胞學(xué)：每6月3細(xì)胞學(xué)＋陰道鏡：