慢性心力衰竭治療中的心率管理

慢性心力衰竭治療中的心率管理

魏經(jīng)漢鄭州大學第一附屬醫(yī)院

心率與生命

人一生總心跳次數(shù)約為25億次至30億次,平均26億次，如果靜息心率在60次左右，其壽命可達93歲。靜息心率偏慢的壽命延長，靜息心率大于80次的壽命就會縮短。大量臨床研究也證實，靜息心率偏快的人，發(fā)生各種心血管疾病的危險明顯增加，死亡率也高。我國學者吳杰觀察5360名健康成人的靜息心率，其范圍為51～94次/分，平均數(shù)為67次/分。人類的心跳次數(shù)明顯受自主神經(jīng)與體液因素的影響，如人激動時心率會加快，完全安靜時心率會減慢。人心臟壽命等于26億÷每年心臟跳動次數(shù)=26億÷（365×24×60×心率）≈5000÷心率（相對穩(wěn)定年齡、平均心率）。心力衰竭的現(xiàn)狀心力衰竭是各種心血管疾病發(fā)展的終末階段，病情兇險，死亡率高，如不能早期識別，及時處理，往往預(yù)后不佳。進入老年以后，由于全身各系統(tǒng)臟器老化，功能減退，神經(jīng)反應(yīng)遲鈍，加上多種疾病并存，彼此相互干擾，使得老年人心衰癥狀多不典型，臨床表現(xiàn)變化多樣，使之難以確診。目前全國約有超過1100萬心力衰竭患者，而隨著人口老齡化和生活方式的改變，其患病率還將會持續(xù)增加。靜息心率與心力衰竭靜息心率是心血管疾病發(fā)生和死亡的重要預(yù)測因子之一，尤其是在高血壓、冠狀動脈疾病和慢性心力衰竭(CHF)患者。Framingham研究中對5209例男性隨訪36年的資料表明，隨著心率的增快，無論是冠心病死亡率、心血管病死亡率還是全因死亡率的發(fā)生都逐漸升高。INVEST研究明確了冠脈疾病中靜息心率與不良事件發(fā)生率的關(guān)系，心率每提高5次/分，心血管事件的風險增加6％；心率大于75次/分與心血管事件增加相關(guān)。心力衰竭患者的心率增加，其死亡風險隨之增加，心率可作為心血管死亡的預(yù)測因子。心率不但是CHF的危險標志物，還應(yīng)該是CHF的獨立危險因素?！靶穆矢深A(yù)”應(yīng)被整合到現(xiàn)代心衰治療概念中。

交感神經(jīng)/RAS系統(tǒng)與心衰交感神經(jīng)/RAS系統(tǒng)的激活貫穿心血管事件進程，心率增快是交感神經(jīng)異常激活的直接征象，心率增快可增加心肌耗氧、縮短心肌灌注時間，心肌缺血加重，同時影響心內(nèi)膜下心肌供血，加重節(jié)段性室壁運動障礙，惡化心室功能，同時伴有復(fù)極不均一，導致心律失常病理性心率增快是心血管病死亡率增加的獨立危險因素，心率是反映交感神經(jīng)激活的窗口，已經(jīng)成為慢性心衰治療的新靶點。內(nèi)容ParrinelloG,

etal.ClinDrugInvest2009;29(9):591-600CON/2014/SLXXV2有效期2015/04慢性心衰合并竇性心律治療慢性心衰合并持續(xù)性心房顫動治療慢性心衰合并室性心律失常治療慢性心衰合并心動過緩和房室阻滯治療

慢性心衰合并竇性心律2012歐洲急性和慢性心力衰竭指南中對心衰患者的心率管理策略作出了進一步的推薦。1，β受體阻滯劑

β受體阻滯劑通過有效拮抗交感神經(jīng)系統(tǒng)、RAAS和過度激活的神經(jīng)體液因子，在心血管疾病的惡性循環(huán)鏈中起到重要的阻斷作用，從而延緩或逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)，發(fā)揮改善內(nèi)源性心肌功能的“生物學效應(yīng)”。慢性心衰合并竇性心律β受體阻滯劑主要作用機制是通過抑制腎上腺素能受體，減慢心率,減弱心肌收縮力，降低血壓，減少心肌耗氧量，防止兒茶酚胺對心臟的損害，改善左室和血管的重構(gòu)及功能。

慢性心衰合并竇性心律已有20個以上安慰劑對照隨機試驗，逾2萬例CHF患者應(yīng)用β受體阻滯劑。其中包括3項關(guān)鍵的試驗：心功能不全比索洛爾研究Ⅱ（CIBISⅡ）、卡維地洛前瞻性隨機累計生存研究（COPERNICUS）和美托洛爾緩釋片治療充血性心衰隨機干預(yù)試驗（MERIT-HF）。入選者均有收縮功能障礙（LVEF＜35％～45％），NYHA分級主要為Ⅱ、Ⅲ級，也包括病情穩(wěn)定的Ⅳ級和MI后心衰患者，結(jié)果一致顯示，長期治療能改善臨床情況和左室功能，降低死亡率和住院率。β受體阻滯劑治療心衰的獨特之處就是能顯著降低猝死率41％～44％，是該藥在慢性心衰治療中不可取代的有力證據(jù)。慢性心衰合并竇性心律指南中指出所有有癥狀（NYHAⅡ～Ⅳ級）的慢性收縮性心衰，LVEF﹤40％患者均需終身應(yīng)用β受體阻滯劑，除非有禁忌或不能耐受（推薦Ⅰ類，A級證據(jù)）應(yīng)在利尿劑和ACEI的基礎(chǔ)上加用β受體阻滯劑，目標心率為靜息心率55～60次/分，應(yīng)用時需注意監(jiān)測低血壓、液體潴留和心衰惡化以及心動過緩和房室阻滯。

β受體阻滯劑治療機制①由于長期心衰，血中兒茶酚胺濃度代償增高，加之部分病人反復(fù)使用外源性兒茶酚胺類正性肌力藥物，二者均可使心肌中β受體密度下調(diào)，對內(nèi)源性兒茶酚胺不敏感，而使心功能進行性惡化，使用β受體阻滯劑可保護β受體，使其密度上調(diào)而恢復(fù)對內(nèi)源性兒茶酚胺的正性肌力作用，心功能得以改善②長期心衰病人血中兒茶酚胺濃度升高，可對心肌造成損害，β受體阻滯劑對這種損害具有保護作用③減慢心率、降低耗氧，改善心肌舒張功能④可預(yù)防惡性室性心律失常

慢性心衰合并竇性心律2，地高辛

臨床試驗結(jié)果顯示，輕、中度心衰患者經(jīng)1～3個月的地高辛治療，能改善癥狀和心功能，提高生活質(zhì)量和運動耐量；不論基礎(chǔ)心律為竇性或AF、缺血或非缺血性心肌病、合并或不合并使用ACEI，患者均能從地高辛治療中獲益；停用地高辛可導致血流動力學和臨床癥狀的惡化（PROVED和RADIANCE試驗）。地高辛用于心衰的主要益處與指征是減輕癥狀與改善臨床狀況，在不影響生存率的情況下降低因心衰住院的危險。慢性心衰合并竇性心律指南中指出對竇性心律、EF＜45％，不能耐受β受體阻滯劑（對心率≥70bpm依伐布雷定可替代）可考慮地高辛治療以降低心衰住院風險?；颊哌€應(yīng)接受ACEI（或ARB）和MRA（或ARB）（推薦Ⅱb類，B級證據(jù)）；對盡管應(yīng)用了β-阻滯劑、ACEI（或ARB）和MRA（或ARB）治療，EF≤45％且持續(xù)存在癥狀的患者，可考慮使用地高辛治療以降低心衰住院危險（推薦Ⅱb類，B級證據(jù)）。（MRA）鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑慢性心衰合并竇性心律地高辛禁忌證和慎用的情況：①伴竇房阻滯、Ⅱ度或高度房室阻滯患者，應(yīng)禁忌使用地高辛，除非已安置永久性心臟起搏器。②急性心肌梗死（AMI）后患者，特別是有進行性心肌缺血者，應(yīng)慎用或不用地高辛。③與能抑制竇房結(jié)或房室結(jié)功能的藥物（如胺碘酮、β受體阻滯劑）合用時必須謹慎。地高辛能引起房性和室性心律失常，特別是在低血鉀的情況下，故需要連續(xù)監(jiān)測血清電解質(zhì)和腎功能。慢性怪心衰畏合并壞竇性迎心律3，伊伐飛布雷踏定與β受體么阻滯候劑相孟比，If抑制很劑伊限伐布肝雷定盜不影攝響房版室傳欠導，霉無負泉性肌膨力作賴用，腫也無極潛在奮誘發(fā)遺哮喘膏的副圾作用依。用伊鵲伐布嬌雷定洋治療熊收縮化性心距力衰尸竭臨裙床試尼驗（SH兩IF偽T），漠納入繁了65封88例NY胸HA談Ⅱ～Ⅳ級，毛竇性丹心律逝≥70滔bp、EF?！?揪5％的肥患者睬，且影患者辛近12個月偷曾因饅心衰易住院移。隨憑機分坊配到倒伊伐民布雷佩定組腦（逐敏步加輔量到和最大貼劑量7.坡5m脖g層Bi昆d）或隱安慰觀劑組娘，基哨礎(chǔ)治吧療為帳利尿統(tǒng)劑（84％）尚、地窩高辛揭（22％）蠅、AC方EI（79％）這、AR炕B（14％）紀、β-阻滯賓劑（90％）隔和MR學A（60％）譜，然老而，吉只有26％的蠅患者議用了獵充分撐劑量欠的β-阻滯誤劑，重平均敏隨訪23個月輛，心削血管無死亡攀或心擔衰住岸院的扶以及雅復(fù)合河終點RR倦R為18％（P﹤虎0.清00錢01），鐵心衰鄭住院RR俱R為26％；伊伐癥布雷回定應(yīng)布用于而慢性顧心衰臂患者棒的安漸全性倆和耐絞受性洪良好界，伊鉤伐布斯雷定舊組和拼安慰披劑組謝所有盼不良錘反應(yīng)裁事件廉發(fā)生嶄率無御顯著肯差異隨（75％vs末7診4％,棒P=挑0.歲30陜3）。RR灑R指治塘療組臣發(fā)病系率(E蝕ER舉)對比轟對照蝕組發(fā)羊病率(C攪ER特)的下獵降幅癢度百任分比慢性奔心衰撒合并少竇性虎心律指南貧中指苦出對叛竇性秤心律果、EF＜35％，遞盡管僅用了言循證療劑量炕的β受體景阻滯團劑（訊或最榴大耐枯受量敬）、AC舌EI（或AR忘B）和MR銅A（或AR桶B）治懇療，徑心率店仍≥70陡bp苗m且持樣續(xù)存犯在癥羽狀（NY菊HA槍Ⅱ～Ⅳ級）億的患哈者應(yīng)士考慮顧使用恒依伐哲布雷齊定降猜低心攤衰住艦院危叨險（余推薦Ⅱa類，B級證民據(jù)）郊；對竇踩性心闊律、EF＜35％，榴心率液≥70茄bp麻m，不避能耐剃受β受體厘阻滯奇劑的廉患者野可以挽考慮風使用忙依伐丑布雷寬定以核降低桑心衰斷住院綁危險綁，還咱應(yīng)接嬌受AC角EI（或AR壩B）和MR欲A（或AR斃B）治神療（山推薦Ⅱb類，C級證茂據(jù)）鄙。內(nèi)容Pa塘rr及in譜el帥lo擺G勞,彼et兄a臉l.莊Cl池in耗D禍ru哀g訊In攤ve趕st真2兆00葵9;并2芽9傲(9祝):辦5貸91嚷-6贏00CO烤N/勾20帆14俗/S渴LX飼XV改2有效旗期20世15別/0滋4慢性串心衰的合并奶竇性崗心律蒙治療慢性拉心衰風合并退持續(xù)宣性心塘房顫旨動的貪治療慢性巴心衰蓋合并六室性鳴心律利失常絕的治倉療慢性瘡心衰般合并值心動杏過緩慶和房敵室阻谷滯的礎(chǔ)治療慢性短心衰鍵合并爭持續(xù)斥性心蘋房顫派動1，心從率控勸制對有龜心衰目并持牲續(xù)性/永久它性心欺房顫呼動，釘控制易心室拜率的陵推薦仿：對HF瘦-R談EF患者逼的心盯率控予制，β-阻滯熊劑優(yōu)畜于地般高辛陽，β-阻滯刑劑對湯收縮然性心臭衰本開身的止死亡禮率和襪發(fā)病蕩率具廢有有葵利的潔影響滑。地劃高辛匹與β-阻滯們劑聯(lián)簽用對延控制貧靜息鬼心率妖比β-阻滯閱劑單師用更橡有效廣；對HF蒜-P也EF患者老的心借率控語制，槽限制處心率嘗的CC卻B（維泉拉帕博米和賺地爾浩硫卓裁）可糧有效呈取代β-阻滯競劑?；蟮馗叻市僚c促限制月心率紹的CC板B聯(lián)用扯對控穗制靜環(huán)息心夾室率撥比CC己B單用蛇更有家效。在房允顫和吉充血耕性心解衰（AF濾-C悔HF）研涉究中嫩，心埋率控縫制策添略與杏節(jié)律畫控制賺策略牽預(yù)后抗相似怕。其柳目標佩心率新：靜沖息時<8倡0次/分，6分鐘圾步行果時<1流10次/分。套對心貨率過授快或?qū)н^慢狂的患口者，印可能男需要捏房室冶結(jié)消番融或碎起搏亭；在裹這種板情況直下，略對收占縮性胃心衰號患者奇，可掌考慮殺用CR陳T代替倚雙心泡室起伴搏。左心雷室射弄血分蔽數(shù)正薯常的差心力娛衰竭韻（HF插—P贈EF）EF乘≥5剖0％。射血項分數(shù)金降低誦的心符力衰叛竭（HF范—R以EF）慢性醬心衰母合并臥持續(xù)豎性房偷顫中國宜高血俗壓防教治指上南（20駛10年修家訂版融）CO津N/迎20貫14扶/S奶LX演XV手2有效坐期20嶺15打/0咬4（1），知對有產(chǎn)癥狀躍的心桌衰(心功候能II慰-I榆V級)、左積室收冒縮功耀能不應(yīng)全、法陣發(fā)些性/持續(xù)搖性房萬顫及捐無急哭性失笛代償捧證據(jù)漆的患啟者，夸心室猜率控欄制的乘推薦甘：第1步：β受體濾阻滯俱劑為隔首選浪的控展制心僑室率兩的一豪線治宵療，育因為眠能夠任明顯醉獲益棄（可懶減少嗓心衰柴加重攝住院帥和過鼓早死然亡風六險）塌（推羊薦Ⅰ類，A級證艷據(jù)）造；對無不能帶耐受β受體末阻滯爛劑的橫患者碌，推錢薦地諷高辛夫替代迫（繩推薦Ⅰ類，B級證大據(jù)）（2），.對不礎(chǔ)能耐沈受β受體桌阻滯千劑和憐地高虹辛的調(diào)患者炎，可卸考慮裝胺碘子酮，慢性廁心衰付合并舊持續(xù)顫性房代顫（3），刺對不春能耐朽受β受體娃阻滯跨劑、浩地高低辛及到胺碘混酮的化患者款，可市考慮祝行房榴室結(jié)堅消融岔或起羽搏治槳療(盡可享能用CR課T)（推垮薦Ⅱb類，C級證遣據(jù)）燥；第2步：爭當對β受體原阻滯割劑反崖應(yīng)不具佳時驅(qū)，推桂薦地劇高辛障為次廁選的遇控制階心室肺率藥效物（允推薦Ⅰ類，B級證木據(jù)）漁；第2步的喂替代1.對β受體艘阻滯霞劑或額地高投辛反睛應(yīng)不桃佳和鉗對其刷聯(lián)用啄不能翠耐受域的患理者，舉除了1種β受體閑阻滯應(yīng)劑或揉地高蜜辛（嬌而非瞞兩者喉）外拾，為談控制撒心室芽率可介考慮覺胺碘獎酮。2.對β受體酒阻滯叔劑、暗地高哪辛及顛胺碘怠酮三詠種藥仇中的助兩種館聯(lián)合倦反應(yīng)狠不佳名的患思者，靠可考板慮行普房室有結(jié)消遇融或屈起搏政治療(盡可叔能用CR埋T)。β受體拳阻滯下劑、爛地高耍辛及這胺碘付酮(或任子何其廈他心奧臟抑捏制藥)不應(yīng)市考慮加三者湯聯(lián)用綿，因息為存喂在嚴疼重心電動過別緩、II勿I度房趁室傳追導阻每滯、夜心搏厚驟停牲的風笛險針（推后薦Ⅱb類，C級證唐據(jù)）紐奉。慢性己心衰匆合并想持續(xù)榮性房魄顫節(jié)律條控制目前陰沒有閱證據(jù)討表明嘆，節(jié)比律控寨制策晴略(包括室藥物聚復(fù)律粱及電茂復(fù)律)在減識少慢料性心著衰患它者的祥死亡任率和四發(fā)病燙率方稍面優(yōu)河于心管率控超制策拘略。胺碘朱酮是恐唯一玻的、吵對收淋縮性園心衰稼患者鼓應(yīng)當轉(zhuǎn)使用竭的抗跟心律思失常揭藥。付導管宰消融復(fù)作為臘一種蔽節(jié)律顯控制善策略西，但尚對心術(shù)衰患拾者的見作用違目前捆尚不敲明確鬧。對蘿于AF患者腫，為暴了糾倍正嚴崗重的餓血液奧動力沾學不松穩(wěn)定寬，可鋸能需區(qū)要緊嶼急電齡復(fù)律哪，而蛙緊急穗復(fù)律厭要在篇血流伶動力解學穩(wěn)眼定的糾狀態(tài)燙下進蛋行。慢性禁心衰雪合并輕持續(xù)僻性房矛顫房顫椒、癥若狀性吼心衰(心功再能II敵-I爐V級)、左暴室收刮縮功姻能不唇全、廟和無黃急性勞失代甘償證朵據(jù)的殺患者翠，節(jié)把律控濾制管翻理策戴略的疲推薦徒：對皮盡管酬優(yōu)化墊了藥泉物治尚療和悟充分旬控制逆了心浴室率欺，仍課持續(xù)模有心相衰癥略狀和/或體秤征的津患者掉，可拋考慮宏電復(fù)零律或撒用胺惕碘酮奇藥物弟復(fù)律堆以改凳善臨油床癥制狀和乳狀態(tài)呼（推綢薦Ⅱb類，C級證以據(jù)）緣瑞；在成兆功電衰復(fù)律野前后鋪可考喊慮用磁胺碘姑酮維來持竇垮性心凱律（棉推薦Ⅱb類，C級證倍據(jù)）卸；不杰推薦優(yōu)使用仰決奈滾達隆,因為槽可增讓加心朱血管卵住院滔及過敬早死漲亡的房誠風險敬（推沫薦Ⅲ類，A級證便據(jù)）忍；不水推薦I類抗?jié)撔穆衫O失常萄藥物,因為耍可增趴加過偷早死理亡的繪風險于（推傳薦Ⅲ類，A級證倦據(jù)）涉。內(nèi)容慢性比心衰期合并雙竇性渣心律篩的治歐療慢性輔心衰絕合并游持續(xù)培性心曉房顫灰動的供治療慢性廈心衰團合并寒室性含心律涌失常玻的治泛療慢性述心衰惠合并訂心動電過緩陜和房至室阻紛滯的客治療慢性稅心衰熔合并蓋室性捆心律易失常在心策衰患壯者特鉆別是相有LV奶EF降低嫂的患桿者，菌室性誦心律秀失常腫是常民見的研究底提示散心衰恥時“霞復(fù)雜選的室文性心吩律失仗?！本埽l完發(fā)的計室性救早搏橋和非炭持續(xù)辦性室戲性心影動過催速）相預(yù)后粒較差指南棄指出赴：對掏室性蹦心律婚失常應(yīng)患者擴，推堅薦尋抗找并兩糾正脈潛在腎的加窩重及和誘發(fā)仁因素(如電旬紊亂,致心投律失膜常藥塘的應(yīng)屠用,心肌闖缺血敗等)（推風薦Ⅰ類，C級證辣據(jù)）對室春性心抱律失美?；蓟暾撸峦扑]齊應(yīng)用AC館EI描(或AR知B)，β受體蛇阻滯湊劑，達醛固盡酮拮甲抗劑家優(yōu)化癢藥物他治療距（推榮薦Ⅰ類，A級證吊據(jù)）對冠日心病臥合并榮室性戰(zhàn)心律缸失常由患者買，推候薦行連冠脈房誠血運朵重建負治療恐（推排薦Ⅰ類，C級證子據(jù)）慢性圖心衰葵合并肌室性羨心律點失常對有辰癥狀泥或持秀續(xù)性工室性酷心律嶄失常(室速客或室招顫)、功永能狀敬態(tài)尚別好的扛患者走，推伴薦植舍入IC貪D，治耗療目絨標是儀改善挽生存竄率（念推薦Ⅰ類，A級證輝據(jù)）攏；對植暴入了IC臣D、盡意管優(yōu)純化了野藥物廉治療享及重畫新程史控了籍裝置虹，仍撲有癥浙狀性沿室性究心律禁失常祖或反駐復(fù)休獅克的設(shè)患者選，推劈燕薦用躍胺碘戶酮（隔推薦Ⅰ類，C級證收據(jù)）昨；對植田入了IC態(tài)D、仍延有可紙引起鞠反復(fù)揀休克甘的室立性心撕律失苗常、光且不本能被滑優(yōu)化抵的藥哄物治逐療、漁重新樂程控故裝置階和胺擱碘酮樸預(yù)防纖復(fù)發(fā)是的患罰者，燃推薦燦導管辭消融綁治療潮（推坡薦Ⅰ類，C級證孔據(jù)）吧；對不每適宜閘植入IC舞D，經(jīng)佩其它弦優(yōu)化牧藥物領(lǐng)治療您的患騾者,可考桑慮用懸胺碘猛酮治斤療，驕以預(yù)垃防持馳續(xù)性惡有癥荷狀的造室性統(tǒng)心律儉失常眨復(fù)發(fā)南（推臂薦Ⅱb類，C級證縱據(jù)）對非帶持續(xù)啟性室矩性心吹律失介?；夹哉撸h不推距薦?？嘁?guī)應(yīng)事用胺嶄碘酮鍛，因伏為不廳能獲溉益而恩有潛草在藥脊物毒怠性（篩推薦Ⅲ類，A級證草據(jù)）億；對收顏縮性櫻心衰攝患者諷，因蓋為安問全考驚慮(加重濃心衰,致心搏律失革常及累死亡)，不堅應(yīng)當建用其卻它抗裝心律冬失常賞藥(尤其瓦是IC類和劃決奈授達隆)（推敵薦Ⅲ類，A級證吸據(jù)）充。內(nèi)容Pa攤rr慮in撈el鑼lo拔G似,機et盟a怒l.墾Cl嚇in孕D穴ru密g腐In悠ve母st決2石00創(chuàng)9;堪2貞9蕩(9術(shù)):葡5擺91敗-6警00CO啊N/摔20感14終/S兵LX北XV別2有效扛期20團15繩/0駝4慢性村心衰謎合并分竇性迫心律舌的治碌療慢性填心衰面合并耳持續(xù)盡性心必房顫戚動的扛治療慢性認心衰酸合并藥室性潑心律骨失常位的治廊療慢性趣心衰膛合并逆心動篩過緩烏和房僑室阻允滯的看治療慢性望心衰相合并呆心動愈過緩南和房勝室阻掙滯起搏吐治療任心衰累患者饒的適潛應(yīng)癥蠶與其衰他患抬者是賽相同煌的，次但有街些問團題對窗心衰陷患者撤是特繞殊的它，包步括：肯在對HF四-R困EF患者竿植入張一個察常規(guī)棟起搏錘器之題前，震應(yīng)考痕慮是照否存盯在植臺入IC捆D、CR栗T-陽P、或CR錫T-朝D的適召應(yīng)癥續(xù)；因廊為右控室起廚搏可飼引起壘心室突不同叉步并魄加重立癥狀融，故腹對HF增-R閘EF患者桃應(yīng)考題慮CR選T替代握常規(guī)水起搏六器；對無采論HF警-R筑EF還是HF底-P姓EF患者截，用DD類D系統(tǒng)腿生理丘性起車搏，炒可維速持充摟分的族變時撈性反姜應(yīng)和亦保持蔑房室霞協(xié)調(diào)夏性，但故比VV純I更好狹；在態(tài)缺乏籮常規(guī)令適應(yīng)貍征的期情況蒙下，管不推暢薦僅激僅為趴了便鑒于啟哨動或展滴定β-