骨科教學查房

關于骨科教學查房第1頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月目的腰椎骨折的分型腰椎骨折的診斷腰椎骨折的手術治療方式及新進展第2頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月住院醫(yī)師匯報病史第3頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月病人主訴腰背部跌傷疼痛活動受限一小時第4頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月現(xiàn)病史患者于一小時前不慎從約三米高處跌下，腰背部著地受力，即感腰背部疼痛，呈持續(xù)性劇痛，無法忍耐，伴腰部活動受限，無法站立及行走，當時未昏迷，無惡心嘔吐，無胸部及腹部疼痛，無四肢麻木抽搐及大小便失禁。被他人送來我院就診，查X片提示L1椎體壓縮性骨折。胸部未見明顯骨折及液氣胸征象。腰椎CT提示L1椎體壓縮性骨折。予收住入院。第5頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月既往史、家族史患者既往體健，否認高血壓、糖尿病、冠心病病史，否認其他手術外傷史，否認肝炎、結核等傳染病病史，否認食物及藥物過敏史。子女及配偶均體健，否認家族性遺傳病如血友病病史。第6頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月全面的體格檢查情況神志清，痛苦貌，呼吸平穩(wěn)，雙側瞳孔等大等圓，光反射靈敏。耳鼻無出血，口唇無紺，頸軟，無壓痛，屈伸活動可，雙側胸廓對稱，無畸形，兩肺呼吸音清，未及干濕性羅音，心律齊，無雜音。腹部平軟，無壓痛。脊柱生理弧度存在，未見明顯后凸畸形，約L1棘突處局部青紫腫脹，L1椎體棘突壓痛，叩擊痛無放射痛，腰椎屈伸活動受限。骨盆擠壓分離試驗陰性，雙側恥骨上下支無壓痛，四肢未見明顯畸形，無壓痛，觸痛覺正常，肌力肌張力正常，活動自如，雙側腱反射存在，雙側巴彬斯基征陰性，踝陣攣陰性，髕陣攣陰性。第7頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月輔助檢查X片：L1椎體壓縮性骨折。L1椎體棘突骨折。腰椎3D:L1椎體壓縮性骨折。L1椎體棘突骨折。入院后給行血常規(guī)、血凝四項、肝腎功能電解質(zhì)、術前九項檢查均正常。心電圖提示竇性心律，左心室高電壓。第8頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷L1椎體壓縮性骨折伴棘突骨折第9頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月診療情況患者入院后給予嚴格臥床休息，腰圍固定，給予止痛、通便等對癥治療。第10頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月主治醫(yī)師補充束暉醫(yī)師適才匯報病史過程中主要針對主訴涉及的癥狀、陽性體征、輔助檢查做了較詳細的匯報，但未涉及患者鑒別診斷，個人史及那些需進一步檢查未闡述?；颊咧欣夏昴行裕忻鞔_外傷史，但仍需與某些疾病鑒別1、病理性骨折:患者有明確外傷史，X片及CT未見明顯骨質(zhì)破壞故可排除病理性骨折2、腰椎結核：患者可有全身結核中毒癥狀，常有較長期的腰部鈍痛，可有下肢痛，通常較腰痛癥狀晚，表現(xiàn)為一側或兩側下肢痛。X片可見兩椎體相鄰緣破壞，椎間隙變窄，腰大肌影增寬或邊緣不清，CT和MRI椎體破壞，腰大肌增寬和異常信號。本病例可排除。第11頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月主治醫(yī)師補充患者為本市居民，無外地長期居留史，無血吸蟲等疫水疫地接觸史，無長期工業(yè)毒物、粉塵接觸史，無煙酒不良嗜好。結合患者入院后查體及輔助檢查如X片CT等診斷：L1椎體壓縮性骨折伴棘突骨折。進一步給予行腰椎MR檢查。第12頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月副主任醫(yī)師指出病例特點1、病例特點2、骨折的解剖3、臨床表現(xiàn)4、骨折分類5、治療6、并發(fā)癥7、預后第13頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月本次教學查房的目的掌握腰椎骨折的診斷學習掌握腰椎骨折的分型了解腰椎骨折的治療方式及新進展第14頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月某某副主任醫(yī)師分析解剖概要：脊柱由C7、T12、L5節(jié)組成可活動關節(jié)。胸腰段一般指T12-L1或T11-L1，胸腰段成為活動的腰椎與固定的胸椎之間的轉(zhuǎn)換點，軀干活動應力易集中于此，胸椎生理后曲，腰椎生理前屈，胸腰段為兩弧度的銜接點，肩背負重應力易集中于此。關節(jié)突關節(jié)面的朝向在胸腰段移行。胸腰段在結構上的特點形成胸腰段脊柱損傷發(fā)生率高的內(nèi)在因素。第15頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)表現(xiàn)為傷處疼痛，本病例L1椎體棘突壓痛，嚴重壓縮可見后凸畸形；有棘間韌帶撕裂和脫位者，該棘突間隙增寬，嚴重者棘上韌帶同平面腰背筋膜撕傷可見皮下溢血X線片腰椎CT、MR可明確骨折的類型和移位情況。第16頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月骨折分類方法1、按受力機制分類2、按脊柱損傷部位分類3、按骨折形態(tài)分類4、按脊柱穩(wěn)定性分類第17頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月按受力機制分類屈曲壓縮：最常見的損傷機制，在前屈腰體位，背部受砸壓傷。輕者椎體前楔形壓縮骨折，重者發(fā)生骨折脫位，椎體前部壓縮，后部分離。屈曲分離損傷：例如安全帶損傷，軀干被安全帶固定，頭頸及上半身向前屈曲，致脊柱損傷，發(fā)生骨折或脫位，由于上部并無受壓砸力，故為分離損傷。垂直壓縮：如重物砸于頭頂或肩部，或高處落下，足著地或臀部著地，脊柱受垂直方向的壓力致椎體發(fā)生骨折如同爆炸狀故稱爆裂骨折。旋轉(zhuǎn)及側屈：唱見于頸椎，側屈可致椎體側方壓縮骨折伸展損傷：常發(fā)生在頸椎，常無骨折或脫位，有時可見棘突被擠壓骨折或椎體前下緣撕裂小骨片，稱淚滴骨折。第18頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月按骨折形態(tài)分類1、壓縮骨折：又分為三度，一度為輕度壓縮1/3，二度為中度壓縮1/2，三度重度壓縮2/32、爆裂骨折：其骨折塊可向左右前后移位，但主要向椎管內(nèi)移位，并常損傷脊髓。骨折向兩側移位，致兩側椎弓根距離加寬。3、chance骨折，常見于安全帶損傷。4、骨折脫位：脫位程度以椎體前后徑計算，上下椎體后緣相差1/4椎矢徑以內(nèi)為一度，1/4-2/4為二度，2/4-3/4為三度，大于3/4四度，大于4/4為全脫位。第19頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月按骨折穩(wěn)定性分類分為穩(wěn)定性與不穩(wěn)定性骨折棘突骨折，橫突骨折，單純壓縮骨折屬于穩(wěn)定骨折。Denis將脊柱分為三柱，椎體及椎間盤前1/2為前柱，后1/2加后縱韌帶為中柱，椎弓根后結構為后柱。對于壓縮骨折伴有棘間韌帶斷裂的頸椎、胸腰段及腰椎骨折應視為不穩(wěn)定骨折。L4/5峽部骨折亦屬于不穩(wěn)定骨折。第20頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月

某某副主任醫(yī)師分析結合本病例情況，該病人骨折分類如果按受力機制分類應為屈曲壓縮暴力導致椎體前部壓縮，后部分離。如果按骨折穩(wěn)定性分類，該病人前柱及后柱均損傷，腰椎MR檢查中柱也有損傷故該病人應為不穩(wěn)定骨折第21頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月某某副主任醫(yī)師提問腰椎骨折的治療原則結合該病人的情況提出最佳治療方案第22頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月治療方案1、非手術治療，對于穩(wěn)定性骨折，采取臥床休息6-8周，行腰背肌功能鍛煉。2、手術治療，對于不穩(wěn)定骨折，采用切開復位內(nèi)固定方法治療，采取后路切開復位椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定。該病例為不穩(wěn)定骨折故首先手術治療。第23頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月固定方式：椎弓根釘棒系統(tǒng)第24頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月側位片第25頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月術中并發(fā)癥1、定位錯誤2、螺釘位置不當3、減壓并發(fā)癥第26頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月術后并發(fā)癥1、螺釘松動斷裂2、術后矯正度丟失3、術后鄰近運動單元丟失4、深靜脈血栓形成第27頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月預后1、如不伴有脊髓及神經(jīng)損傷，則愈合良好。2、如伴有神經(jīng)脊髓損傷，神經(jīng)脊髓損傷恢復緩慢，甚至不能恢復，預后差。第28頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月該病人的治療入院后嚴格臥床，腰圍固定行腰椎后路切開復位椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術后予抗炎、低分子肝素鈣等治療第29頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月本病例術中術后注意事項1、術中需注意準確定位，防止損傷神經(jīng)脊髓2、術后加強換藥、抗炎防止深部感染。3、術后加強護理，協(xié)助翻身、拍背防止肺部感染、尿路感染下肢血栓等并發(fā)癥。第30頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月某某科主任總結分析患者術中并發(fā)癥怎樣預防未詳細提及，對定位錯誤的防治主要在術中注意定位的準確性，可以考慮采用解剖定位或者X線定位。這種并發(fā)癥已經(jīng)很少了但一旦出現(xiàn)，后果可能是災難性的故在術中仍需細心謹慎，嚴防出錯螺釘位置不當?shù)姆乐危海?）通過三維解剖結構相關方法來確定椎弓根與關節(jié)突、椎板、橫突等之間的相關關系，并且根據(jù)CT成象提供的有關數(shù)據(jù)確定螺釘?shù)臉藴剩?）妥善標定好進針點（3）在螺釘植入時要注意有沒有骨性感（4）采用X線監(jiān)控第31頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月減壓并發(fā)癥的防治：對減壓并發(fā)癥的防治主要是要在手術時注意在切除受損的椎體前要先切除其前后的椎間盤這樣能夠有效的避免減壓后損傷神經(jīng)根和硬模囊。(該種情況多為頸椎)第32頁，課件共34頁，創(chuàng)作于2023年2月術后并發(fā)癥的防治1、螺釘松動撕裂的防治：（1）螺釘?shù)倪x擇要符合要求（2）確保一次進釘成功（3）通過腰椎間融合器等器材的應用增加椎