胸部損傷肋骨骨折

胸部損傷肋骨骨折第一頁(yè)，共33頁(yè)。肋骨折好發(fā)部位-結(jié)構(gòu)力學(xué)12條肋骨分為真、假、浮肋1~3肋粗短深藏。暴力骨折常累及鎖、肩胛、頸、腋血管神經(jīng)、胸內(nèi)臟器4~7肋細(xì)長(zhǎng)固定無(wú)緩沖易折。累及肋間血管、肺8~12肋前端可以緩沖不易折。折則常伴胸臟器傷、膈傷胸骨不易折。折則常伴心挫傷肋骨骨折（ribfracture）第二頁(yè)，共33頁(yè)。肋骨骨折（ribfracture）材料力學(xué)tissue&injury膠質(zhì)鈣質(zhì)—年齡—綠枝骨折病變損害—腫瘤、結(jié)核侵蝕應(yīng)力-應(yīng)變strength&injury

（受力方式）間接受力—遠(yuǎn)處外突骨折直接受力—局部?jī)?nèi)陷骨折肋間血管、肺刺傷。血、氣胸第三頁(yè)，共33頁(yè)。肋骨骨折類型單肋骨折單肋單處（單純/簡(jiǎn)單肋骨折）如無(wú)并發(fā)癥，無(wú)須處理單肋多處（少見）多肋骨折多肋單處（多發(fā)性肋骨折）多肋多處（連枷胸）第四頁(yè)，共33頁(yè)。連枷胸壁、連枷胸骨連枷胸壁多肋多處骨折所致側(cè)胸壁浮動(dòng)反常呼吸、縱隔撲動(dòng)、殘氣對(duì)流肺部挫傷（ARDS、創(chuàng)傷性濕肺）連枷胸骨胸骨折伴多發(fā)肋軟骨-胸骨脫位所致胸骨內(nèi)陷，前胸壁浮動(dòng)反常呼吸心臟挫傷、大血管損傷可能連枷胸意義：不但胸壁傷重，而且影響心肺第五頁(yè)，共33頁(yè)。胸壁浮動(dòng)縱隔擺動(dòng)殘氣對(duì)流FlailChest浮動(dòng)胸壁ParadoxResp.反常呼吸Pendelluft?殘氣對(duì)流?Mediastin.Flutter縱隔撲動(dòng)闡述有關(guān)爭(zhēng)議？第六頁(yè)，共33頁(yè)。CIBACollection1980：Pendulluft：圖文Maloney：浮動(dòng)胸壁的低氧血癥由實(shí)質(zhì)挫傷所致。蔣耀光：1980s,實(shí)驗(yàn)證明不存在擺動(dòng)氣流何鵬《重癥胸部創(chuàng)傷救治》2002年P(guān)90”低氧血癥”文字“擺動(dòng)氣”2002七年制教材：P.443,Fig.38-2第38章2節(jié)肋骨折—胸壁軟化反常呼吸圖2003五年制教材：P.335,Fig.27-2第27章2節(jié)肋骨折—胸壁軟化反常呼吸圖更多殘氣對(duì)流爭(zhēng)議和現(xiàn)行教材第七頁(yè)，共33頁(yè)。肋骨骨折多根多處肋骨骨折示意圖第八頁(yè)，共33頁(yè)。臨床表現(xiàn)：1.

胸部疼痛2.

痰中帶血3.

呼吸困難4.

肺不張和肺部感染5.血?dú)庑?、連枷胸、呼吸循環(huán)衰竭肋骨骨折第九頁(yè)，共33頁(yè)。診斷：病史、癥狀、體征、輔助檢查1.

外傷史、咳嗽或大力活動(dòng)史2.

局部疼痛（確切的胸痛、固定痛點(diǎn)）3.

擠胸試驗(yàn)(+)4.

胸壁塌陷、反常呼吸5.

X線、CT等檢查：肋骨骨折第十頁(yè)，共33頁(yè)。肋骨骨折X線肋骨骨折第十一頁(yè)，共33頁(yè)。多發(fā)肋骨骨折X線肋骨骨折第十二頁(yè)，共33頁(yè)。肋骨骨折CT片肋骨骨折第十三頁(yè)，共33頁(yè)。肋骨骨折B超肋骨骨折第十四頁(yè)，共33頁(yè)。肋骨骨折的并發(fā)癥：

1.

氣胸

2.

血胸

肋骨骨折——并發(fā)癥肺損傷心臟損傷血管損傷氣胸血胸第十五頁(yè)，共33頁(yè)。肋骨骨折--連枷胸吸氣相呼氣相吸氣時(shí)胸壁內(nèi)凹患側(cè)胸腔壓力>健側(cè)縱隔移向健側(cè)呼氣時(shí)胸壁外凸患側(cè)胸腔壓力<健側(cè)縱隔移向患側(cè)3.連枷胸連枷胸反常呼吸第十六頁(yè)，共33頁(yè)。肋骨骨折--連枷胸多根多處肋骨骨折胸壁失去支撐形成軟化區(qū)兩側(cè)胸膜腔內(nèi)壓力不平衡反常呼吸縱隔撲動(dòng)靜脈回流減少通氣量減少引起缺氧和二氧化碳滯留嚴(yán)重者可發(fā)生呼吸和循環(huán)衰竭連枷胸病理生理改變第十七頁(yè)，共33頁(yè)。肋骨骨折--連枷胸連枷胸X線第十八頁(yè)，共33頁(yè)。肋骨骨折--連枷胸連枷胸CT第十九頁(yè)，共33頁(yè)。4.

皮下、縱隔氣腫5.胸腔內(nèi)感染縱隔氣腫皮下氣腫氣胸肋骨骨折——并發(fā)癥第二十頁(yè)，共33頁(yè)。治療原則：鎮(zhèn)痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓、防止并發(fā)癥單處骨折：鎮(zhèn)痛治療、預(yù)防并發(fā)癥、胸壁固定少用多根多處骨折：1.

厚敷料包扎；2.

軟化區(qū)外固定——牽引支架；3.

手術(shù)內(nèi)固定——鋼絲；4.呼吸器內(nèi)固定；5.預(yù)防感染：①

抗生素；②祛痰藥。開放性：清創(chuàng)縫合、固定。胸膜破損者：胸腔閉式引流。肋骨骨折第二十一頁(yè)，共33頁(yè)。肋骨外固定：壓迫法和牽引法壓迫固定法平臥固定疊瓦狀膠布固定多頭帶全胸壁加壓局部加壓包扎牽引固定法滑輪支架（臥床）胸壁支架（可活動(dòng)）第二十二頁(yè)，共33頁(yè)。肋骨骨折胸壁固定第二十三頁(yè)，共33頁(yè)。肋骨內(nèi)固定法1手術(shù)內(nèi)固定法剖胸止血后進(jìn)行肋骨鉆孔穿鋼絲鋼板或克氏針經(jīng)皮克氏針固定第二十四頁(yè)，共33頁(yè)。肋骨內(nèi)固定法2呼吸機(jī)內(nèi)固定指征大塊胸壁軟化雙側(cè)反常呼吸嚴(yán)重肺挫傷呼吸衰竭第二十五頁(yè)，共33頁(yè)。固定前是否需要復(fù)位無(wú)需復(fù)位的直接固定一般，肋骨折固定不必復(fù)位，可畸形愈合某些情況，骨折需要復(fù)位固定手術(shù)時(shí)，內(nèi)固定可先行復(fù)位非手術(shù)，外固定某些需要復(fù)位鎖骨折（方法如圖）胸骨折（方法如圖）心前區(qū)內(nèi)陷性肋骨折第二十六頁(yè)，共33頁(yè)。鎖骨復(fù)位固定術(shù)返回第二十七頁(yè)，共33頁(yè)。胸骨折復(fù)位方法返回第二十八頁(yè)，共33頁(yè)。連枷胸—肺挫傷—呼吸窘迫征連枷胸、肺挫傷、急性呼吸窘迫綜合征ARDS密切相關(guān)前二者是發(fā)生ARDS的重要原因骨性胸廓受損程度與肺挫傷程度正相關(guān)因此，有無(wú)骨性胸廓受損？是判斷是否發(fā)生ARDS的重要標(biāo)志治療存在爭(zhēng)論，需臨床/研究中更深探討第二十九頁(yè)，共33頁(yè)。連枷胸鈍性胸傷中，多肋多段/胸骨折，連枷胸，死亡率>10%特征——胸壁浮動(dòng)+反常呼吸：呼吸困難的重要原因早期不明顯。疼痛肌痙攣，易延診1~10天，延誤率20%病生和胸壁浮動(dòng)生理和治療上的爭(zhēng)議治療存在爭(zhēng)議第三十頁(yè)，共33頁(yè)。胸壁浮動(dòng)生理和治療上的爭(zhēng)議多數(shù)學(xué)者：連枷胸不存在“擺動(dòng)氣”，呼吸窘迫與缺氧的原因不是擺動(dòng)氣流而是肺挫傷≠開放性氣胸“擺動(dòng)氣”不存在爭(zhēng)議雙方：呼吸困難由肺挫傷引起，是呼吸窘迫與低氧血癥的原因臨床部分呼吸窘迫-低氧血癥，與肺挫傷程度不一致，而與反常呼吸程度一致因此不否認(rèn)大范圍胸壁軟化時(shí)，反常呼吸可減少肺通氣量，成為呼吸窘迫與低氧血癥的重要原因第三十一頁(yè)，共33頁(yè)。因此，連枷胸治療爭(zhēng)議固定胸壁。連枷胸重要手段：牽引固定與內(nèi)固定。實(shí)驗(yàn)/臨床證明，胸壁穩(wěn)定可明顯改善通氣糾正缺氧，內(nèi)固定患者早期下床，減少并發(fā)癥縮短住院時(shí)間。非固定法。這類作者