詹小平留置針的臨床應用

留置針的臨床應用目前一頁\總數(shù)四十九頁\編于三點一、引言二、留置針概述三、留置針的臨床應用四、臨床常見錯誤分析與處置五、并發(fā)癥的防治主要內(nèi)容目前二頁\總數(shù)四十九頁\編于三點引言據(jù)統(tǒng)計：今天，超過90—95%的病人在住院期間，接受不同形式的靜脈輸液治療，而且治療往往持續(xù)到治療結(jié)束。1990年81%

的護士在靜脈輸液治療上需花費全天75%的工作時間。目前三頁\總數(shù)四十九頁\編于三點怎樣改變這種現(xiàn)狀？目前四頁\總數(shù)四十九頁\編于三點

40年代：靜脈輸液僅應用于少數(shù)病人。57年：發(fā)明頭皮針（蝴碟針）。64年：BD靜脈套管針發(fā)明72年代：美國成立INS（靜脈輸液護理學會）80年代：中國開始使用套管針，但僅限于手術(shù)室、ICU、急診科90年代：中國開始在病房應用靜脈套管針輸液。靜脈輸液發(fā)展史目前五頁\總數(shù)四十九頁\編于三點

留置針廣泛應用歐美中國亞洲發(fā)達國家和地區(qū)四十幾年前近十年二十幾年前目前六頁\總數(shù)四十九頁\編于三點輸液工具的多元化選擇——靜脈輸液護理的革新

目前七頁\總數(shù)四十九頁\編于三點目前八頁\總數(shù)四十九頁\編于三點靜脈治療的發(fā)展歷程開放式輸液密閉式輸液鋼針留置針PICC輸液港中心靜脈置管目前九頁\總數(shù)四十九頁\編于三點靜脈治療的發(fā)展歷程靜脈治療護理放射藥劑感染管理目前十頁\總數(shù)四十九頁\編于三點靜脈輸液?？谱o士的培養(yǎng)

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北京宣武醫(yī)院、協(xié)和醫(yī)院、北京醫(yī)院、南京鼓樓醫(yī)院、浙江醫(yī)大附一院、廣州省人民醫(yī)院、武漢中南醫(yī)院、華西西醫(yī)院、中南大學湘雅醫(yī)院、湖南省兒童醫(yī)院，等先后成立了靜脈輸液治療小組。目前十一頁\總數(shù)四十九頁\編于三點衛(wèi)生部北京醫(yī)院目前十二頁\總數(shù)四十九頁\編于三點使用留置針的優(yōu)點1、減少頻繁靜脈穿刺的痛苦2

、保護血管，減少血管和皮下組織損傷3、保留外周靜脈通道，有利于臨床用藥和應急搶救，提高療效4、減輕了護士的工作量，提高工作效率5

、減少了護士在操作過程中的感染機會。目前十三頁\總數(shù)四十九頁\編于三點

靜脈輸液護理的目標

成功穿刺血管保護安全留置目前十四頁\總數(shù)四十九頁\編于三點穿刺工具頭皮鋼針套管針外周中心靜脈導管中心靜脈導管穿刺工具的選擇適用范圍臨時輸液<1個月輸液>1個月輸液，刺激藥液手術(shù)，急救，刺激藥液留置時間2-4Hours72-96Hours4Weeks-Year2-4Weeks1、觀念更新

目前十五頁\總數(shù)四十九頁\編于三點2、觀念更新

留置針與頭皮針應用區(qū)別

目前十六頁\總數(shù)四十九頁\編于三點2、靜脈留置針型號的臨床選擇

國內(nèi)型號流速

臨床用途20G9#50mL/min常規(guī)手術(shù)/輸血，常規(guī)成人輸液22G7#33mL/min24G51/2#22mL/min小而脆的靜脈，常規(guī)小兒輸液快速/大劑量輸液，常規(guī)手術(shù)/輸血76mL/min12#18G常規(guī)成人/小兒輸液，小而脆的靜脈目前十七頁\總數(shù)四十九頁\編于三點BDDecisIV?魚骨圖

輸液目的輸液療程輸液速度藥液性質(zhì)－pH值－滲透壓治療方案的評估

皮膚狀況穿刺部位的選擇靜脈能見度靜脈彈性靜脈瓣靜脈直徑、長短穿刺難易毒穿刺部位的評估病程年齡、性別病人活動狀況病人配合程度皮膚狀況穿刺部位教育病人情況的評估

合理選擇工具類型穿刺導管材料的選擇穿刺導管型號的選擇風險管理穿刺工具的選擇

普通醫(yī)護人員專業(yè)靜脈輸液護士

IVTeam執(zhí)行穿刺者

止血帶的應用持針方法穿刺角度繃皮穿刺送套管的方法無菌術(shù)輸液工具的應用

無菌意識正確消毒方法消毒劑的特性局部麻醉的應用穿刺部位的準備

敷料的應用正確的固定方法沖管、封管技術(shù)留置時間記錄與數(shù)據(jù)收集感染控制監(jiān)測評估

護理、維持及管理1、程序化操作2、減少穿刺次數(shù)3、減少并發(fā)癥4、減少病人費用5、提高病人滿意度6、減少勞動強度7、減少針刺傷輸液治療的最佳實踐目前十八頁\總數(shù)四十九頁\編于三點

魚骨頭示意圖解讀

1、治療方案的評估輸液目的輸液速度輸液流程藥物性質(zhì)PH值滲透壓3、穿刺部位的評估皮膚情況穿刺部位的選擇靜脈能見度靜脈彈性靜脈瓣靜脈直徑長短穿刺難易度5、執(zhí)行穿刺者普通醫(yī)務人員靜療護士Ivteam洗手7、靜脈輸液工具的應用止血帶的應用持針方法穿刺角度繃皮穿刺送套管針方法無菌術(shù)2、患者情況的評估病程年齡、性別患者活動狀況患者配合程度皮膚情況穿刺部位教育4、穿刺工具的選擇選擇工具類型導管材料選擇管型材料選擇風險管理6、穿刺部位的準備無菌意識正確消毒方法消毒劑的應用局部麻醉的應用8、護理、維護及管理敷料的應用正確的固定方法沖管、封管技術(shù)預留時間記錄與數(shù)據(jù)收集感染控制監(jiān)測評估輸液治療的最佳實踐程序化操作減少穿刺次數(shù)減少并發(fā)癥減少患者費用減少勞動強度減少針刺傷提高患者滿意度目前十九頁\總數(shù)四十九頁\編于三點使用過程中的幾個誤區(qū)1、局部腫脹，但有回血，能否繼續(xù)？2、反折導管看回血？3、使用無針正壓接頭代替沖管？4、使用2種不相容的藥物時是否沖管？5、發(fā)現(xiàn)導管有回血變黑，怎么處理？目前二十頁\總數(shù)四十九頁\編于三點細節(jié)管理之:常見錯誤分析與處置

可能出現(xiàn)的病人主訴、輸液并發(fā)癥及操作失誤解決方案進針方法病人主訴疼痛留置期間主訴有異物感,患兒會去抓,拔管直刺靜脈,進針角度拉大點選較好的材質(zhì)撤針芯時不可向下按壓住針座易使針頭上翹，損傷導管和靜脈左手固定針座，右手撤出針芯已經(jīng)撤出的針芯，不得再次插入操作要點目前二十一頁\總數(shù)四十九頁\編于三點細節(jié)管理之:常見錯誤分析與處置

可能出現(xiàn)的病人主訴、輸液并發(fā)癥及操作失誤解決方案選擇血管穿刺失敗，反復穿刺。藥液得不到足夠的血流稀釋，出現(xiàn)化學性靜脈炎。穿刺時受到靜脈瓣的阻力，出現(xiàn)送管困難。首選前臂靜脈選擇粗直、彈性好、血流豐富避開關節(jié)和靜脈瓣選擇留置針型號過粗的導管可能發(fā)生機械性靜脈炎和化學性靜脈炎和滲出。滿足病人輸液治療需要的前提下，選擇最細，最短的留置針，保證充分的血液回流操作要點目前二十二頁\總數(shù)四十九頁\編于三點細節(jié)管理之:常見錯誤分析與處置

可能出現(xiàn)的病人主訴、輸液并發(fā)癥及操作失誤解決方案拉直或盤旋延長管固定接頭接口隨意固定病人主訴不舒適護理操作不便，拉扯導管以穿刺點為中心，無菌透明敷貼橫型固定延長管U型固定。肝素帽要高于導管尖端，且與血管平行Y型接口朝外，方便連接輸液沖管的手法達不到留置天數(shù)或堵管沖管不完全，藥物對靜脈刺激，引起化學性靜脈炎生理鹽水脈沖式?jīng)_管操作要點目前二十三頁\總數(shù)四十九頁\編于三點細節(jié)管理之:常見錯誤分析與處置

可能出現(xiàn)的病人主訴、輸液并發(fā)癥及操作失誤解決方案

封管手法小夾子夾緊延長管封管不當，易造成血栓性靜脈炎易造成負壓使血液回流進延長管，堵管封管時邊推封管液邊拔針頭，推液速度大于拔針速度一手持輸液夾，一手快速將延長管（拿捏輸液接頭一端）推至輸液夾底部，最后移除注射器。操作要點目前二十四頁\總數(shù)四十九頁\編于三點步驟醫(yī)囑考慮治療方案效果穿刺部位評估穿刺工具選擇穿刺技巧穿刺點選擇皮膚準備實施穿刺減少并發(fā)癥延長留置標準化規(guī)程改善應用降低成本操作者思想者程序目前二十五頁\總數(shù)四十九頁\編于三點應用留置針的管理流程加強觀念更新技術(shù)培訓宣、教留置針的應用質(zhì)量控制目前二十六頁\總數(shù)四十九頁\編于三點

留置針常見并發(fā)癥防治目前二十七頁\總數(shù)四十九頁\編于三點

靜脈輸液并發(fā)癥的相關因素病人因素

-不可變因素靜脈狀況皮膚狀況疾病狀況免疫狀況已往輸液史并發(fā)癥

-可變因素穿刺失敗靜脈炎滲出/組織壞死堵塞醫(yī)護人員因素

-可變因素知識評估技巧穿刺技術(shù)產(chǎn)品應用目前二十八頁\總數(shù)四十九頁\編于三點1、穿刺失敗目前二十九頁\總數(shù)四十九頁\編于三點靜脈炎定義：靜脈壁內(nèi)膜的炎癥。是一種進行性的并發(fā)癥。靜脈炎的危險因素：液體和藥物滲透壓、pH值和種類，以及微粒輸液裝置導管的規(guī)格、長度和材質(zhì)穿刺部位、留置時間病人狀況年齡、免疫、疾病、皮膚、營養(yǎng)、既往靜脈穿刺狀況穿刺者的導管置入知識和技巧目前三十頁\總數(shù)四十九頁\編于三點靜脈炎靜脈炎的癥狀及體征:紅、腫、熱、痛滴速減慢沿靜脈走向出現(xiàn)紅色條紋靜脈呈條索狀穿刺點膿性分泌物目前三十一頁\總數(shù)四十九頁\編于三點靜脈炎分級（INS標準）0級：沒有任何癥狀1級：疼痛、紅或腫2級：疼痛、紅、紅腫、穿刺點上方沿靜脈走向見紅色條紋3級：疼痛、紅、紅腫、穿刺點上方沿靜脈走向見紅色條紋，靜脈變硬，條索感4級：疼痛、紅、紅腫、穿刺點上方沿靜脈走向見紅色條紋，靜脈變硬，條索狀物大于1英寸,有膿液流出目前三十二頁\總數(shù)四十九頁\編于三點靜脈炎種類化學性靜脈炎機械性靜脈炎細菌性靜脈炎拔針后靜脈炎血栓性靜脈炎目前三十三頁\總數(shù)四十九頁\編于三點化學性靜脈炎原因：輸注藥物或液體對靜脈的刺激導致：靜脈硬化、滲漏和血栓形成相關因素:1.pH值2.滲透壓3.血液稀釋不充足:(1).與輸液速度有關

(2).小靜脈，粗導管 4.留置時間過長5.消毒劑未干6.刺激性藥物輸注后沒有進行充分沖管 目前三十四頁\總數(shù)四十九頁\編于三點PH值血液PH值為7.35-7.45PH<7.0為酸性，<4.1為強酸性；

PH>9.0為強堿性超過正常范圍的藥物均會損傷靜脈內(nèi)膜.PH<4.1在無充分血流下明顯靜脈內(nèi)膜組織改變PH6.0-8.0內(nèi)膜刺激小PH>9.0使內(nèi)膜粗糙后，血栓形成可能性PH值的不同是藥物配伍禁忌的主要因素。目前三十五頁\總數(shù)四十九頁\編于三點例舉部分藥物PH值

01234567891011121314^多巴胺強力霉素慶大霉素萬古霉素嗎啡氨芐青霉素大侖丁

5-Fu鉀鹽溶液順鉑阿霉素更昔洛韋目前三十六頁\總數(shù)四十九頁\編于三點滲透壓滲透壓越高，靜脈刺激越大高度危險 >600mOsm/L中度危險 400-600mOsm/L低度危險 <400mOsm/L研究證明滲透壓>600mOsm/L的藥物可在24小時內(nèi)造成化學性靜脈炎,藥物隨著配置溶液的種類不同，出現(xiàn)不同的滲透壓值.目前三十七頁\總數(shù)四十九頁\編于三點低滲Hypotonic<240mOsm/L高滲Hypertonic>340mOsm/L等滲Isotonic240-340mOsm/L目前三十八頁\總數(shù)四十九頁\編于三點臨床常用藥物的滲透壓藥物滲透壓阿霉素2805-FU650環(huán)磷酰胺352長春新堿6103%氯化鈉1030TPN1400甘露醇10985%碳酸氫鈉119050%葡萄糖2526目前三十九頁\總數(shù)四十九頁\編于三點化學性靜脈炎預防

充分的血液稀釋—首選合理酸堿溶液稀釋合理選擇輸液工具加大溶液稀釋量減慢輸液速度目前四十頁\總數(shù)四十九頁\編于三點機械性靜脈炎原因：物理刺激所致相關因素：

1.導管材質(zhì)過硬

2.導管留置狀態(tài)-導管與穿刺點反復移

(1).導管在關節(jié)部(2).過度或不合適的活動(3).固定不良，在更換敷貼或延長管時引起導管移動3.過大的導管型號，細小靜脈4.送管時繃皮技術(shù)不好，送導管速度過快5.微粒物質(zhì)：玻璃碎屑、棉花、沉淀物、無法吸收的、未充分溶解的微粒物質(zhì)目前四十一頁\總數(shù)四十九頁\編于三點機械性靜脈炎預防選擇柔軟材料的留置導管避開關節(jié)部位穿刺穩(wěn)定固定導管和輸液管，減少移動必要時可使用手臂固定托或其它固定輔助工具目前四十二頁\總數(shù)四十九頁\編于三點導管堵塞定義：藥液不能通過，滴注或推注進入靜脈相關因素：封管技術(shù)回血藥物配伍并發(fā)癥導致的結(jié)果導管尖端纖維蛋白形成靜脈內(nèi)形成血栓導管打折目前四十三頁\總數(shù)四十九頁\編于三點