ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜 任重而道遠(yuǎn)

2023/5/22ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜任重而道遠(yuǎn)

-------2013美國(guó)IPAD指南啟示錄2023/5/22抗感染肝腎衰竭呼吸衰竭鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜催眠心臟衰竭DIC休克ICU醫(yī)生面對(duì)患者諸多系統(tǒng)的疾患,治療的結(jié)果往往不取決于醫(yī)生治療的強(qiáng)項(xiàng)，而是短項(xiàng)2023/5/222013美國(guó)ICU成人疼痛，躁動(dòng)，譫妄臨床治療實(shí)用指南

ClinicalPracticeGuidelinesfortheManagementofPain,Agitation,andDeliriuminAdultPatientsintheIntensiveCareUnit主要推薦：1.首先鎮(zhèn)痛2.淺鎮(zhèn)靜2023/5/22

ICU患者疼痛普遍存在ICU患者通常都會(huì)經(jīng)歷疼痛，包括休息和常規(guī)ICU護(hù)理的期間（B）1ICU患者重度疼痛的發(fā)生率高達(dá)50%以上2疼痛是緊張的主要來源21。JulianaBarr,etal.ClinicalPracticeGuidelinesfortheManagementofPain,Agitation,andDeliriuminAdultPatientsintheIntensiveCare2013Unit2.BarrJ,.FraserGL,PuntilloK,etal.CriticalCareMedicine,2013,41(1):263-306.2023/5/22

ICU患者疼痛危害嚴(yán)重11。JulianaBarr,etal.ClinicalPracticeGuidelinesfortheManagementofPain,Agitation,andDelirium

inAdultPatientsintheIntensiveCareUnit2013生理1循環(huán)中兒茶酚胺的增加引起小動(dòng)脈血管收縮，減少組織灌注，降低組織氧分壓2代謝亢進(jìn)導(dǎo)致高血糖、脂類分解、肌肉分解3高代謝和低氧血癥可損害傷口愈合，增加傷口感染的風(fēng)險(xiǎn)心理

倫理

創(chuàng)傷后應(yīng)激綜合癥（PTSD）焦慮與抑郁衛(wèi)生資源浪費(fèi)、人權(quán)2023/5/22問題1：基于鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上的鎮(zhèn)靜如已經(jīng)處于昏迷的重型顱腦創(chuàng)傷病人需要鎮(zhèn)痛嗎？2023/5/22關(guān)于疼痛的概念

疼痛是人體的主觀感覺之一，疼痛包括兩個(gè)層面：主觀感受和客觀反應(yīng)

疼痛的主觀感受：建立在意識(shí)存在的基礎(chǔ)上，是患者根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)與這一次刺激比較后得出的判斷

疼痛的客觀反應(yīng)：機(jī)體受到傷害性刺激后所產(chǎn)生的逃避反射、交感興奮

意識(shí)消失后，則無所謂主觀感受的疼痛感覺，而只有生物學(xué)反應(yīng)2023/5/22

ICU患者疼痛危害嚴(yán)重11。JulianaBarr,etal.ClinicalPracticeGuidelinesfortheManagementofPain,Agitation,andDelirium

inAdultPatientsintheIntensiveCareUnit2013生理1循環(huán)中兒茶酚胺的增加引起小動(dòng)脈血管收縮，減少組織灌注，降低組織氧分壓2代謝亢進(jìn)導(dǎo)致高血糖、脂類分解、肌肉分解3高代謝和低氧血癥可損害傷口愈合，增加傷口感染的風(fēng)險(xiǎn)心理

倫理

創(chuàng)傷后應(yīng)激綜合癥（PTSD）焦慮與抑郁衛(wèi)生資源浪費(fèi)、人權(quán)2023/5/22嗎啡減少創(chuàng)傷后應(yīng)激紊亂35%的“美國(guó)9.11”事件的目擊者存有創(chuàng)傷后應(yīng)激紊亂。伊拉克戰(zhàn)爭(zhēng)受傷的美軍士兵（未合并有嚴(yán)重的腦創(chuàng)傷）696人，其中243人被確診為PTSD（posttraumaticstressdisorder），453人未被告確診。被確診的243人，只有61%的接受了嗎啡的治療；而未被確診的453人，有76%的人接受了嗎啡的治療。兩者存有顯著的差異。（TroyLisaHolbrook,etal.MorphineuseaftercombatinjuryinIraqandPost-traumaticstressdisorder.NEnglJMed2010;362:110-117.）2023/5/22借用麻醉學(xué)的概念：MAC值(最低肺泡有效濃度)0.6MAC意識(shí)消失1MAC50％患者不發(fā)生體動(dòng)反應(yīng)1.2-1.3MAC95%患者對(duì)切皮刺激無反應(yīng)1.7MAC完全抑制插管時(shí)心血管反應(yīng)2023/5/22

----------以氣管內(nèi)吸引為例，根據(jù)吸引過程中是否出現(xiàn)嗆咳和體動(dòng)為標(biāo)準(zhǔn)，將患者分為鎮(zhèn)靜滿意和不滿意兩組。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，鎮(zhèn)靜不滿意患者在實(shí)施氣管內(nèi)吸引后顱內(nèi)壓明顯升高，頸靜脈血氧飽和度明顯降低。

2023/5/22傷害性刺激導(dǎo)致的循環(huán)波動(dòng)也會(huì)造成顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變，尤其是當(dāng)患者腦血管自身調(diào)節(jié)功能受損時(shí)。2023/5/22

2013年8月17日，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科醫(yī)學(xué)分會(huì)神經(jīng)重癥專家委員會(huì)（CCNS-NCCC）通過了重癥腦損傷患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜專家共識(shí)。

共識(shí)意見1指出：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜是腦損傷患者治療的重要組成部分。腦損傷患者應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的，除提高患者舒適度、減輕應(yīng)激反應(yīng)、利于醫(yī)療護(hù)理操作外，更為重要的是腦保護(hù)作用。（證據(jù)級(jí)別高、推薦級(jí)別強(qiáng)）2023/5/22鎮(zhèn)痛的作用小結(jié)降低清醒或昏迷個(gè)體對(duì)疼痛的主觀反應(yīng)或生物學(xué)（客觀）反應(yīng)降低機(jī)體交感神經(jīng)的興奮程度，減輕其對(duì)各個(gè)器官的損害降低創(chuàng)傷后應(yīng)激紊亂（posttraumaticstressdisorder，PTSD）發(fā)生率重癥腦損傷患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜可以起到腦保護(hù)作用2023/5/22問題2鎮(zhèn)痛劑的選擇JulianaBarr,MD,FCCM1;GillesL.Fraser,PharmD,FCCM2;KathleenPuntillo,RN,PhD,FAAN,FCCM3;EWesleyEly,MD,MPH,FACP,FCCM4;CelineGelinas,RN,PhD5;JosephE.Dasta,MSc,FCCM,FCCP6;JudyE.Davidson,DNP,RN7;JohnW.Devlin,PharmD,FCCM,FCCP8;JohnP.Kress,MD9;AaronM.Joffe,DO10;DouglasB.Coursin,MD11;DanielL.Herr,MD,MS,FCCM12;AveryTung,MD13;BryceR.H.Robinson,MD,FACS14;DorrieK.Fontaine,PhD,RN,FAAN15;MichaelA.Ramsay,MD16;RichardR.Riker,MD,FCCM17;CurtisN.Sessler,MD,FCCP,FCCM18;BrendaPun,MSN,RN,ACNP19;YoannaSkrobik,MD,FRCP20;RomanJaeschke,MD21;CriticalCareMedicine2013;41:263-3062023/5/22疼痛的治療i.我們推薦在成人ICU拔出胸管之前預(yù)先使用止痛藥或非藥物干預(yù)（如：放松），以減輕患者疼痛（+1C）。ii.我們建議在其他的介入的或可能導(dǎo)致疼痛的操作，預(yù)先使用止痛藥或非藥物干預(yù)，以減輕疼痛（+2C）。iii.我們推薦靜脈應(yīng)用阿片類藥物作為一線首選用藥治療非神經(jīng)病理性疼痛（+1C）。iv.所有可用的靜脈用阿片類藥物，在滴定至相似的疼痛強(qiáng)度終點(diǎn)時(shí)，是同等有效的（C）。v.我們建議應(yīng)用非阿片類藥物來減少阿片類藥物的用量（或徹底解除靜脈應(yīng)用阿片類藥物的需求），并減少應(yīng)用阿片類藥物相關(guān)的副作用（+2C）。vi.我們推薦對(duì)于神經(jīng)病理性疼痛腸道內(nèi)應(yīng)用加巴噴丁，或卡馬西平，來輔助靜脈應(yīng)用阿片類藥物（+1A）。IPAD關(guān)于疼痛與止痛的陳述及推薦意見2023/5/22162023/5/22右美托咪定——輔助鎮(zhèn)痛1722-May-23

JCardiothoracVascAnesth.2003;17(5):576-584.一項(xiàng)隨機(jī)、非盲、多中心，295例行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后試驗(yàn)2023/5/22右美托咪定——輔助鎮(zhèn)痛1822-May-2334例手術(shù)患者，手術(shù)結(jié)束前分別給予右美托咪啶或嗎啡結(jié)果：使用右美托咪啶，患者術(shù)后對(duì)嗎啡的需求減少66%。ArainSR,eta1.AnesthAnalg,2004,98:153-1582023/5/22右美托咪定——輔助鎮(zhèn)痛右美托咪定能夠用于ICU患者輔助鎮(zhèn)痛；減少阿片類藥物的需求和用量；從而將IPAD關(guān)于疼痛的指南意見與右美托咪定的臨床應(yīng)用緊密結(jié)合1922-May-23v.我們建議應(yīng)用非阿片類藥物來減少阿片類藥物的用量（或徹底解除靜脈應(yīng)用阿片類藥物的需求），并減少應(yīng)用阿片類藥物相關(guān)的副作用（+2C）。2023/5/22提倡對(duì)ICU患者進(jìn)行其他有創(chuàng)性或可能疼痛的操作時(shí)，也進(jìn)行預(yù)鎮(zhèn)痛（+2C）推薦治療重癥患者非神經(jīng)病理性疼痛時(shí)，考慮以靜脈用阿片類藥物做一線選擇（+1C）不再優(yōu)先推薦芬太尼，認(rèn)為所有靜脈注射阿片類藥物的鎮(zhèn)痛作用相同（C）

IPAD指南推薦:ICU患者疼痛的治療1推薦拔胸管前進(jìn)行預(yù)鎮(zhèn)痛或/和非藥物干預(yù)（如放松治療）處理以便緩解疼痛（+1C）1。JulianaBarr,etal.ClinicalPracticeGuidelinesfortheManagementofPain,Agitation,andDeliriuminAdultPatientsintheIntensiveCareUnit2023/5/22問題三：躁動(dòng)、焦慮的鎮(zhèn)靜策略JulianaBarr,MD,FCCM1;GillesL.Fraser,PharmD,FCCM2;KathleenPuntillo,RN,PhD,FAAN,FCCM3;EWesleyEly,MD,MPH,FACP,FCCM4;CelineGelinas,RN,PhD5;JosephE.Dasta,MSc,FCCM,FCCP6;JudyE.Davidson,DNP,RN7;JohnW.Devlin,PharmD,FCCM,FCCP8;JohnP.Kress,MD9;AaronM.Joffe,DO10;DouglasB.Coursin,MD11;DanielL.Herr,MD,MS,FCCM12;AveryTung,MD13;BryceR.H.Robinson,MD,FACS14;DorrieK.Fontaine,PhD,RN,FAAN15;MichaelA.Ramsay,MD16;RichardR.Riker,MD,FCCM17;CurtisN.Sessler,MD,FCCP,FCCM18;BrendaPun,MSN,RN,ACNP19;YoannaSkrobik,MD,FRCP20;RomanJaeschke,MD21;CriticalCareMedicine2013;41:263-3062023/5/22a.鎮(zhèn)靜深度與臨床結(jié)局i.在成人ICU患者保持輕度鎮(zhèn)靜水平與臨床結(jié)局改善有關(guān)（如：縮短機(jī)械通氣時(shí)間，縮短ICU住院天數(shù)[LOS]）（B）。ii.保持輕度鎮(zhèn)靜水平可以增加生理應(yīng)激反應(yīng)，但同時(shí)不增加心肌缺血的發(fā)生率（B）。iv.我們推薦在成人ICU患者鎮(zhèn)靜用藥應(yīng)該滴定維持輕度，而不是深度水平，除非有臨床反指證（+1B）。IPAD關(guān)于躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜的陳述及推薦意見2023/5/22222023/5/22輕度鎮(zhèn)靜？適度鎮(zhèn)靜？維持患者輕度鎮(zhèn)靜，有利于改善臨床結(jié)局efficacyandsafetyofapairedsedationandventilatorweaningprotocolformechanicallyventilatedpatientsinintensivecare(awakeningandbreathingcontrolledtrial)arandomisedcontrolledtrial2322-May-232023/5/22藥物的選擇2023/5/22c.鎮(zhèn)靜藥物的選擇i.我們建議在機(jī)械通氣的成人ICU患者采用非苯二氮卓類的鎮(zhèn)靜藥物方案（丙泊酚、右美托咪定均可），可能優(yōu)于苯二氮卓類藥物（咪達(dá)唑侖、或勞拉西泮），并改善臨床結(jié)局（+2B）。

躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜的陳述及推薦意見2023/5/2225理論依據(jù)：以苯二氮類藥物為基礎(chǔ)的鎮(zhèn)靜策略延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院天數(shù)。推薦級(jí)別+2B解析B即證據(jù)質(zhì)量中等含義：即有明顯局限性的RCT（降級(jí)）b或高質(zhì)量觀察性研究（升級(jí)）c，意為進(jìn)一步研究容易對(duì)我們?cè)谛Чu(píng)估的信心產(chǎn)生重大影響，并可能改變?cè)u(píng)估。說明b:1)研究設(shè)計(jì)的局限性(計(jì)劃、實(shí)施的偏倚);2)結(jié)果的不穩(wěn)定;3)非直接的證據(jù);4)結(jié)果不精確;5)高度可能的報(bào)告偏倚c:1)大級(jí)別治療效果;2)劑量-反應(yīng)相關(guān)性的證據(jù);3)貌似可信的偏倚會(huì)降低表面治療效果的級(jí)別+2即弱的支持含義：暗示該項(xiàng)干預(yù)的益處很可能超過其風(fēng)險(xiǎn)，工作組成員對(duì)此的權(quán)衡并不很確信理由：因?yàn)樽C據(jù)的質(zhì)量低，或者益處與風(fēng)險(xiǎn)的權(quán)衡很接近對(duì)臨床的指導(dǎo)性：以此為基礎(chǔ)，多數(shù)人可能會(huì)繼續(xù)這種作法，但相當(dāng)多的患者和醫(yī)務(wù)人員會(huì)選擇其他的替代處理方法2023/5/22右美托咪定咪達(dá)唑侖P值評(píng)論機(jī)械通氣時(shí)間短長(zhǎng)0.01右美組鎮(zhèn)靜淺的多，咪唑組鎮(zhèn)靜深的多

目標(biāo)鎮(zhèn)靜范圍（RASS-2~+1）內(nèi)的比例77.375.10.18需要追加咪達(dá)唑侖的患者數(shù)（%）153（63）60（49）0.02能夠清醒評(píng)估的患者數(shù)（%）225（92）103（84.3）0.02事實(shí)上，影響機(jī)械通氣時(shí)間更重要的可能是鎮(zhèn)靜深度！ICU留置時(shí)間比較分析研究比較藥物結(jié)果參考文獻(xiàn)13項(xiàng)研究苯二氮卓類或非苯二氮卓類P＞0.05183,197,220,222,285,286,292–29810項(xiàng)研究薈萃分析咪達(dá)唑侖和丙泊酚P＞0.052914項(xiàng)研究右美托咪定和苯二氮卓類藥物P＞0.05220,222,285,286所有研究顯示：無論選擇苯二氮卓類的鎮(zhèn)靜策略還是非苯二氮卓類藥物的鎮(zhèn)靜策略，兩者的ICU留置時(shí)間無差異2023/5/22提示···ICU患者需要適度鎮(zhèn)靜；應(yīng)當(dāng)辯證的看待苯二氮卓類和非苯二氮卓類藥物的鎮(zhèn)靜效果及對(duì)患者預(yù)后的影響。2922-May-232023/5/22問題4：譫妄的鎮(zhèn)靜策略JulianaBarr,MD,FCCM1;GillesL.Fraser,PharmD,FCCM2;KathleenPuntillo,RN,PhD,FAAN,FCCM3;EWesleyEly,MD,MPH,FACP,FCCM4;CelineGelinas,RN,PhD5;JosephE.Dasta,MSc,FCCM,FCCP6;JudyE.Davidson,DNP,RN7;JohnW.Devlin,PharmD,FCCM,FCCP8;JohnP.Kress,MD9;AaronM.Joffe,DO10;DouglasB.Coursin,MD11;DanielL.Herr,MD,MS,FCCM12;AveryTung,MD13;BryceR.H.Robinson,MD,FACS14;DorrieK.Fontaine,PhD,RN,FAAN15;MichaelA.Ramsay,MD16;RichardR.Riker,MD,FCCM17;CurtisN.Sessler,MD,FCCP,FCCM18;BrendaPun,MSN,RN,ACNP19;YoannaSkrobik,MD,FRCP20;RomanJaeschke,MD21;CriticalCareMedicine2013;41:263-3062023/5/22a.與譫妄相關(guān)的結(jié)局i.譫妄與成人ICU死亡率增加有關(guān)（A）ii.譫妄與成人ICU患者住ICU時(shí)間與住院時(shí)間延長(zhǎng)有關(guān)（A）iii.譫妄與成人ICU患者住ICU后認(rèn)知障礙有關(guān)（B）IPAD關(guān)于譫妄的陳述及推薦意見2023/5/22312023/5/223222-May-231、譫妄&死亡率增加一項(xiàng)來自5個(gè)國(guó)家，68個(gè)研究中心，354名ICU機(jī)械通氣患者的回顧性研究CritCareMed2010;38:2311–23182023/5/223322-May-23

2、譫妄&ICU機(jī)械通氣和ICU住院時(shí)間延長(zhǎng)有關(guān)

時(shí)間（天）一項(xiàng)46名ICU機(jī)械通氣需＞48h持續(xù)鎮(zhèn)靜的患者，采取CAM-ICU評(píng)估法IntensiveCareMed2009;35:1276–1280譫妄患者比未發(fā)生譫妄患者的ICU機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留及住院時(shí)間更長(zhǎng)2023/5/223422-May-23

3、譫妄&轉(zhuǎn)出ICU后的認(rèn)知功能損害有關(guān)

一項(xiàng)77名譫妄發(fā)生患者在轉(zhuǎn)出ICU3個(gè)月和12個(gè)月后的認(rèn)知功能損害情況譫妄是ICU患者認(rèn)知功能損害的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子CritCareMed.2010July;38(7):1513–15202023/5/22IPAD關(guān)于譫妄的陳述及推薦意見2023/5/2235c.譫妄危險(xiǎn)因素i.4項(xiàng)基線危險(xiǎn)因素與ICU發(fā)生譫妄有顯著正相關(guān)：已經(jīng)存在的癡呆、高血壓和/或酗酒病史、入院時(shí)病情高度危重（B）.ii.昏迷是ICU患者發(fā)生譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（B）。iv.苯二氮卓類藥物應(yīng)用可能是成人ICU患者發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素（B）。v.關(guān)于丙泊酚應(yīng)用于成人ICU發(fā)生譫妄的相關(guān)性目前依據(jù)不充分（C）。vi.對(duì)于有風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生譫妄的成人ICU機(jī)械通氣治療患者，應(yīng)用靜脈輸注右美托咪定，與輸注苯二氮卓類藥物相比，譫妄發(fā)生率可能更低（B）。2023/5/22建議對(duì)于：高血壓；癡呆；入院疾病嚴(yán)重；酗酒；昏迷；應(yīng)用苯二氮卓類這些患者，臨床醫(yī)師應(yīng)該密切關(guān)注他們的精神狀態(tài)變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)譫妄并進(jìn)行干預(yù)治療。3622-May-232023/5/22IPAD關(guān)于譫妄的陳述及推薦意見2023/5/2237e.譫妄的治療v.我們建議在成人ICU的與酒精或苯二氮卓類藥物戒斷無關(guān)的譫妄患者持續(xù)輸注右美托咪定，而不是苯二氮卓類藥物進(jìn)行鎮(zhèn)靜，以在此類患者縮短譫妄的持續(xù)時(shí)間（+2B）。鎮(zhèn)靜藥物與譫妄相關(guān)性比較研究藥物結(jié)果參考文獻(xiàn)苯二氮卓類一般質(zhì)量研究：關(guān)系密切288沒有顯著關(guān)系318,363,396,397無關(guān)222，新文獻(xiàn)丙泊酚高質(zhì)量研究:有一定的聯(lián)系328右美/丙泊酚/咪唑丙泊酚和咪唑的譫妄發(fā)生率相似，而右美較低285，286咪達(dá)唑侖和右美托咪定咪唑和右美托咪定均能降低譫妄的發(fā)生，但右美較咪唑安定能更好的抑制高危群體患者的譫妄發(fā)生率220僅一篇文章提示咪達(dá)唑侖與譫妄的發(fā)生關(guān)系密切且為一般質(zhì)量的研究，而2013年最新文獻(xiàn)提示譫妄的發(fā)生與咪達(dá)唑侖無關(guān)，而與炎癥相關(guān)使用CAM-ICU.24診斷譫妄，右美組和咪達(dá)唑侖組的基礎(chǔ)譫妄發(fā)生率分別是60.3%和59.3%(P=.82).JAMA.2009;301(5):489-499“右美托咪定較咪唑安定能更好的抑制高危群體譫妄發(fā)生率”是對(duì)此結(jié)果更加恰當(dāng)?shù)慕忉?！?zhèn)靜藥物與譫妄相關(guān)性比較2023/5/22階段小結(jié)在IPAD的指導(dǎo)下，恰當(dāng)應(yīng)用三類鎮(zhèn)靜藥物，從而達(dá)到：疼痛：輔助，減少阿片類藥物的用量和副作用躁動(dòng)：適度鎮(zhèn)靜可喚醒，改善臨床預(yù)后譫妄：降低發(fā)生率，縮短持續(xù)時(shí)間三者的合理的治療管理4022-May-232023/5/222013美國(guó)ICU成人疼痛，躁動(dòng)，譫妄臨床治療實(shí)用指南

ClinicalPracticeGuidelinesfortheManagementofPain,Agitation,andDeliriuminAdultPatientsintheIntensiveCareUnit主要推薦：1.首先鎮(zhèn)痛2.淺鎮(zhèn)靜Deepvs.LightSedationofICUPatientsXPre-PADGuidelinesPost-PADGuidelines2023/5/22早期目標(biāo)導(dǎo)向性鎮(zhèn)靜（EGDS）策略概念2013年Shehabi等（ShehabiY,BellomoR,ReadeMC,eaal.Earlygoal-directedsedationversusstandardsedationinmechanicallyventilatedcriticalillpatients:apilotstudy.CritCareMed,2013,41(8):1983-1991）在CCM上發(fā)表的一項(xiàng)多中心研究中首次提出，主要原則包括：1患者在機(jī)械通氣12h內(nèi)實(shí)施2選擇阿片類或其他類藥物充分鎮(zhèn)痛3以右美托咪定作為首選基礎(chǔ)鎮(zhèn)靜藥物，必要時(shí)聯(lián)合丙泊酚，避免或最小化使用苯二氮卓類藥物4每4h進(jìn)行一次疼痛、鎮(zhèn)靜評(píng)估，每天進(jìn)行一次譫妄評(píng)估2023/5/22RASS評(píng)分（RichmondAgitation-sedationScale）+4有攻擊性有暴力行為+3非常躁動(dòng)試著拔管（胃管、呼吸管等）+2躁動(dòng)焦慮身體劇烈移動(dòng)，無法配合呼吸機(jī)+1不安焦慮焦慮緊張，但身體只有輕微移動(dòng)0清醒安靜自然清醒狀態(tài)-1昏昏欲睡沒有完全清醒，但可保持10秒以上-2輕度鎮(zhèn)靜無法維持清醒狀態(tài)10秒-3中度鎮(zhèn)靜對(duì)聲音有反應(yīng)-4重度鎮(zhèn)靜對(duì)身體刺激有反應(yīng)-5昏迷對(duì)聲音及身體刺激均無反應(yīng)早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜–澳大利亞和新西蘭一項(xiàng)試點(diǎn)隨機(jī)對(duì)照研究

CritCareMedAug2013目的：評(píng)估早期目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜的可行性與安全性2023/5/22早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜–澳大利亞和新西蘭一項(xiàng)試點(diǎn)隨機(jī)對(duì)照研究

CritCareMedAug20132013年Shehabi在澳大利亞和新西蘭的6所ICU開展了一項(xiàng)前瞻、隨機(jī)、非盲研究最終符合標(biāo)準(zhǔn)的37例患者隨機(jī)分為EGDS(n=21)和STDS(n=16)EGDS組實(shí)行早期目標(biāo)導(dǎo)向的鎮(zhèn)靜方案；STDS鎮(zhèn)靜藥物由臨床醫(yī)師決定，使用咪達(dá)唑侖、丙泊酚等藥物，但不能選用右美托咪定、可樂定及瑞芬太尼。護(hù)士根據(jù)RASS評(píng)分監(jiān)測(cè)調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜藥物其他記錄指標(biāo)包括右美、丙泊酚及咪達(dá)唑侖使用比例，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥使用天數(shù)及累積劑量，深鎮(zhèn)靜與躁動(dòng)的比例，發(fā)生譫妄比例及天數(shù)等患者機(jī)械通氣鎮(zhèn)痛完善臨床選擇阿片類，其他輸注右美托咪定：1μg/kg/hr.(無負(fù)荷劑量)丙泊酚10-70mg/hr.不再需要鎮(zhèn)靜，停止給藥持續(xù)鎮(zhèn)靜RASS≥2RASS

≤-3RASS-2to+1右美托咪定每30分鐘減少0.2μg/kg/hrRASS

≤-3≥2右美托咪定

0–1μg/kg/hr.RASS-2to+1RASS

≤-3≥2丙泊酚

0–70mg/hr.疼痛評(píng)估鎮(zhèn)靜評(píng)估首先停掉丙泊酚

早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜具體實(shí)施流程圖前48小時(shí)處于淺鎮(zhèn)靜水平的時(shí)間：

早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜組vs.標(biāo)準(zhǔn)鎮(zhèn)靜組

48淺鎮(zhèn)靜203/307(66%)vs.74/197(38%)(P=0.01)深鎮(zhèn)靜93/307(30%)vs.112/197(57%)(P=0.02)EGDS處于淺鎮(zhèn)靜和深鎮(zhèn)靜的比例為66%及30%，而STDS則為38%及57（P=0.01及0.02）；整個(gè)研究期間，EGDS組較STDS組淺鎮(zhèn)靜的比例明顯提高（77%vs63%,P=0.05）;躁動(dòng)的比例明顯下降（2%vs10%，P=0.01）49研究前7天，達(dá)到淺鎮(zhèn)靜的患者比例

49P=0.036P=0.005P=0.011第1-7天，EGDS組與STDS比較，其EGDS策略患者鎮(zhèn)靜達(dá)標(biāo)率百分比在1、2、3天有顯著差別，其后差別不大

2023/5/22結(jié)果EGDS組減少丙泊酚及咪達(dá)唑侖的累積劑量，不減少鎮(zhèn)痛藥使用；24h內(nèi)，EGDS組40%單獨(dú)使用右美即可維持淺鎮(zhèn)靜目標(biāo)。EGDS組使用丙泊酚及咪達(dá)唑侖的累積量明顯少于STDS組，嗎啡及芬太尼使用的累積量無明顯差異7天內(nèi)存活拔管率EGDS組95%，STDS組75%（P=0.09），EGDS組明顯減少物理約束率（5%：31%，P=0.03）結(jié)論：早期目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜治療臨床安全可行，能夠達(dá)到淺鎮(zhèn)靜目標(biāo)，并減少丙泊酚及苯二氮卓類藥物以及物理約束的使用2023/5/22EGDS策略的優(yōu)勢(shì)1淺鎮(zhèn)靜：是保留患者語言和觸覺并可作出有意識(shí)的主觀反應(yīng)，而對(duì)呼吸循環(huán)無抑制的一種狀態(tài)，有多中心研究結(jié)果顯示在縮短機(jī)械通氣時(shí)間、減少住ICU時(shí)間及降低病死率方面有明顯優(yōu)勢(shì)（1ShehabiY,BellomoR,ReadeMC,etal.AmJRespirCritMed,2012,186(8):724-731；2ShehabiY,ChenL,KadimanS,etal.IntensiveCareMed,2013,39(5):910-918）既往的研究大多是在患者實(shí)施機(jī)械通氣48-72h后才達(dá)到淺鎮(zhèn)靜目標(biāo)，早期往往是處于深鎮(zhèn)靜狀態(tài)；EGDS強(qiáng)調(diào)在機(jī)械通氣12h內(nèi)實(shí)施，在24-48h達(dá)到淺鎮(zhèn)靜目標(biāo)，不需要每日中斷鎮(zhèn)靜，避免深度鎮(zhèn)靜帶來的不良影響，使患者獲益（1NassarJuniorAP,ParkM.AnnIntensiveCare,2014,4:14；2BurryL,RoseL,McCullaqhIJ,etal.CochraneDatabaseSystRev,2014,7:CD009176；3BarrJ,FraserGL,Puntillo,K,etal.CritCareMed,2013,41(1):263-306）2023/5/22EGDS策略的優(yōu)勢(shì)2選用右美托咪定(α2受體激動(dòng)劑)為主導(dǎo)鎮(zhèn)靜藥物：是兼顧患者的舒適性和淺鎮(zhèn)靜目標(biāo)，強(qiáng)調(diào)以患者為中心，保留認(rèn)知功能的長(zhǎng)期療效（ShehabiY.ChinMedJ(Engl),2014,127(10):1969-1972）

目前有多項(xiàng)研究證實(shí)右美托