高血壓腦出血外科治療指南

關于高血壓腦出血外科治療指南第1頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月2006年1月4日，沙龍因重度中風入院2006年1月5日，沙龍接受兩次手術(shù)，消除顱內(nèi)淤血2006年1月6日，沙龍顱內(nèi)再次出血，院方進行第三次手術(shù)，長期昏迷2014年1月11日逝世高血壓腦出血外科治療指南第2頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月

高血壓腦出血或稱腦溢血。在我國，高血壓腦出血占腦血管意外的30%左右，常留有嚴重的功能殘疾。約為50-80/10萬/年，病死率為38～43%流行病學資料第3頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月腦重量占體重的2～3％供血量占心輸出量的15～20％腦組織沒有氧儲備腦內(nèi)供能物質(zhì)（葡萄糖）儲備極少無氧代謝的腦細胞只能維持4-5分鐘即開始死亡腦組織血供第4頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月小動脈的微動脈瘤（粟粒性動脈瘤）破裂腦動脈外膜和中層在結(jié)構(gòu)上遠較其他器官的動脈薄弱直接根本高血壓腦出血原因第5頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月微動脈瘤微動脈：250微米以下微動脈瘤直徑多小于2mm微動脈瘤多位于腦底部的穿動脈：豆紋動脈、丘腦穿動脈、基底動脈的旁中央動脈、腦橋的旁中央穿支第6頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月1、血腫的占位損傷2、繼發(fā)性腦缺血3、凝血酶及凝血過程的影響4、血紅蛋白及其降解產(chǎn)物的影響5、血小板、白細胞及細胞因子的影響6、血漿蛋白的影響7、補體成份的影響8、其它物質(zhì)如：5-羥色胺、內(nèi)皮素、一氧化氮、氧自由基、神經(jīng)遞質(zhì)和興奮性氨基酸9、水通道蛋白的作用腦出血的病理損傷機制第7頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月循證醫(yī)學1961，McKissock’s，手術(shù)與保守治療對預后無差異，（180例）1984，86，89，Kanno，Waga，Juvela，手術(shù)組均未有良好的預后In1990,Kanaya，7010，3375手術(shù)，對于清醒患者，手術(shù)組與保守治療的良好率分別為３３％和７１％對嗜睡患者手術(shù)組與保守組良好率為２１％和４６％對昏迷患者兩組預后無統(tǒng)計差異對于30毫升以上的出血，手術(shù)可以顯著的降低死亡率，３０％和６７％以證據(jù)為基礎的醫(yī)學第8頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月血腫量在６0～８0ml，死亡率78～90％血腫量大于１００ml，死亡率100％伴腦室內(nèi)出血，死亡率45～76％循證醫(yī)學第9頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月A：血腫最大層面的血腫長度；B：血腫最大層面的血腫寬度；C：總血腫層面高度血腫體積測量多田公式：血腫體積=A×B×C×∏／6簡化公式：血腫體積=1/2×A×B×C

第10頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月語言

5-回答正確4-回答錯誤3-含糊不清2-只能發(fā)音1-無反應

睜眼4-自動睜眼3-呼喚睜眼2-刺痛睜眼1-無反應

格拉斯哥昏迷評分(GCS)將三項類得分相加，即得到GCS評分。選評判時的最好反應計分。注意運動評分左側(cè)右側(cè)可能不同，用較高的分數(shù)進行評分。改良的GCS評分應記錄最好反應/最差反應和左側(cè)/右側(cè)運動評分運動

6-遵囑動作5-對疼痛刺激定位反應4-對疼痛刺激逃避反應3-異常屈曲(去皮層狀態(tài))2-異常伸直(去腦狀態(tài))1-無反應

第11頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)目的盡快清除血腫：減少對周圍組織的壓迫，避免繼發(fā)腦干損傷、及腦疝形成，減少死亡率保護出血周圍腦組織：減輕腦水腫及防止繼發(fā)性腦缺血性損傷當顱內(nèi)壓增高時,通過擴大顱腔容積,而取得顱內(nèi)壓下降的目的第12頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)適應癥①幕上出血≥30ml，幕下出血≥10ml;②腦中線結(jié)構(gòu)移位≥1cm;③腦室、腦池受壓變形或消失的，尤以環(huán)池、第四腦室更須注意;④出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔不等大，瞳孔光反射遲鈍，甚至瞳孔散大、反射消失的;⑤患者出現(xiàn)意識狀態(tài)轉(zhuǎn)差，如躁動不安、嗜睡、甚至昏迷的。以上①②③條為閱頭顱CT所得結(jié)果，④⑤條為癥狀和體征;滿足條件①，再具備②～⑤條件中的任意一條，即為絕對手術(shù)指征。第13頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓腦出血分級Ⅰ級：神智清楚至昏睡，不完全偏癱Ⅱ級：淺昏迷至中度昏迷，完全偏癱Ⅲ級：中度昏迷，完全偏癱，病灶側(cè)瞳孔散大Ⅳ級：深昏迷，完全昏迷或去大腦強直，雙側(cè)瞳孔散大，有明顯生命體征改變第14頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月Ⅰ級患者一般不需手術(shù)。Ⅴ級患者由于已處于晚期，手術(shù)很難奏效，故很少考慮。Ⅲ級患者最適宜手術(shù)。Ⅱ、Ⅳ級患者中大多數(shù)也適宜手術(shù)，但Ⅱ級如出血量不多，也可采用內(nèi)科療法，根據(jù)病情變化再定。Ⅳ級患者中如高齡、病情進展快并腦疝時間較長，估計預后欠佳也可不考慮手術(shù)。第15頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月綜合考慮出血部位：淺部出血要多考慮手術(shù)，如皮質(zhì)下、殼核及小腦出血。腦干出血急性期手術(shù)很少成功。病情的演變：出血后病情進展迅猛，短時間內(nèi)即陷入深昏迷，常提示出血量大且深在，預后多不佳，手術(shù)應慎重考慮。其他：如發(fā)病后血壓過高（≥200/120mmHg）眼底出血、病前有心、肺、腎嚴重疾患者，術(shù)后恢復常很困難，效果很差。此外，手術(shù)前充分應征詢家屬意見，對手術(shù)效果及術(shù)后并發(fā)癥有所理解。第16頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月開顱血腫清除立體定向碎吸內(nèi)窺鏡治療鉆孔引流加尿激酶溶解手術(shù)方法第17頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月以殼核出血為例，通常在額顳或顳部作馬蹄形切口，行骨瓣開顱。切口起耳屏前顴弓上，后至頂結(jié)節(jié)，前至發(fā)際中線。標準大骨瓣：術(shù)中游離骨瓣，并向顳底擴大骨窗，到達蝶骨嵴并部分去除蝶骨嵴手術(shù)要點第18頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月減壓時要充分緩解側(cè)裂區(qū)血管的壓力，有利于保障腦的供血和回流暢通硬膜減張縫合腦腫脹時去骨瓣手術(shù)要點第19頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月經(jīng)腦溝進入：保護腦溝血管，盡量減少腦損傷止血以雙極電凝和壓迫相結(jié)合，雙極電凝強度要?。?-15）分塊清除血腫，粘連過緊的小血塊，多為原發(fā)性出血點，可以保留。血腫徹底清除：減少血紅蛋白及其分解產(chǎn)物對腦組織的損害，發(fā)現(xiàn)潛在出血點，徹底止血。妥善止血后，血腫腔內(nèi)留置引流管，結(jié)束手術(shù)。手術(shù)要點第20頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月麻醉管理體位：1、仰臥及側(cè)臥位保持頭高15°-30°，潮氣量監(jiān)測；2、俯臥位注意肺活量、有效通氣量監(jiān)測，提前準備好體位墊，胸腹部及眼部不能受壓，禁用俯臥頭高位。妥當固定氣管導管，防止導管滑脫。麻醉特點：1、多為急診入院病人，麻醉前準備不充分。2、宜選用快速靜脈誘導，減少藥物對心血管功能的抑制及喉鏡刺激引起顱內(nèi)壓升高和心血管反應。對術(shù)前已昏迷且飽食的患者，宜在保留自主呼吸狀態(tài)下行氣管插管。3、術(shù)中盡量避免血壓波動過劇，防止血壓下降過劇，使腦灌注壓過低。第21頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)后處理降顱壓體位：頭高足低位15-25度脫水腦室引流術(shù)亞低溫治療過度通氣第22頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月治療重點：1）保持血壓穩(wěn)定，防止過高造成再出血，過低導致腦供血不足。2）控制顱內(nèi)壓增高，減少因高顱壓所致的繼發(fā)性損害。3）防治并發(fā)癥，加強護理，保持水電解質(zhì)平衡，以及補充營養(yǎng)等。術(shù)后常見的并發(fā)癥是肺部感染、消化道出血等，當病人度過急性期后，應早期進行語言、肢體等神經(jīng)功能康復治療。術(shù)后處理第23頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月

血腫導致的原發(fā)性損害很難恢復，而減輕血腫周圍的腦缺血、水腫等繼發(fā)性損害則是減輕、阻止病情惡化的可行措施。術(shù)后處理第24頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月一般而言，對有高血壓史的病人應使平均動脈壓維持在100-125mmHg對顱內(nèi)高壓的病人應監(jiān)測ICP，使腦灌注壓（CPP）維持在70-100mmHg術(shù)后血壓第25頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月降壓原則了解發(fā)病前血壓，相差不大，不需降壓排除顱內(nèi)壓增高導致的血壓增高結(jié)合其他臟器的狀況（心衰、腎功能下降）降幅2小時內(nèi)不超過25%平均動脈壓保持稍低于125mmHg第26頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月短效、易于中和對顱壓無影響拉貝洛爾——α、β受體阻滯劑降低臥位血壓、周圍血管阻力，不降心排量，半衰期短，降壓溫和，不影響顱壓，保護心臟。硝酸甘油——舒張壓高硝普鈉——擴展血管——影響腦血流量自動調(diào)節(jié)—腦血流量增加——顱壓增高降壓原則第27頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月激素使用優(yōu)點：降低血管通透性恢復血腦屏障抑制細胞膜釋放花生四烯酸穩(wěn)定線粒體、溶酶體膜阻滯鈣通道減少腦脊液分泌第28頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月缺點：應激性潰瘍血糖升高免疫抑制影響傷口愈合美國神經(jīng)外科學會已建議在腦外傷的治療中不再使用糖皮質(zhì)激素激素使用第29頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月止血藥物高血壓腦出血是微動脈瘤破裂所致，凝血機制無障礙可誘發(fā)心梗、DIC高血壓腦出血患者與腦梗死患者同樣呈高凝狀態(tài)出血一般在4－6小時內(nèi)停止應用止血劑，血腫吸收慢結(jié)論：不主張使用減少外科手術(shù)引起的失血第30頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月神經(jīng)生長因子

多種神經(jīng)營養(yǎng)因子屬于肽類，大多數(shù)難以通過血腦屏障，無法發(fā)揮其腦保護作用。

可以參與抑制細胞凋亡的過程第31頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月促醒長期昏迷患者蘇醒是自然恢復過程常規(guī)采用康復訓練和藥物催醒等綜合療法，期望促使長期昏迷患者蘇醒目前用于長期昏迷患者催醒方法的有效性難以判斷和評價尤其是各種藥物的催醒效果更難評定

第32頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月預防消化道潰瘍Cushing潰瘍，顱腦創(chuàng)傷后應激性上消化道病變病理改變：胃腸道黏膜廣泛糜爛、有彌散性出血和潰瘍多在傷后1-2周出現(xiàn)發(fā)生率91%，出血16-47%，死亡率50%第33頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月預防重于治療早期下胃管不用腎上腺皮質(zhì)激素口服或鼻飼云南白藥冰鹽水洗胃H2受體拮抗劑早期進食預防消化道潰瘍第34頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月首選平衡液不應使用５％或10％葡萄糖溶液顱腦傷后血糖越高，死殘率越高平衡液與葡萄糖溶液治療顱腦傷對比研究發(fā)現(xiàn)葡萄糖溶液動物死殘率高于平衡液顱腦傷后葡萄糖溶液治療會增加腦組織內(nèi)乳酸堆積，加重腦水腫和神經(jīng)元損害補液胰島素治療能提高顱腦傷救治效果第35頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月液體量每日消耗：總量2000－2500ml尿量1000－1500ml皮膚500ml呼吸350ml糞便150ml第36頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)囊血腫骨窗開顱血腫清除術(shù)第37頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月腦葉血腫CT導引立體定向血腫引流術(shù)第38頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月病例

男性，65歲。因“昏迷、嘔吐18小時”入院。查體：患者昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射遲鈍。血壓220/115mmhg。急診頭顱CT：左枕葉、腦室系統(tǒng)腦出血。術(shù)前診斷：高血壓腦出血（左枕葉、腦室系統(tǒng)腦出血）。完善術(shù)前檢查后急診行“顱內(nèi)多發(fā)性血腫開顱血腫清除引流術(shù)”。第39頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)效果

術(shù)前CT術(shù)后第三天第40頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)效果

術(shù)前CT術(shù)后第三天第41頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)效果

術(shù)前CT