手術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)后處理-3

手術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)后處理-3第一頁(yè)，共49頁(yè)。

手術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)后處理

重點(diǎn):手術(shù)分類(lèi)特殊準(zhǔn)備切口分類(lèi)，愈合分級(jí)術(shù)后并發(fā)癥防治第二頁(yè)，共49頁(yè)。

第一節(jié)手術(shù)前準(zhǔn)備

Preoperativeprepare

一、手術(shù)前準(zhǔn)備與手術(shù)的急緩程度有密切關(guān)系分類(lèi):擇期手術(shù)：胃、十二指腸潰瘍的胃大部切除術(shù)限期手術(shù)：各種惡性腫瘤根治術(shù)急癥手術(shù)：脾破裂第三頁(yè)，共49頁(yè)。

二、手術(shù)前的準(zhǔn)備1、心理準(zhǔn)備精神刺激：大腦皮層過(guò)多不良刺激生理機(jī)能紊亂并發(fā)癥

病人心理家屬心理第四頁(yè)，共49頁(yè)。2、提高手術(shù)耐受力的準(zhǔn)備判斷病人對(duì)手術(shù)的耐受力：對(duì)病人全身情況要充分了解心、肝、腎、肺、內(nèi)、營(yíng)養(yǎng)全面了解病史、體檢反對(duì)只重視局部病史、體檢病史體檢實(shí)驗(yàn)室檢查70%20%10%資料：第五頁(yè)，共49頁(yè)。耐受力的分類(lèi)第一類(lèi)：耐受力良好病人情況較好，無(wú)重要器質(zhì)病變，功能處于代償狀態(tài)

準(zhǔn)備方法：一般性準(zhǔn)備第二類(lèi)：耐受力不良病人情況欠佳，對(duì)全身造成明顯影響重要器官有器質(zhì)性病變。功能失代償

準(zhǔn)備方法：特殊準(zhǔn)備第六頁(yè)，共49頁(yè)。病情分級(jí)和手術(shù)耐受性分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)耐受性Ⅰ體格健康，發(fā)育營(yíng)養(yǎng)良好，各器官功能正常良好Ⅱ除外科疾病外，有輕度并存病，功能代償健全良好Ⅲ并存病較嚴(yán)重，體力活動(dòng)受限，但尚能應(yīng)付日常工作差Ⅳ并存病嚴(yán)重，喪失日常工作能力，經(jīng)常面臨生命威脅風(fēng)險(xiǎn)大Ⅴ無(wú)論手術(shù)與否，生命難以維持24小時(shí)的瀕死病人不宜手術(shù)第七頁(yè)，共49頁(yè)。三、一般準(zhǔn)備(一)1、適應(yīng)術(shù)中、術(shù)后變化的鍛煉大小便、體位咳嗽、咯痰術(shù)前二周停止吸煙2、輸血和補(bǔ)液血型、配血糾正水、電解質(zhì)失衡第八頁(yè)，共49頁(yè)。三、一般準(zhǔn)備(二)3、預(yù)防感染施行感染病灶或切口接近感染區(qū)域的手術(shù)腸道手術(shù)的準(zhǔn)備操作時(shí)間長(zhǎng)的大手術(shù)污染的創(chuàng)傷，清創(chuàng)時(shí)間較長(zhǎng)或難以徹底清創(chuàng)癌腫手術(shù)和血管手術(shù)、骨科手術(shù)營(yíng)養(yǎng)不良，激素治療第九頁(yè)，共49頁(yè)。三、一般準(zhǔn)備(三)4、胃腸道準(zhǔn)備目的窒息、吸入性肺炎肛門(mén)松弛、排便

，手術(shù)野污染術(shù)后氣脹、便秘一般手術(shù)：術(shù)前禁食>12小時(shí)禁水>4小時(shí)肥皂水灌腸結(jié)腸手術(shù)：飲食抗生素瀉藥灌腸、洗腸5、其他：體溫、月經(jīng)、鎮(zhèn)靜、睡眠、排尿、導(dǎo)尿、蛋白質(zhì)等第十頁(yè)，共49頁(yè)。四、特殊準(zhǔn)備包括以下幾個(gè)方面：營(yíng)養(yǎng)不良高血壓心臟疾病呼吸功能障礙肝臟疾病腎臟疾病腎上腺皮質(zhì)功能不足糖尿病老年病人第十一頁(yè)，共49頁(yè)。營(yíng)養(yǎng)不良蛋白質(zhì)缺乏血容量耐受失血、休克

組織水腫影響愈合缺乏原因：攝入不足消耗過(guò)多合成障礙補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、正氮平衡第十二頁(yè)，共49頁(yè)。高血壓、心臟疾病病人BP>160/100mg，用復(fù)降片

心臟病類(lèi)型對(duì)手術(shù)耐受力的影響非紫紺型先天性心臟病風(fēng)濕性心臟病心律正常，無(wú)衰竭良好高血壓性心臟病冠狀A(yù)硬化性心臟病心搏驟停較差急性心肌炎急癥甚差心力衰竭急癥3—4周后很差急性心肌梗塞>6個(gè)月很差第十三頁(yè)，共49頁(yè)。

心臟代償功能分類(lèi)心臟代償功能屏氣試驗(yàn)臨床表現(xiàn)耐受力良好30秒以上負(fù)重、快速行走、近乎一般病人上下坡較差20秒以上能維持正常活動(dòng)，略差不能跑削弱10秒以上臥床休息，勞動(dòng)后心悸較差，搶救

嚴(yán)重?fù)p害10秒以下不能平臥，端坐呼吸很差第十四頁(yè)，共49頁(yè)。注意事項(xiàng)長(zhǎng)期使用低鹽、利尿藥物，糾正水、電解質(zhì)失衡貧血，少量多次輸血心律失常：

<50次/分，阿托品0.5—1mgim>100次/分，西到蘭0.4mg心衰病史，心臟擴(kuò)大地高辛0.25mg1—2次/日肥胖脂肪多：操作困難高血壓、糖尿病，心臟潛力小脂肪多：傷口感染行動(dòng)不便：腹脹、肺部并發(fā)癥第十五頁(yè)，共49頁(yè)。呼吸功能障礙哮喘、肺氣腫、慢性病、呼吸功能不全肺功能檢查、血?dú)夥治觯ㄒ?jiàn)表）術(shù)前準(zhǔn)備停止吸煙2周霧化吸入哮喘，地塞米松術(shù)前用藥第十六頁(yè)，共49頁(yè)。血?dú)夥治雠c肺功能

PaO2

SaO2PaCO2最大通氣量手術(shù)mmHg%mmHg%正常70

>9038—42>70輕度不全60904860—70感染控制嚴(yán)重不全50<84>5440—60不宜第十七頁(yè)，共49頁(yè)。肝臟疾病術(shù)前肝功能檢查：輕度：不影響損害重：長(zhǎng)時(shí)間準(zhǔn)備，擇期營(yíng)養(yǎng)不良、腹水、黃疸：不手術(shù)急性肝炎：不手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備：保肝維生素B、C、氯化鉀糖、胰島素、鉀血、白蛋白第十八頁(yè)，共49頁(yè)。腎臟疾病輕度中度重度24小時(shí)肌酐清除率51—8021—50<20BUN21—4041—7071—100手術(shù)內(nèi)科處理透析準(zhǔn)備要點(diǎn)：1、避免對(duì)腎臟損害藥物2、避免腎血管收縮藥物第十九頁(yè)，共49頁(yè)。腎上腺皮質(zhì)功能不足應(yīng)用激素治療或在6—12周內(nèi)，>1—2周氫化可的松：100mg/日手術(shù)中低血壓氫化可的松：100mg/日靜注第二十頁(yè)，共49頁(yè)。糖尿病diabetes加重糖尿病

應(yīng)激周?chē)M織對(duì)糖的利用率兒茶酚胺胰島素釋放施行手術(shù)的危險(xiǎn)性在于：可能出現(xiàn)酮中毒與昏迷易并發(fā)感染與敗血癥分解代謝亢進(jìn)，創(chuàng)口愈合慢血糖手術(shù)、麻醉第二十一頁(yè)，共49頁(yè)。糖尿病diabetes術(shù)前:<200mg/dl+、++輕度增高無(wú)害處，不會(huì)低血糖術(shù)中:無(wú)糖液體術(shù)后:1:55%1000ml10u尿糖（+）不用胰島素尿糖（++）胰島素5u尿糖（+++）胰島素10u尿糖（++++）胰島素15u第二十二頁(yè)，共49頁(yè)。老年病人的處理老年病人特點(diǎn)同時(shí)患有多種疾病對(duì)疼痛反應(yīng)遲鈍惡性腫瘤的發(fā)病率高血糖過(guò)高術(shù)后腹脹較多第二十三頁(yè)，共49頁(yè)。（一）、同時(shí)患有多種疾病的處理了解病史，仔細(xì)檢查肺部狀況決定術(shù)后肺部并發(fā)癥情況肺泡壁變薄，彈性最大通氣量、肺活量注意排痰、抗炎、給氧第二十四頁(yè)，共49頁(yè)。（二）、對(duì)疼痛反應(yīng)遲鈍的處理病人不能確切描述疼痛的特征和部位對(duì)感染反應(yīng)不典型觀察內(nèi)容：不能讓既往確診疾病掩蓋現(xiàn)有急癥不能因現(xiàn)有急癥忽略既往疾?。ㄈ盒阅[瘤第二十五頁(yè)，共49頁(yè)。（三）惡性腫瘤生物學(xué)比年輕人好一些不應(yīng)消極、保守第二十六頁(yè)，共49頁(yè)。（四）、血糖過(guò)高的處理發(fā)生率60%，其中1/3無(wú)糖尿病史不能單純靠尿糖檢測(cè)，應(yīng)定期隨訪血糖成人：8.9mmol/L(160mg/dl)

老人：11.2mmol/L(200mg/dl)老年人空腹血糖：6.1mmol/L(110mg/dl)低血糖威脅甚為嚴(yán)重第二十七頁(yè)，共49頁(yè)。（五）、術(shù)后腹脹處理原因：胃潴留腸麻痹膈肌、肺部并發(fā)癥胃潴留、胃返流、吸入性肺炎胃管不要過(guò)早拔便秘：洗腸前列腺肥大、尿潴留：導(dǎo)尿第二十八頁(yè)，共49頁(yè)。

第二節(jié)手術(shù)后處理

postoperativecare一、臥位全麻：平臥、頭轉(zhuǎn)向一側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔：平臥12小時(shí)硬膜外麻：根據(jù)需要安置臥位頸、胸：高半坐位臥式腹：低半坐位臥式肥胖：側(cè)臥第二十九頁(yè)，共49頁(yè)。二、活動(dòng)和起床原則應(yīng)早期起床活動(dòng)，休克、心力衰竭、出血、嚴(yán)重感染、極度衰弱、固定、不應(yīng)早期活動(dòng)。提高肺活量，減少肺部并發(fā)癥增加循環(huán)血量，減少血栓形成減輕腹脹，尿潴留第三十頁(yè)，共49頁(yè)。三、飲食和輸液局麻：無(wú)不適，進(jìn)食腰麻和硬膜外麻：術(shù)后3—6小時(shí)清醒，無(wú)不適腹部手術(shù)后：禁食24—48小時(shí)，排氣后流食輸液補(bǔ)液第三十一頁(yè)，共49頁(yè)。四、縫線的拆除和切口愈合的記錄拆線要根據(jù)部位、局部血供、年齡頭面頸：4-5天下腹、會(huì)陰：6-7天胸、上腹、背、臀：7-9天四肢：10-12天減張、關(guān)節(jié)：2周第三十二頁(yè)，共49頁(yè)。

切口分類(lèi)清潔切口Ⅰ無(wú)菌切口甲狀腺大部分切除術(shù)可能污染切口Ⅱ可能帶有污染縫合切口6小時(shí)內(nèi)傷口清創(chuàng)縫合,新胃大部切除術(shù)縫合又切開(kāi)污染切口Ⅲ臨近感染區(qū)或組織直接闌尾穿孔暴露感染物的切口腸壞死手術(shù)

愈合分級(jí)甲級(jí)愈合優(yōu)良，沒(méi)有不良反應(yīng)乙級(jí)愈合欠佳，有炎癥反應(yīng)，如：紅腫、硬結(jié)血腫積液等丙級(jí)切口化膿，切口引流第三十三頁(yè)，共49頁(yè)。甲狀腺手術(shù)后傷口（Ⅰ/甲）第三十四頁(yè)，共49頁(yè)。結(jié)腸癌根治術(shù)后傷口（Ⅱ/乙）第三十五頁(yè)，共49頁(yè)。直腸癌根治術(shù)后傷口（Ⅲ/丙）第三十六頁(yè)，共49頁(yè)。五、引流管的處理扭曲、阻塞、脫出，注意引流物的顏色、量拔胃管、排氣時(shí)間：乳膠片：1-2天煙卷式：1-2天或3-5天管狀引流：4-7天第三十七頁(yè)，共49頁(yè)。甲亢術(shù)后雙側(cè)管狀引流第三十八頁(yè)，共49頁(yè)。六、不適的處理疼痛小手術(shù)：止痛片大手術(shù)：度冷丁4-6小時(shí)重復(fù)使用發(fā)熱：術(shù)后最常見(jiàn)的癥狀原因：感染、脫水、致熱原、靜脈炎、尿路感染、切口感染、肺部感染、腹腔膿腫惡心、嘔吐麻醉反應(yīng)顱內(nèi)壓、糖尿病酸中毒腸梗阻第三十九頁(yè)，共49頁(yè)。六、不適的處理—腹脹腹膜炎、麻痹性腸梗阻腹脹、腸鳴音亢進(jìn)、氣過(guò)水聲、機(jī)械性腸梗阻膈肌，影響呼吸，下腔靜脈受壓，影響切口、吻合口愈合胃腸減壓，肛管排氣第四十頁(yè)，共49頁(yè)。六、不適的處理—呃逆呃逆不規(guī)則膈肌痙攣性收縮，影響休息，消耗體力原因：神經(jīng)中樞或膈肌直接受刺激所引起常見(jiàn)膈下感染抽吸胃內(nèi)積氣、積液，必要時(shí)鎮(zhèn)靜藥第四十一頁(yè)，共49頁(yè)。六、不適的處理—尿潴留原因全麻、腰麻病人影響排尿反射切口疼痛，引起膀胱后尿道括約肌反射性痙攣不習(xí)慣床上排尿老年男性前列腺肥大增生處理穩(wěn)定情緒保留導(dǎo)尿第四十二頁(yè)，共49頁(yè)。第三節(jié)手術(shù)后并發(fā)癥的防治一、手術(shù)后出血（Postop