腦出血護理查房-中醫(yī)院

腦出血護理查房姓名：科室：目錄CONTENTS病情簡介護理診斷、措施及評價肢體功能鍛煉主要治療及護理疾病預(yù)防病情簡介01B02Z03R04F病史中醫(yī)辨病辯證依據(jù)入院查體輔助檢查病情簡介患者w，女，50歲，因“四肢活動不能4年余，加重伴呼吸喘促1天入院?；颊哂?015年5月28日凌晨3時許突發(fā)頭暈頭痛，家人急診送至醫(yī)院，行頭顱CT示“左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血”，病情進行性加重，出現(xiàn)昏迷，急診收住入院，后復(fù)查顱腦CT提示出血量增大，急診行“開顱減壓+血腫引流術(shù)“，術(shù)后轉(zhuǎn)至重癥監(jiān)護病房，并予以抗感染，營養(yǎng)支持等綜合治療，出院后患者呈植物狀態(tài)，四肢活動不能，曾多次在我院行針灸康復(fù)治療，仍神志不清，四肢活動不能。2019年4月25日出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)，嘔吐大量胃內(nèi)容物，嗆入呼吸道，血壓飽和度下降，轉(zhuǎn)入ICU行氣管插管、呼吸機輔助呼吸及抗感染等對癥治療，后患者生命體征平穩(wěn)，1天前患者出現(xiàn)咳嗽咳痰，痰多色白質(zhì)稀，呼吸喘促，現(xiàn)為求進一步治療入住我科?？滔拢簹夤芮虚_狀態(tài)，鼻飼飲食，保留導(dǎo)尿，大便失禁。入院診斷：1.中風(fēng)中臟腑痰淤阻絡(luò)2.腦出血后遺癥肺部感染高血壓?。?級，很高危）病史辨證依據(jù)辨病依據(jù)患者以“四肢活動不利，言語不能，神志不清”為主癥，屬于中醫(yī)“中風(fēng)中臟腑”范疇?；颊咧酗L(fēng)久病，臟腑氣血功能衰退，脾胃虧虛，運化失調(diào)，濕聚成痰，風(fēng)痰上擾，腦絡(luò)淤阻而發(fā)為中風(fēng)，病位在腦，涉及肝、脾、腎，患者舌淡暗，苔白膩，脈弦滑，辯證為“痰淤阻絡(luò)”。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)生命體征：T:36.4℃，P:75次/分，R:18次/分，BP:151/98mmHg?；颊叱手参餇顟B(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm,對光反射靈敏，左顳骨可見一長約20cm弧形手術(shù)疤痕，雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音，四肢肌力檢查不配合，四肢肌張力略增高。既往史：高血壓病史5年，平素服藥不規(guī)則，繼發(fā)性癲癇病史。自理能力評分0分，壓力性損傷評分21分，跌倒評分15分，管道滑脫評分9分。入院查體101202303血紅蛋白88g/L，紅細胞2.93*10^12/L血常規(guī)凝血常規(guī)CT檢查D-二聚體測定1.38mg/L暫缺輔助檢查主要治療及護理一級護理，24小時心電監(jiān)護及血氧飽和度監(jiān)測，低鹽低脂鼻飼飲食，Q8h監(jiān)測生命體征，Q2h翻身拍背。護理口服用藥：苯磺酸氨氯地平、氯沙坦鉀氫氯噻嗪調(diào)控血壓丙戊酸鈉片預(yù)防癲癇安腦丸醒腦安神，豁痰開竅靜脈用藥：頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉、阿奇霉素消炎抗感染溴己新、氨溴索止咳化痰甘油果糖脫水降顱壓、改善腦代謝治療主要治療及護理護理診斷、措施及評價P:神志昏蒙-與濕聚成痰，痰蒙清竅有關(guān)（5.13）I:1.嚴密觀察患者神志、瞳孔及生命體征變化情況；2.保持病室空氣新鮮，光線適宜，定時開窗通風(fēng)；3.加強安全措施，床邊設(shè)護欄防墜床。4.艾條灸，取穴涌泉、神闕，可將艾條點燃置于穴位上3-5cm處，以雀啄法灸之，直至穴位皮膚呈紅暈，此方法是以灸穴刺激患者，可達到醒神開竅的作用；0:患者生命體征維持在正常范圍內(nèi)，對耳邊的聲音刺激有眼球運動反應(yīng)。（5.21）

護理診斷、措施及評價（一）P:軀體移動障礙-與血脈痹阻，氣血不通有關(guān)（5.13）I:1.評估患者的肌力、肌張力情況，保持肢體良肢位的擺放，協(xié)助患者更換體位；2.協(xié)助肢體被動運動，如上肢的外展、屈曲、外旋，下肢的抬腿、屈膝等運動，定時按摩患者肢體，促進血液循環(huán)，防止肌肉萎縮；3.注意肢體保暖，避免受涼，觀察患者四肢有無腫脹情況，協(xié)助患者做好生活護理；0:

患者家屬能配合完成患者肢體功能鍛煉，患者未有肌肉萎縮、肢體腫脹情況發(fā)生。（5.19）護理診斷、措施及評價（二）P:清理呼吸道低效-與濕熱內(nèi)蘊，痰涎壅盛有關(guān)（5.13）:1.觀察患者痰液的顏色、性質(zhì)及量，聽診患者有無痰鳴音，予以定時拍背，及時吸出痰液，保持呼吸道通暢。2.每日定時給予氣道濕化，應(yīng)保證攝入足夠的水份，每日攝水量在1500ml以上按。3.按肺俞穴，刺激肺俞穴可增強呼吸功能，使肺通氣量、肺活量及耗氧量增加，明顯減低氣道阻力，改善肺的功能。兩手拇指指腹防止肺俞穴上，逐漸用力下壓，按而揉之，再來回按摩穴位，再輕揉按摩放松，如此反復(fù)操作5~10分鐘，每日或隔日一次。I0:患者痰液量較入院時減少，痰液為白色稀痰。（5.20）護理診斷、措施及評價（三）P:二便失禁-與脾胃虛弱，中氣下陷有關(guān)（5.13）I:1.觀察患者排便次數(shù)、量、性質(zhì)，尿管內(nèi)引流出尿液的量、色、質(zhì)以及尿管內(nèi)有無絮狀物。2.保持會陰部皮膚清潔干燥，做好留置尿管護理。3.進食健脾養(yǎng)胃益腎食物，如山藥，薏苡仁、小米、木瓜、南瓜、胡蘿卜等。4.艾條灸，取穴：神闕、氣海、關(guān)元、百會、三陰交、足三里，適用于元氣衰敗所致的二便失禁。5.耳穴貼壓，取主穴：大腸、小腸、胃、脾，配穴：交感、神門，每日按壓3-5次，每次1-2分鐘。0:患者二便失禁情況未有明顯改善，皮膚完好無破損。（5.21）護理診斷、措施及評價（四）P:有感染的風(fēng)險-與長期臥床、氣管切開、留置尿管有關(guān)（5.14）I:1.保持病室環(huán)境清潔，空氣新鮮，溫濕度適宜，注意患者保暖，避免受涼。2.監(jiān)測患者體溫一日三次，如有體溫升高應(yīng)及時通知醫(yī)生，并協(xié)助處理。3.嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，做好各導(dǎo)管護理，預(yù)防感染。0:患者住院期間未發(fā)生感染。（5.21）護理診斷、措施及評價（五）P:營養(yǎng)失調(diào)-與久病失養(yǎng)，機體消耗過多有關(guān)（5.14）I:1.指導(dǎo)患者家屬多鼻飼易消化的優(yōu)質(zhì)蛋白，如動物瘦肉、魚類、蛋類、奶類，進食各種新鮮蔬菜、水果，以補充維生素。多食豬肝、紅棗、紅豆等補血之品。2.遵醫(yī)囑予以靜脈應(yīng)用營養(yǎng)藥物，保證機體需要量的供給。3.注意監(jiān)測患者血紅蛋白、紅細胞的變化。0:患者能獲得充足的營養(yǎng)，滿足機體的需要量。（5.21）護理診斷、措施及評價（六）P:有誤吸的危險-與神志昏蒙有關(guān)（5.14）I:1.胃管置管時選擇合適長度，并且確保每次鼻飼前均需驗證胃管在胃內(nèi)。2.給予合適的體位，鼻飼時最好選擇半臥位，將床頭抬高30到40度，并且保持患者體位相對穩(wěn)定3.鼻飼液的溫度、量以及鼻飼的速度要適宜（30ml/min）。4.患者一旦發(fā)生呼吸困難、窒息等癥狀應(yīng)立即取側(cè)臥位，放低頭部，吸出呼吸道內(nèi)的吸入物，并抽出胃內(nèi)容物防止進一步返流。0:患者住院期間未發(fā)生誤吸。（5.21）護理診斷、措施及評價（七）P:有下肢靜脈血栓的危險-與久病臥床，氣血運行不暢有關(guān)（5.14）I:1.做好家屬宣教工作，給患者家屬講解發(fā)生深靜脈血栓的病因、危險因素及后果。避免高膽固醇飲食，給予低脂、富含維生素的食物，多飲水，保持大便通暢。2.每2h翻身一次，協(xié)助患者床上被動伸屈雙下肢，做屈趾、屈背、內(nèi)外翻以及足踝的翻轉(zhuǎn)運動，指導(dǎo)患者家屬被動按摩下肢比目魚肌和腓腸肌。3.觀察患者雙下肢膚色、溫度、腫脹異程度，觀察足背動脈搏動情況，發(fā)現(xiàn)常應(yīng)及時告知醫(yī)生，可用軟枕墊予雙下肢，以促進靜脈回流。0:患者住院期間未發(fā)生下肢靜脈血栓。（5.21）護理診斷、措施及評價（八）P:有癲癇復(fù)發(fā)的危險-與患者既往有繼發(fā)性癲癇病史有關(guān)（5.14）I:1.保持病室環(huán)境安靜安全，溫濕度適宜，避免聲光刺激，床邊使用護欄。2.飲食以清淡為宜，避免過飽，每次鼻飼量不超過200ml，鼻飼時間間隔不少于2h。3.按時巡視，觀察患者有無癲癇發(fā)作的征象，及時判斷，并通知醫(yī)生予以對癥處理。4.遵醫(yī)囑按時按量給予患者抗癲癇藥物的應(yīng)用，觀察藥物的療效及有無不良反應(yīng)。0:患者住院期間未有癲癇發(fā)作。護理診斷、措施及評價（九）護理診斷、措施及評價健康指導(dǎo)肩關(guān)節(jié)屈曲運動護理人員一手扶住患側(cè)肘關(guān)節(jié)，使患側(cè)肘關(guān)節(jié)處于伸展位，另一只手扶住患側(cè)腕關(guān)節(jié)，將患者患側(cè)肩關(guān)節(jié)上舉至正常的180°（圖1），當(dāng)達到最大屈曲狀態(tài)時停止被動運動，然后還原至開始的肩關(guān)節(jié)伸展位。肩關(guān)節(jié)屈曲運動1肩關(guān)節(jié)外展運動預(yù)備工作與肩關(guān)節(jié)屈曲運動相同，被動外展患側(cè)關(guān)節(jié)至90°，然后還原至開始的位置。肩關(guān)節(jié)外展運動2肩關(guān)節(jié)內(nèi)外旋轉(zhuǎn)運動患者患側(cè)肩關(guān)節(jié)外展90°，肘關(guān)節(jié)90°，護理人員一手握住患側(cè)肘關(guān)節(jié)，另一只手握住患側(cè)腕關(guān)節(jié)，被動進行肩關(guān)節(jié)內(nèi)外旋運動。肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋轉(zhuǎn)運動3肘關(guān)節(jié)屈伸運動患者患側(cè)上肢自然位，護理人員一手扶住患側(cè)肘關(guān)節(jié)，另一只手握住患側(cè)腕關(guān)節(jié)，被動屈曲患肢肘關(guān)節(jié)至最大屈曲位，然后還原。肘關(guān)節(jié)屈伸運動4腕關(guān)節(jié)屈伸運動患者患側(cè)肘關(guān)節(jié)屈曲90°，護理人員一手固定于前臂近腕關(guān)節(jié)處，另一只手扶握掌指節(jié)處，被動屈曲、伸展活動患側(cè)腕關(guān)節(jié)。腕關(guān)節(jié)屈伸運動5髖、膝關(guān)節(jié)屈伸運動護理人員站立于患者患側(cè)，一手托住患側(cè)膝關(guān)節(jié)后側(cè)，另一只手托住患者足跟，使患側(cè)髖，膝關(guān)節(jié)均屈曲至最大位置。然后在患側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲的情況下，伸展膝關(guān)節(jié)，最后伸展髖關(guān)節(jié)，還原。腕、膝關(guān)節(jié)屈伸運動6關(guān)踝關(guān)節(jié)的跖屈、背伸運動護理人員站于患者患側(cè)，一手握住足背部，另一只手托住足跟，握住足背部的手用力推壓，完成踝關(guān)節(jié)跖屈運動。然后一手握住踝關(guān)節(jié)上方，另一只手托住足跟，同時利用前臂屈側(cè)推壓足底，完成踝關(guān)節(jié)背伸運動關(guān)踝關(guān)節(jié)的跖屈、背伸運動7疾病預(yù)防疾病預(yù)防心情舒暢控制血壓控制血壓:中風(fēng)最常見的原因就是高血壓，控制血壓相當(dāng)于預(yù)防了一大部分的腦出血可能性在醫(yī)生的指導(dǎo)下合理應(yīng)用并調(diào)整降血壓藥物，定期進行血壓監(jiān)測，血壓不能過高或者過低，既可避免血壓波動對血管壁的損害，又可防止血壓過低可能導(dǎo)致的腦灌注不足。飲食療法上限制鹽的攝入量、減輕體重、降低血脂、適度運動。高血壓患者在緊張時血管收縮反應(yīng)比正常人持久，精神緊張、自主神經(jīng)活動及條件作用均可引起高血壓。保持心情舒暢是十分必要的。注意生活規(guī)律:養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，保證足夠的睡眠和休息時間，保持大便通暢和勿使勁搬抬重物。注意飲食安全，改變不良生活習(xí)慣:因一時飲酒、進食或抽煙過量而導(dǎo)致腦出血發(fā)病的實例時有所聞，應(yīng)忌暴飲暴食、高糖高脂食物、兇酒勸酒和抽煙，同時不宜進食過于辛辣的刺激性食物和過濃的咖啡和茶等興奮性飲