骨與軟組織腫瘤的冷凍消融治療

骨與軟組織腫瘤的冷凍消融治療冷凍破壞升溫破壞微血管破壞免疫調(diào)控冷凍消融治療的機(jī)理第一階段（溫度-4℃～-21℃）：細(xì)胞外冰晶形成冷凍初期，細(xì)胞外冰晶形成，細(xì)胞內(nèi)水分進(jìn)入細(xì)胞外，引起細(xì)胞內(nèi)滲透壓上升，細(xì)胞內(nèi)脫水。失去水分的細(xì)胞變得皺縮，細(xì)胞膜和細(xì)胞器因此而受損。（一）冷凍破壞第二階段（溫度-21℃以下）：細(xì)胞內(nèi)冰晶形成

當(dāng)冷凍速度極快，溫度進(jìn)一步降低時(shí)，細(xì)胞內(nèi)冰晶形成。細(xì)胞器如線粒體和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)因此而發(fā)生不可逆性損傷，繼之細(xì)胞膜也損傷，最后導(dǎo)致細(xì)胞死亡。（二）升溫破壞細(xì)胞外間隙冰晶溶解，成為低滲狀態(tài)，水再進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，引起細(xì)胞腫脹，導(dǎo)致細(xì)胞膜破壞。（三）微血管破壞冷凍導(dǎo)致血管收縮，血流減緩，血小板凝集，微血栓形成，阻斷血流，組織缺血缺氧，引起靶細(xì)胞損傷。腫瘤細(xì)胞反復(fù)凍融后，細(xì)胞破裂、細(xì)胞膜溶解，促使細(xì)胞內(nèi)處于遮蔽狀態(tài)的抗原釋放，刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體；腫瘤細(xì)胞死亡，腫瘤對機(jī)體的免疫抑制狀態(tài)解除，提高抗腫瘤免疫的能力，從而啟動對腫瘤細(xì)胞的免疫殺傷作用。（四）免疫調(diào)控冷凍滅活冷凍時(shí)間冷凍次數(shù)復(fù)溫方式冷凍速率冷凍溫度冷凍滅活要素1、冷凍溫度：

引起細(xì)胞死亡的致死溫度是－40℃?！埽?0℃為有效治療區(qū)域2、冷凍時(shí)間：

單次冷凍時(shí)間以10～15分鐘為宜，超過15分鐘冰球不再增大。3、冷凍速率：

冷凍速度越快，冷凍區(qū)形成越快，細(xì)胞死亡也越多。4、復(fù)溫方式：

緩慢復(fù)溫比快速復(fù)溫能取得更好冷凍效果。5、冷凍次數(shù)：

兩個(gè)輪回冷凍對病變細(xì)胞的破壞大于單個(gè)輪回冷凍，兩個(gè)輪回冷凍產(chǎn)生的有效冷凍區(qū)也大于單個(gè)輪回冷凍時(shí)。多針組合的優(yōu)點(diǎn)可使冷凍區(qū)域達(dá)到足夠大小，更適合腫瘤形狀三針組合

冷凍消融治療骨腫瘤最早應(yīng)用于外科手術(shù)，近年來，隨著冷凍設(shè)備、影像學(xué)設(shè)備的發(fā)展，冷凍消融在骨、軟組織腫瘤的治療中發(fā)揮著越來越重要的作用。骨與軟組織腫瘤的冷凍消融1、良性侵襲性骨腫瘤和低度惡性骨腫瘤多表現(xiàn)為局部侵襲性骨質(zhì)破壞。較少侵犯軟組織及發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，如動脈瘤樣骨囊腫、骨巨細(xì)胞瘤、成軟骨細(xì)胞瘤、低度惡性軟骨肉瘤等，外科切除聯(lián)合冷凍治療可明顯降低復(fù)發(fā)率，且術(shù)后能較好的保留肢體功能。2、軟組織肉瘤局部控制被視為治療軟組織肉瘤的重要方法，廣泛切除聯(lián)合冷凍消融可明顯提高腫瘤治愈率。骨與軟組織腫瘤冷凍消融的適應(yīng)癥3、高度惡性骨腫瘤多侵犯周圍組織，早期易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。冷凍消融可作為無法完整切除高度惡性骨腫瘤的輔助治療方法。4、骨與軟組織轉(zhuǎn)移瘤晚期癌癥患者多有骨轉(zhuǎn)移傾向,可引起全身難以忍受的疼痛，冷凍消融可局部控制腫瘤、明顯緩解疼痛。骨、軟組織腫瘤冷凍消融的禁忌癥①椎管內(nèi)硬膜結(jié)構(gòu)受侵犯的椎體腫瘤。②

有出血傾向或凝血機(jī)制障礙的患者。③發(fā)生于顱骨、手骨的腫瘤慎用。④

惡病質(zhì)、多臟器功能衰竭患者。冷凍過程易凍傷皮膚，需嚴(yán)格保護(hù)，通常采用局部加熱的方法來解決,如用溫生理鹽水不斷沖洗穿刺點(diǎn)周圍的皮膚。發(fā)生在長骨、鄰近關(guān)節(jié)的腫瘤冷凍后易出現(xiàn)水腫、發(fā)熱、骨折、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，術(shù)后可適量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、利尿劑等,并注意勿負(fù)重,以免發(fā)生骨折。血小板降低，誘發(fā)出血。術(shù)前、術(shù)后需嚴(yán)密觀察血常規(guī)，對于長期化療的患者尤其要高度重視。并發(fā)癥及預(yù)防

冷凍消融后，腫瘤壞死組織的吸收較為緩慢，表現(xiàn)為逐漸吸收和纖維化的過程，因此不能單純以腫瘤縮小和消失來簡單判斷治療效果。療效的評價(jià)因素：腫瘤標(biāo)志物：甲胎蛋白、癌胚抗原、糖類腫瘤CA199等冷凍術(shù)中冰球形成的范圍治療前后腫瘤組織的CT值變化治療后靶區(qū)內(nèi)血管影像改變腫瘤大小形態(tài)變化臨床癥狀療效評價(jià)冷凍消融的優(yōu)勢與缺陷優(yōu)勢：

同時(shí)治療多個(gè)腫瘤，并可根據(jù)腫瘤的大小與形態(tài)進(jìn)行多針組合；不存在高溫引起的疼痛感；消融范圍易于監(jiān)測；穿刺針細(xì)，穿刺損傷更小。缺陷：單針治療范圍較小。臨床應(yīng)用乳腺纖維瘤患者，女，38歲，右側(cè)乳腺纖維瘤切除術(shù)后9年，近期發(fā)現(xiàn)右乳包塊伴疼痛，超聲提示右乳腺纖維瘤。良性軟組織腫瘤在CT引導(dǎo)下對右側(cè)乳腺纖維瘤行冷凍消融治療1、盆腔轉(zhuǎn)移瘤患者，男，42歲，直腸癌術(shù)后5年、直腸肉瘤術(shù)后3月，復(fù)查CT示直腸部軟組織腫塊，考慮轉(zhuǎn)移瘤。惡性軟組織腫瘤在CT引導(dǎo)下對盆腔轉(zhuǎn)移瘤行冷凍消融治療患者，男，79歲，前列腺癌伴骨轉(zhuǎn)移綜合治療后半年，發(fā)現(xiàn)臀部包塊并破潰，腫塊病理示前列腺癌轉(zhuǎn)移。2、骶尾部轉(zhuǎn)移瘤在CT引導(dǎo)下對骶尾骨轉(zhuǎn)移瘤行冷凍消融治療冷凍消融結(jié)束后拔針掃描，可見骶尾部腫塊密度降低?；颊?，男，53歲，右肝膽管癌綜合治療后1年，MRI復(fù)查發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹直肌結(jié)節(jié)，考慮轉(zhuǎn)移。3、腹壁轉(zhuǎn)移瘤在CT引導(dǎo)下對右側(cè)腹壁轉(zhuǎn)移瘤行冷凍消融治療。冷凍結(jié)束拔針復(fù)掃CT示病灶密度明顯降低患者，女，38歲，子宮頸癌（高分化型鱗癌）術(shù)后6年，復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)左側(cè)髂血管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。4、髂血管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在CT引導(dǎo)下對左髂血管旁轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)行冷凍消融治療患者，男，33歲，肝癌術(shù)后半年腹腔轉(zhuǎn)移冷凍消融治療后3個(gè)月，復(fù)查MRI示前方腹膜異常信號灶，考慮轉(zhuǎn)移。5、腹膜轉(zhuǎn)移瘤在CT引導(dǎo)下對腹膜轉(zhuǎn)移瘤行冷凍消融治療患者，女，50歲，直腸癌（中分化腺癌）術(shù)后半年，復(fù)查CT示骶前復(fù)發(fā)，予I125粒子植入術(shù)后效果欠佳。6、直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)在CT引導(dǎo)下對殘存腫瘤行冷凍消融治療冷凍結(jié)束拔針復(fù)掃CT示病灶密度明顯減低患者，女，23歲，左足滑膜肉瘤術(shù)后3年，復(fù)查MRI示左踝關(guān)節(jié)前方團(tuán)塊狀異常信號灶，考慮復(fù)發(fā)。7、踝關(guān)節(jié)肉瘤復(fù)發(fā)在CT引導(dǎo)下對左踝關(guān)節(jié)軟組織腫瘤行冷凍消融治療術(shù)后1個(gè)月復(fù)查MRI示病灶完全壞死患者，男，45歲，右臀部疼痛不適行CT檢查示髂骨腫物，穿刺活檢病理示：髂骨梭形細(xì)胞腫瘤。1、髂骨梭形細(xì)胞腫瘤惡性骨腫瘤行CT引導(dǎo)下右側(cè)髂骨腫瘤冷凍消融治療術(shù)后1月復(fù)查CT示腫瘤完全壞死患者，男，59歲，食管癌（低分化鱗癌）術(shù)后10個(gè)月，復(fù)查MRI示左側(cè)髂骨轉(zhuǎn)移。2、髂骨轉(zhuǎn)移瘤在CT引導(dǎo)下對左側(cè)髂骨轉(zhuǎn)移瘤行冷凍消融治療術(shù)后2個(gè)月復(fù)查CT示病灶完全壞死3、肋骨轉(zhuǎn)移瘤患者，男，48歲，左頜下腺癌術(shù)后6年，復(fù)查胸部CT示右側(cè)肋骨骨質(zhì)破壞，考慮肋骨轉(zhuǎn)移瘤。行CT引導(dǎo)下右側(cè)肋骨轉(zhuǎn)移瘤冷凍消融治療術(shù)后1個(gè)月復(fù)查胸部CT示肋骨轉(zhuǎn)移瘤消融區(qū)無強(qiáng)化，腫瘤完全壞死術(shù)前4、肋骨轉(zhuǎn)移瘤行CT引導(dǎo)下肋骨轉(zhuǎn)移瘤冷凍消融治療術(shù)后2月CT復(fù)查5、肩關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)移瘤患者，男，38歲，原發(fā)性肝癌綜合治療后3年左側(cè)肱二頭肌轉(zhuǎn)移，行肱二頭肌轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)后3個(gè)月復(fù)查MRI示左側(cè)肱二頭肌轉(zhuǎn)移瘤術(shù)后復(fù)發(fā)并左側(cè)鎖骨肩峰端、左側(cè)肱骨頭大結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移。行CT引導(dǎo)下右肩關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)移冷凍消融治療6、髖關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)移瘤患者，男，46歲，鼻咽癌綜合治療后6年余，復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)右側(cè)髖關(guān)節(jié)組成骨及鄰近肌群轉(zhuǎn)移。行CT引導(dǎo)下右髖關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)移瘤冷凍消融治療術(shù)后1月復(fù)查CT患者，男，25歲，右側(cè)小腿腺泡狀軟組織肉瘤術(shù)后3年，CT復(fù)查發(fā)現(xiàn)右側(cè)髖臼、第5腰椎、右側(cè)豎脊肌轉(zhuǎn)移。7、骨、軟組織多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤在CT引導(dǎo)下對右側(cè)髖臼、第5腰椎