肺部疾病-外科學課件-1

目前一頁\總數(shù)九十三頁\編于十點支氣管樹目前二頁\總數(shù)九十三頁\編于十點目的與要求掌握肺癌的病因、病理、臨床表現(xiàn)（癥狀及體征）、診斷、鑒別診斷及治療原則。熟悉肺癌早期診斷方法及重要意義了解肺癌的轉移途徑了解肺癌于肺部其他良性疾病的鑒別診斷要點

目前三頁\總數(shù)九十三頁\編于十點目前四頁\總數(shù)九十三頁\編于十點氣管、支氣管、葉及段支氣管目前五頁\總數(shù)九十三頁\編于十點病因吸煙，職業(yè)接觸（石棉），大氣污染，肺內(nèi)疾病，遺傳因素（基因突變）等目前六頁\總數(shù)九十三頁\編于十點目前七頁\總數(shù)九十三頁\編于十點病理學分型大體分型：周圍型肺癌:起源于支氣管開口以遠，位于肺周圍部分的中心型肺癌:起源于支氣管開口以近，位置靠近肺門的目前八頁\總數(shù)九十三頁\編于十點中心型肺癌

起源于主支氣管、葉支氣管及肺段支氣管，位置靠近肺門。交醫(yī)胸外目前九頁\總數(shù)九十三頁\編于十點

起源于肺段以下支氣管，在肺的周圍部分。周圍型肺癌目前十頁\總數(shù)九十三頁\編于十點組織學分型組織學分型通常分為：①非小細胞肺癌（Non-smallcelllungcancer，NSCLC）包括鱗狀細胞癌、腺癌、腺鱗癌、大細胞癌、肉瘤樣癌、類癌、唾液腺型癌、未分化癌。②小細胞肺癌（Smallcelllungcancer，SCLC）目前十一頁\總數(shù)九十三頁\編于十點各類癌的特點鱗狀細胞癌

與吸煙關系密切，男性占多，鱗癌占多。淋巴及血行轉移發(fā)生較晚腺癌：已超越鱗癌成為最常見的肺癌，發(fā)病年齡低于鱗癌和小細胞癌多為周圍型，淋巴及血行轉移發(fā)生較早。大細胞癌：相對較少，與吸煙有關，老年男性占多，周圍型多見。分化低預后不良。目前十二頁\總數(shù)九十三頁\編于十點小細胞癌：與吸煙關系密切，老年男性占多，中心型占多，神經(jīng)內(nèi)分泌起源，惡性程度高，生長迅速。很早即出現(xiàn)淋巴及血行轉移。對放療及化療非常敏感，但可迅速耐藥，預后很差。目前十三頁\總數(shù)九十三頁\編于十點肺鱗狀細胞癌中心型肺癌目前十四頁\總數(shù)九十三頁\編于十點肺腺癌周圍型肺癌目前十五頁\總數(shù)九十三頁\編于十點肺轉移癌

目前十六頁\總數(shù)九十三頁\編于十點轉移途徑直接擴散支氣管、肺內(nèi)、鄰臨近組織器官淋巴轉移肺段、葉、肺門縱隔、遠處血行轉移肝、腦、骨骼、腎上腺種植轉移醫(yī)源性目前十七頁\總數(shù)九十三頁\編于十點診斷一、臨床表現(xiàn)(癥狀及體征）二、影像學檢查三、病理學檢查方法目前十八頁\總數(shù)九十三頁\編于十點早期肺癌的五種癥狀目前十九頁\總數(shù)九十三頁\編于十點一、【臨床表現(xiàn)】1、肺部癥狀早期肺癌特別是周圍型肺癌無任何臨床癥狀多在胸片或CT檢查時發(fā)現(xiàn)。

①胸悶、氣促或呼吸困難②刺激性干咳③胸痛④血痰：痰中帶血絲或少量咯（ka）血⑤發(fā)熱，不明原因發(fā)熱目前二十頁\總數(shù)九十三頁\編于十點2、胸內(nèi)轉移癥狀①侵犯膈神經(jīng)，引起同側膈肌麻痹。②侵犯喉返神經(jīng)，引起聲音嘶啞。③壓迫上腔靜脈引起面部、頸部、上肢和上胸部靜脈怒張、水腫。上腔靜脈綜合征。④侵犯胸膜可引起疼痛及血性胸腔積液。目前二十一頁\總數(shù)九十三頁\編于十點⑤侵及縱隔或縱隔林巴轉移壓迫食管引起吞咽困難。⑥肺上溝瘤(Pancoasttumor）侵犯上縱隔或壓迫鎖骨下靜脈、臂叢及頸交感神經(jīng)支，引起胸肩臂痛，右上肢靜脈怒張、水腫及運動障礙；壓迫頸交感神經(jīng)引起Horner氏綜合征：同側眼瞼下垂、瞳孔縮小，眼球內(nèi)陷、顏面汗閉。目前二十二頁\總數(shù)九十三頁\編于十點3、遠處轉移癥狀轉移到腦、肝、骨、腎上腺等器官而產(chǎn)生相應的癥狀。4、非特異性癥狀（肺外癥狀）少數(shù)肺癌，由于癌腫產(chǎn)生內(nèi)分泌物質，臨床上呈現(xiàn)非轉移性的全身癥狀：如骨關節(jié)綜合征（杵狀指、關節(jié)痛等）、重癥肌無力、男性乳腺增大等肺外癥狀，稱為副癌綜合癥。這些癥狀在切除肺癌后可能消失。目前二十三頁\總數(shù)九十三頁\編于十點二、影像學檢查

1．X線檢查

右周圍型肺癌：胸片顯示右肺中上野一個邊緣清楚之腫塊，密度均勻，無鈣化，分葉狀。目前二十四頁\總數(shù)九十三頁\編于十點影像學檢查X線檢查右中央型肺癌：胸片顯示右肺門區(qū)圓形腫塊陰影，邊緣呈分葉狀。可壓迫氣管或支氣管致肺不張，不張的上肺及肺門腫塊聯(lián)合形成“反S征”特征影像?？v隔腫塊或轉移淋巴結致肺門增大或縱隔增寬。目前二十五頁\總數(shù)九十三頁\編于十點右中央型肺癌：

胸片顯示右肺門區(qū)圓形腫塊陰影，邊緣呈分葉狀?？蓧浩葰夤芑蛑夤苤路尾粡垼粡埖纳戏渭胺伍T腫塊聯(lián)合形成“反S征”特征影像。縱隔腫塊或轉移淋巴結致肺門增大或縱隔增寬。目前二十六頁\總數(shù)九十三頁\編于十點左周圍型肺癌：肺窗顯示左肺上葉圓形腫塊影，邊緣分葉狀，周邊有短毛刺及胸膜嵌入征。目前二十七頁\總數(shù)九十三頁\編于十點右中央型肺癌：右肺門腫塊影邊緣不規(guī)則，密度不均勻。腫物可以被強化，強化后CT值明顯增高。目前二十八頁\總數(shù)九十三頁\編于十點影像學檢查2．CT掃描特征分葉正、毛刺征、空泡征、支氣管充氣征、腫瘤滋養(yǎng)動脈、血管切跡和集束征、胸膜凹陷征或牽拉征、厚壁偏心空洞征等等。還有磨砂玻璃陰影、阻塞性肺不張胸腔積液。目前二十九頁\總數(shù)九十三頁\編于十點

周圍型肺癌：三維顯示分葉狀腫塊改變。目前三十頁\總數(shù)九十三頁\編于十點3、放射性核素肺掃描(PET-CT)定性：放射性核素對腫瘤及轉移灶/淋巴結有何強的親和力。SUV＞2.8有意義。對肺癌分期、轉移灶檢測、療效評價、腫瘤的復發(fā)轉移監(jiān)測有重要意義。目前三十一頁\總數(shù)九十三頁\編于十點影像學檢查4、磁共振成像（MRI）確定腫瘤的部位大小及淋巴轉移情況，便于分期、及療效判定治療。對肺上溝瘤(Pancoasttumor）侵犯上縱隔或壓迫鎖骨下靜脈、臂叢及頸交感神經(jīng)支提供診斷信息。目前三十二頁\總數(shù)九十三頁\編于十點影像學檢查5、超聲檢查除對腹部超聲（肝腎脾胰、腎上腺及腹腔淋巴結等）。胸腔積液定量及定位、鎖骨上淋巴結檢查有重要意義。目前三十三頁\總數(shù)九十三頁\編于十點影像學檢查6、骨掃描檢查采用Tc標記的亞甲基二磷酸鹽（Tc-MDP)進行骨代謝顯象主要是篩查肺癌骨轉移的重要手段。目前三十四頁\總數(shù)九十三頁\編于十點三、病理學檢查法1、痰細胞學檢查準確率80％中心型肺癌3-5次反復送檢2、支氣管鏡檢查

有創(chuàng)性、中心型術前評估術后療效判定3、經(jīng)胸壁針吸細胞學或組織學檢查（TTNA）在CT/B超引導有創(chuàng)性準確定性并發(fā)癥氣胸、血胸、感染及針道種植轉移4、支氣管鏡內(nèi)超聲引導針吸活檢（EBUS-TBNA)

肺癌確診及淋巴分期目前三十五頁\總數(shù)九十三頁\編于十點病理學檢查法4、支氣管鏡內(nèi)超聲引導針吸活檢（EBUS-TBNA)

肺癌確診及淋巴分期5、胸水檢查離心涂片細胞學確診6、縱隔鏡檢查有創(chuàng)性/淋巴活檢確診TNM分期目前三十六頁\總數(shù)九十三頁\編于十點病理學檢查法

7、胸腔鏡檢查有創(chuàng)性/腫瘤及淋巴活檢確診TNM分期8、轉移灶活檢懷疑轉移的淋巴結穿刺活檢或切取活檢。9、開胸活檢開胸探查后無法切除，只取活檢目前三十七頁\總數(shù)九十三頁\編于十點

肺癌的TNM分期

非小細胞肺癌的TNM分期采用國際肺癌研究協(xié)會（IASLC）2009年第七版分期標準（IASLC2009）。分期中ＴＮＭ的規(guī)定如下：目前三十八頁\總數(shù)九十三頁\編于十點T分期(1）原發(fā)腫瘤（T）。TX：原發(fā)腫瘤不能評估，或痰、支氣管沖洗液找到癌細胞但影像學或支氣管鏡沒有可見的瘤。T0：沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù)。Tis：原位癌。T1：腫瘤最大徑≤3cm，周圍被肺或臟層胸膜所包繞，支氣管鏡下腫瘤侵犯沒有超出葉支氣管（即沒有累及主支氣管）。目前三十九頁\總數(shù)九十三頁\編于十點T分期

T1a：腫瘤最大徑≤2cm。T1b：腫瘤最大徑＞2cm且≤3cm。T2：腫瘤大小或范圍符合以下任何一項：腫瘤最大徑＞3cm；但不超過7cm；累及主支氣管，但距隆突≥2cm；累及臟層胸膜；擴展到肺門的肺不張或阻塞性肺炎，但不累及全肺。

T2a：腫瘤最大徑≤5cm，且符合以下任何一點：腫瘤最大徑＞3cm；累及主支氣管，但距隆突≥2cm；累及臟層胸膜；擴展到肺門的肺不張或阻塞性肺炎，但不累及全肺。

T2b：腫瘤最大徑＞5cm且≤7cm目前四十頁\總數(shù)九十三頁\編于十點T分期T3：任何大小的腫瘤已直接侵犯了下述結構之一者：胸壁（包括肺上溝瘤）、膈肌、縱隔胸膜、心包；或腫瘤位于距隆突2cm以內(nèi)的主支氣管，但尚未累及隆突；或全肺的肺不張或阻塞性肺炎。腫瘤最大徑＞7cm；與原發(fā)灶同葉的單個或多個的衛(wèi)星灶。T4：任何大小的腫瘤已直接侵犯了下述結構之一者：縱隔、心臟、大血管、氣管、食管、喉返神經(jīng)、椎體、隆突；或與原發(fā)灶不同葉的單發(fā)或多發(fā)病灶。目前四十一頁\總數(shù)九十三頁\編于十點

N分期（2）區(qū)域淋巴結（N）。NX：區(qū)域淋巴結不能評估。N0：無區(qū)域淋巴結轉移。N1：轉移至同側支氣管旁淋巴結和（或）同側肺門淋巴結，和肺內(nèi)淋巴結，包括原發(fā)腫瘤直接侵犯。N2：轉移至同側縱隔和（或）隆突下淋巴結。N3：轉移至對側縱隔、對側肺門淋巴結、同側或對側斜角肌或鎖骨上淋巴結。目前四十二頁\總數(shù)九十三頁\編于十點M分期（3）遠處轉移（M）。MX：遠處轉移不能評估。M0：無遠處轉移。M1：有遠處轉移。

M1a：胸膜播散（包括惡性胸膜積液、惡性心包積液、胸膜轉移結節(jié)）；對側肺葉的轉移性結節(jié)。

M1b：胸腔外遠處轉移目前四十三頁\總數(shù)九十三頁\編于十點TNM分期分期TNM隱形肺癌Tx，N0，M00Tis，N0，M0ⅠAT1a,b，N0，M0ⅠBT2a，N0，M0ⅡAT1ab.N1.M0

T2a.N1.M0

T2b.N0.M0ⅡBT2.N1.M0

T3.N0.M0目前四十四頁\總數(shù)九十三頁\編于十點TNM分期ⅢAT1.N2.M0

T2.N2.M0

T3.N1.M0

T3.N2.M0

T4.N0.M0

T4.N1.M0ⅢBT4.N2.M0

任何T.N3.M0Ⅳ任何T，任何N，M1a,b

目前四十五頁\總數(shù)九十三頁\編于十點

【鑒別診斷】肺結核結核球易與周圍型肺癌多見于青年，病程長，部位，密度不均有鈣化有衛(wèi)星病灶粟粒性肺結核易與彌漫型細支氣管肺泡癌發(fā)熱、盜汗，全身中毒癥狀、化驗肺門淋巴結核與中心型肺癌

目前四十六頁\總數(shù)九十三頁\編于十點結核球目前四十七頁\總數(shù)九十三頁\編于十點肺結核空洞目前四十八頁\總數(shù)九十三頁\編于十點肺結核空洞目前四十九頁\總數(shù)九十三頁\編于十點目前五十頁\總數(shù)九十三頁\編于十點周圍型肺癌目前五十一頁\總數(shù)九十三頁\編于十點

周圍型支氣管肺癌(鱗癌空洞)

目前五十二頁\總數(shù)九十三頁\編于十點目前五十三頁\總數(shù)九十三頁\編于十點周圍型支氣管肺癌(腺癌癌空洞)

目前五十四頁\總數(shù)九十三頁\編于十點目前五十五頁\總數(shù)九十三頁\編于十點肺泡癌空洞目前五十六頁\總數(shù)九十三頁\編于十點目前五十七頁\總數(shù)九十三頁\編于十點細支氣管肺泡癌彌漫型目前五十八頁\總數(shù)九十三頁\編于十點肺部炎癥

支氣管肺炎肺膿腫目前五十九頁\總數(shù)九十三頁\編于十點肺膿腫與癌性空洞交醫(yī)胸外目前六十頁\總數(shù)九十三頁\編于十點肺膿腫空洞目前六十一頁\總數(shù)九十三頁\編于十點目前六十二頁\總數(shù)九十三頁\編于十點

曲霉菌病空洞

目前六十三頁\總數(shù)九十三頁\編于十點結核空洞繼發(fā)曲霉菌球目前六十四頁\總數(shù)九十三頁\編于十點間斷咳嗽、血痰1月，惡心嘔吐20天；支氣管鏡見大量真菌

目前六十五頁\總數(shù)九十三頁\編于十點

胸部其他腫瘤

肺部良性腫瘤肺部孤立性轉移癌縱隔淋巴肉瘤支氣管腺瘤炎性假瘤交醫(yī)胸外目前六十六頁\總數(shù)九十三頁\編于十點良性腫瘤肺癌交醫(yī)胸外目前六十七頁\總數(shù)九十三頁\編于十點【治療】

治療原則是以手術為主的綜合性治療。

治療方法有手術、放療、化療、免疫及中醫(yī)中藥治療。交醫(yī)胸外目前六十八頁\總數(shù)九十三頁\編于十點

手術治療仍是當前非小細胞肺癌的首選療法。但僅有20%的病人適合手術，手術后5年生存率約20%---40%。外科手術治療交醫(yī)胸外目前六十九頁\總數(shù)九十三頁\編于十點手術適應癥無遠處轉移，包括實質性臟器，肺外淋巴結及骨骼等。未向胸內(nèi)臨近臟器如心包，主動脈，上腔靜脈，食道等廣泛侵襲，無廣泛縱隔、肺門淋巴結轉移，無癌性胸膜炎。無嚴重心、肺、肝、腎功能不全，全身情況較好。交醫(yī)胸外目前七十頁\總數(shù)九十三頁\編于十點手術適應癥早期肺癌外科手術治療通常能達到治愈的效果ⅠⅡ期和部分經(jīng)選擇的ⅢA期（T3N1M0)的非小細胞肺癌（NNSCLC)已明確淋巴轉移（N2）的手術應在（新輔助）化療/放療后進行ⅢbⅣ手術不列為主要治療手段目前七十一頁\總數(shù)九十三頁\編于十點手術方式

肺葉切除術全肺切除術袖狀肺葉切除術肺段或肺楔形切除術電視胸腔鏡手術外科學目前七十二頁\總數(shù)九十三頁\編于十點術后并發(fā)癥1.肺感染、肺不張，胸膜腔感染、胸腔積液、膿胸。切口感染、延遲愈合。2.支氣管胸膜瘺3.復發(fā)及轉移目前七十三頁\總數(shù)九十三頁\編于十點手術療效手術切除率85％--97％非小細胞肺癌（NSCL）Ⅰa-b期T?N0M0約50％可獲得長期生存，五年生存率大于70％Ⅱ、Ⅲ期1年生存率大于80％,3年生存率大于50％.5年總生存率30--40％,10年生存率10%以上圍手術期死亡率低于2％目前七十四頁\總數(shù)九十三頁\編于十點

局部消滅肺癌的一種手段。小細胞肺癌對放療敏感性較高，鱗癌次之，腺癌和細支氣管肺泡癌最低。鈷60,、直線加速器、X刀（三維適形放療）、射波刀、伽馬刀、放射性粒子等，還有微波、射頻消融等替代放療?？傆行蚀笥?0％

放射治療外科學目前七十五頁\總數(shù)九十三頁\編于十點*Ⅲa-b期以后的，無法手術，身體允許，化療4—6周期。小細胞肺癌對化療敏感性較高，緩解率可達60%--80%，首選化療。鱗癌次之。*非小細胞肺癌術前新輔助化療（2周期）增加手術機會，提高手術切除率術后化療（3—4周期）減少/延緩復發(fā)及轉移，提高生存時間，延長壽命（帶瘤生存）總有效率30％左右

化學治療目前七十六頁\總數(shù)九十三頁\編于十點免疫治療其他療法

特異性免疫治療(白介素腫瘤壞死因子)非特異的免疫治療(轉移因子、干擾素)

中醫(yī)藥療法、冷凍、熱療(射頻消融)、生物治療(干細胞治療)等。目前七十七頁\總數(shù)九十三頁\編于十點小結肺癌的病理分類早期肺癌的五種臨床表現(xiàn)肺癌早期診斷方法及重要意義肺癌的鑒別診斷肺癌的治療原則肺癌的手術適應癥肺癌的手術方式

目前七十八頁\總數(shù)九十三頁\編于十點病例分析患者男性，60歲，發(fā)熱伴左胸痛5天，體溫38～39℃，近半年來?？人裕倭堪咨菽?，無咯血或痰中帶血。否認結核病史。體格檢查：雙肺呼吸音清，左下肺聞及少量濕羅音。心音正常。胸片報告左下肺一直徑約3厘米腫塊陰影，分葉狀，邊緣毛糙，有細毛刺征象。問：一、初步診斷最可能是什么？二、為進一步明確診斷，需作什么檢查？目前七十九頁\總數(shù)九十三頁\編于十點參考答案初診：右下肺癌（右下肺炎癥待排）（一）

X線檢查、CT檢查（二）

痰細胞學檢查

準確率高達80%以上，可連續(xù)數(shù)日重復送痰檢查。（三）支氣管鏡檢查

可取小塊組織做病理切片檢查。（四）縱隔鏡檢查

用于判定縱隔淋巴結是否有轉移。（五）

放射性核素肺掃描（六）經(jīng)胸壁穿刺活組織檢查

對胸壁、肺周邊病灶診斷有幫助。（七）

轉移病灶活組織檢查（八）

胸水檢查（九）

剖胸探查（十）PET-CT淋巴結、全身其他器官有無轉移，有利術前分期，術后療效評定。目前八十頁\總數(shù)九十三頁\編于十點目前八十一頁\總數(shù)九十三頁\編于十點第二節(jié)肺結核肺結核（pulmonarytuberculosisPTB）是由結核分枝桿菌引發(fā)的肺部感染性疾病。是嚴重威脅人類健康的疾病。結核分枝桿菌（簡稱結核菌，下同）的傳染源主要是排菌的肺結核患者，通過呼吸道傳播。健康人感染結核菌并不一定發(fā)病，只有在機體免疫力下降時才發(fā)病。

目前八十二頁\總數(shù)九十三頁\編于十點肺結核世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計表明，全世界每年發(fā)生結核病800～1000萬，每年約有300萬人死于結核病，是造成死亡人數(shù)最多的單一傳染病。1993年WHO宣布“全球結核病緊急狀態(tài)”，認為結核病已成為全世界重要的公共衛(wèi)生問題。我國是世界上結核疫情最嚴重的國家之一。目前八十三頁\總數(shù)九十三頁\編于十點肺結核由于貫徹預防為主的衛(wèi)生保健方針，肺結核的發(fā)病率已逐漸下降，又由于療效較佳的抗結核病藥相繼問世，使其能得有效的內(nèi)科治療，因此需行外科手術治療的病人日見減少。但仍有相當數(shù)量的病人，由于未獲得及時及合理的內(nèi)科治療，或細菌產(chǎn)生耐藥性，致使藥物治療不能收效，而需外科手術治療。

目前八十四頁\總數(shù)九十三頁\編于十點外科治療適應癥

空洞型肺結核（特別是厚壁空洞、張力性空洞），有支氣管結核病變的支氣管狹窄、肺不張、結核性支氣管擴張、支氣管胸膜瘺、毀損肺、結核球（特別是直徑大或痰菌陽性者），肺內(nèi)大塊乾酪病變或不可恢復病源等。外科治療僅是肺結核綜合療法的一個組成部分。其目的是切除損害嚴重的結核病源，或使病變肺組織萎陷，促進其愈合。目前八十五頁\總數(shù)九十三頁\編于十點肺結核的外科治療一、肺切除適應證：

1、肺結核空洞：厚壁、張力、巨大、下葉空洞

2、結核性球形病灶（結核球）：尤其直徑>2cm

3、毀損肺：肺葉或一側全肺喪失其呼吸功能

4、結核性支氣管擴張或支氣管狹窄

5、反復或持續(xù)咳血：CT或纖維支氣管鏡確定部位

6、肺部可疑腫塊或原因不明肺不張二、胸廓成形術：明顯造成患者胸廓畸形，目前已很少采用。目前八十六頁\總數(shù)九十三頁\編于十點第三節(jié)支氣管擴張癥支氣管擴張（bronchiectasis）是指近端中等大小支氣管由于管壁的肌肉和彈性成分的破壞，導致其管腔形成異常的、不可逆性擴張、變形。本病多數(shù)為獲得性，多見于兒童和青年。大多繼發(fā)于急、慢性呼吸道感染和支氣管阻塞后，患者多有童年麻疹、百日咳或支氣管肺炎等病史。目前八十七頁\總數(shù)九十三頁\編于十點發(fā)病因素支氣管感染和阻塞，兩者相互作用，互為因果。支氣管擴張依其形狀改變可分為柱狀和囊狀兩種，亦?；旌洗嬖?。支氣管擴張常常是位于段或亞段支氣管管壁的破壞和