月日桂林講稿臨床用血常見問題及其對(duì)策

臨床用血常見問題及對(duì)策復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院輸血科夏榮2012年4月25日桂林1.合理用血常見問題及其對(duì)策2.輸血療效評(píng)估常見問題及對(duì)策3.輸血前檢驗(yàn)應(yīng)重視的幾個(gè)問題主要內(nèi)容：1.合理用血常見問題及其對(duì)策1.術(shù)前無貧血的手術(shù)失血≤600ml,不輸血有顧慮2.平安血、人情血、營(yíng)養(yǎng)血3.術(shù)前備血帶有隨意性，備血不用常見問題一、輸血指征偏寬對(duì)策：明確輸血指征輸血凝血異常貧血輸血指征偏寬對(duì)策：明確輸血指征紅細(xì)胞懸液：２００ｍｌ全血制備，粗略估計(jì)提高紅細(xì)胞輸注指證2.溶血性貧血1.失血性貧血(Hb<70g/L,失血量>20%)SVO2＜0.60,PVO2＜4kPa,提示組織供氧不足Hb對(duì)決定是否輸注紅細(xì)胞有重要參考價(jià)值,但不要教條的理解1.更重要的是Hb下降速率2.急性失血，不能僅憑Hb，而應(yīng)以血壓、脈搏、失血量等指標(biāo)為主要依據(jù)判斷出血程度和決定輸血Ｈｂ>5-10ｇ/L3.紅細(xì)胞生成障礙性貧血貧血血小板輸注指證血小板減少的患者按血小板數(shù)可以分為輕、中、重三度輕血小板計(jì)數(shù)（50-100×109/L）中血小板計(jì)數(shù)（20-50×109/L）重血小板計(jì)數(shù)（5-10×109/L）或<20×109/L并伴各部位出血1.沒有凝血因子濃縮劑應(yīng)用時(shí)單個(gè)凝血因子缺乏，

FFP甲型血友病，F(xiàn)P、FFP乙型血友病2.多種凝血因子的缺乏引起出血肝病疾病、口服抗凝藥物3.大量輸血引起的凝血功能障礙，F(xiàn)FP、FP4.治療性血漿置換血漿輸注指征冷沉淀適用于兒童或成人甲型血友病、血管性血友病、先天或獲得性纖維蛋白原缺乏癥。也用于手術(shù)后出血、嚴(yán)重外傷及DIC等病人的替代治療血漿成分輸注指征冷沉淀輸注指征臨床用血培訓(xùn)與指導(dǎo)臨床輸血會(huì)診及回診臨床輸血質(zhì)控病案檢查臨床輸血適應(yīng)征督察輸血病例每日回診全科輸血指征的討論輸血科每月督察情況上報(bào)醫(yī)務(wù)處，醫(yī)務(wù)處綜合考評(píng)，與績(jī)效掛鉤并在院周會(huì)上講評(píng)！；怎樣明確輸血指征：臨床用血審批意義：合理應(yīng)用血源，避免浪費(fèi)，杜絕不必要的輸血要求：有輸血指征，有上級(jí)醫(yī)師審核簽字做法：病史中有輸血指征的描述，輸血的醫(yī)囑有主治以上的醫(yī)師簽字；一次用血、備血超過2000毫升，輸血科會(huì)診，科主任簽名，醫(yī)務(wù)處（科）批準(zhǔn)怎樣明確輸血指征：備血無評(píng)估，患者一旦失血或貧血想到的就是輸血，沒有血液保護(hù)的意識(shí)。常見問題二、備血缺乏血液保護(hù)意識(shí)對(duì)策：圍手術(shù)期綜合性血液保護(hù)血液保護(hù)概念的提出:輸異體血具有潛在嚴(yán)重并發(fā)癥，如免疫抑制，血源性傳染病傳播等，特別是HIV的出現(xiàn)。血源相對(duì)短缺。我們對(duì)臨床醫(yī)生提出的節(jié)約用血的概念應(yīng)該更多的強(qiáng)調(diào)輸血風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)格把握輸血指征觀念的強(qiáng)化，樹立能不輸血者堅(jiān)決不輸，能少輸血者決不多輸。就是指在圍手術(shù)期的各個(gè)不同階段采取不同的或聯(lián)合使用多種技術(shù)手段進(jìn)行血液質(zhì)和量的保護(hù)，減少血液的丟失和對(duì)異體血的需求。圍手術(shù)期綜合性血液保護(hù)？輸血前值得重視的幾個(gè)問題？期望病人臨床情況獲得怎樣的改善？是否可以減少失血來減低病人對(duì)輸血的要求？在決定輸血前是否還有其它的治療方法，靜脈替代和氧氣。對(duì)該病人來說，通過輸血傳播HIV、肝炎、梅毒和其他感染因子風(fēng)險(xiǎn)有多大？如果該病人是自己或家人所用，會(huì)接受輸血嗎？圍手術(shù)期綜合性血液保護(hù)術(shù)前術(shù)中術(shù)后鐵劑治療EPO貧血自體血預(yù)存評(píng)估并糾正貧血通知相關(guān)科室多種方法減少出血理解配合合理輸血積極配合血液回收微創(chuàng)手術(shù)嚴(yán)格止血減少出血監(jiān)測(cè)糾正凝血功能血液回收圍手術(shù)期綜合性血液保護(hù)措施.2.手術(shù)迷中：合理戶的血杜液稀縮慧釋及苗回收急性蹲貧血搶，心烤腦血師管疾鞭病腎病自患者敵，凝穴血功址能障光礙的喜患者3.手術(shù)碰引流須血的檢回收問題表：回遺收后炕不能霉保證證功能售性血小板么或凝蠟血因竟子，鍛血液含回收砌的禁忌征酒，還甲有回區(qū)收環(huán)申節(jié)中宿的血棋液污染問瞎題。術(shù)貴中愉管詠理1.手術(shù)才前：儲(chǔ)存摔式自盟身輸挑血.密切求聯(lián)系舅麻醉諸科，料聯(lián)合掏使用雅控制匪性低英血壓姜、血鬼液稀悅釋等眾技術(shù)源；近年支的研庫(kù)究表腫明，免控制備性低譜血壓郵與血守液稀休釋聯(lián)銜合應(yīng)談?dòng)每傻懊黠@傷減少述手術(shù)如失血匯，對(duì)報(bào)節(jié)約宏用血戲有重顯要意晨義。該技博術(shù)已項(xiàng)經(jīng)被平視為方血液織保護(hù)舞的新冬措施蔬。術(shù)什中呆管施理術(shù)中說嚴(yán)格歡掌握筋輸血嫌指征研究塑制定山各類伙患者訴的輸鳳血指揚(yáng)征術(shù)中乏加強(qiáng)府血液堪學(xué)監(jiān)亦測(cè)：快速貸血紅且蛋白僻濃度部測(cè)定血?dú)饩幏治鲅\彈力黑圖Hb監(jiān)測(cè)泊的結(jié)刷果:是術(shù)樣中輸銹血與獸否重晶要而趕客觀習(xí)的指永標(biāo)術(shù)黨中夕管請(qǐng)理如果控存在泄術(shù)后哈貧血IC郊U監(jiān)測(cè)插管僻、吸蜓純氧正常吸的凝丙血術(shù)后按血液飼回收減少坦實(shí)驗(yàn)匠室檢幟查靜注慈鐵劑腸、VB統(tǒng)12、葉怎酸、兇重組EP犁O術(shù)分后管蕉理1.血漿快不易嚴(yán)用于厲補(bǔ)充繭血容愉量使用你晶體倍液、碼膠體抖溶液準(zhǔn)和白課蛋白例（已切滅活符病毒陸）補(bǔ)唇充血薯容量粱則更蠻為安皮全。2.血漿銅不易幟用于靜補(bǔ)充丑營(yíng)養(yǎng)3.輸血逢是否弦加速膨患者顛的康蜓復(fù)常見土問題戶三、泳濫用孫血漿壓補(bǔ)充承血容鐮量和蠶營(yíng)養(yǎng)1.搭配痛性輸砍血輸幾駝個(gè)紅喝細(xì)胞接就搭遠(yuǎn)配性剩輸注郵血小漿板和這血漿已不可欲?。?）紅扮細(xì)胞曾指征羞如前緣瑞述（2）血煮小板碗計(jì)數(shù)躲低于5萬并膜有微濃血管薯出血蹤蝶表現(xiàn)床是輸注血插小板悠的指攝征。（3）PT和AP影TT大于榮正常摧對(duì)照1.舍5倍并今有微扛血管工出血表現(xiàn)服應(yīng)輸尾注血活漿。常見潤(rùn)問題瓦四、抬血液活輸注杰和保門存方叨法不朗當(dāng)2.“冷鏈”保護(hù)山意思次差血液曲成分暴有各狠自最早適合畏的保河存條干件，購(gòu)應(yīng)該車是從“血管”到“血管”的全冷過程鋤。血液煉在8℃以上升時(shí)間多過長(zhǎng)坦會(huì)導(dǎo)請(qǐng)致溶液血。3.成分擁輸血慈前要決充分鳴混勻膝，以晶避免圣出現(xiàn)刃越輸止越慢多的現(xiàn)折象。4.血小燈板、細(xì)冷沉貫淀要斯以患琴者可杯以耐轉(zhuǎn)受的揭最快話速度炭輸入驅(qū)，以疑便迅抬速達(dá)棟到一挑個(gè)止墻血水丹平。5.血液翠加溫常見各問題候四、輛血液琴輸注殃和保敘存方飲法不前當(dāng)加溫望輸液患者并保溫常見歇問題催五、月輸血盼無效紅細(xì)窗胞輸閘注無喬效:輸注拿紅細(xì)妥胞后青，患寧者Hb升高享不理廈想，致個(gè)別患叉者甚主至無印變化隨或降腸低對(duì)策麗：分鴿析紅券細(xì)胞這輸注競(jìng)無效煤的環(huán)且節(jié)和鼓原因紅細(xì)純胞輸悟注無宇效:輸入體患者處體內(nèi)會(huì)紅細(xì)劣胞的通去向1.正常瘦代謝2.溶血3.繼續(xù)槍丟失4.重新滲分布5.機(jī)械旬破壞6.血液妨稀釋7.藥物晉的溶魂血作嬌用紅細(xì)偶胞無純效輸轟血的舞原因吧及措御施：1.紅細(xì)嶼胞質(zhì)草和量蠟的問鉤題2.紅細(xì)走胞的縱去向貴問題董，沒州有參段與正蜻常代兼謝3.涉及爪紅細(xì)匆胞無壁效輸柜血的勵(lì)環(huán)節(jié)a.血站威環(huán)節(jié)旺：紅飯細(xì)胞初的質(zhì)駕和量b.臨床木環(huán)節(jié)疊：用藥蠅破壞、發(fā)辯熱、稀丟失玻、重咬新分跳布、血雙液稀妨釋c.血庫(kù)牲環(huán)節(jié)脂：免們疫學(xué)蠢破壞姜（AB凡O亞型捷問題A2堂-A館1）紅細(xì)表胞輸媽注無屯效:血小悶板輸仆注無戴效：是指易患者稈在輸電注合廟適劑件量的續(xù)血小純板后姐，效辰果不耀佳或款完全禾無效支，輸入梨的血勒小板磨在病齒人體拘內(nèi)存贈(zèng)活時(shí)秧間很深短。際（19徐%-貼10偶0%）診斷朵標(biāo)準(zhǔn)災(zāi)：輸注臭后1小時(shí)CC掠I<曬10劇,P形PR數(shù)<6范0,輸注凍后24小時(shí)CC鴿I<專5,綠PP爸R<址40統(tǒng),血小搖板輸蜂注無嚼效:對(duì)策蘭：明瓣確原霞因，丙臨床柳治療+配合膨性血襖小板狠輸注原因現(xiàn)：1.血小辮板質(zhì)甩量導(dǎo)意致輸琴注無碰效2.非免慚疫因燃素導(dǎo)狠致3.免疫應(yīng)因素濃導(dǎo)致血小散板輸弓注無簽效:血小閣板相愉關(guān)抗扯原血小伴板表崖面存擇在的投與其宿他細(xì)蒙胞或合組織烘共有楚的抗漠原，第又稱茫血小李板非奪特異顫性抗喬原或午血小葉板共沫有抗脊原。包括1：AB全O抗原習(xí)、Le壺wi標(biāo)s、P等紅塘細(xì)胞融抗原但是蓮不存違在Rh、Du歌ff包y、Ke艙ll和Lu勉th垃er陜an等血姨型系訪統(tǒng)抗賤原。2：HL貿(mào)A抗原叢，血饅小板斬表面年存在HL喚A-溝A/耀B/世C位點(diǎn)僚的HL俗A-鞭I類抗慘原但是浸未發(fā)劈燕現(xiàn)血優(yōu)小板筋表面牲存在HL半A-矮DR班/D憶P/塊DQ等HL富A-稿II類抗安原對(duì)策湊：1.適合鋒型血糠小板逐輸注提（AB買O、Rh血型紗，交蔽叉配除型（雄血小真板與HL雄A型均稍配合釀，同愧型輸路注）2.治療熟：類增固醇筒，潑蛾尼松謊，血蚊漿置燙換，噸大劑船量靜指脈注吊射免抵疫球漢蛋白3.預(yù)防琴：建立HL百A/懲HP村A已知仇型供繼者檔勸案減少卵抗原陳的刺兄激、池白細(xì)鑄胞去嗚除、客輸注敞輻照彈血液酸或慚氯喹齒去除沾血小喘板表靠面HL阿A-閘I類抗忘原血小拴板輸虜注無垮效:常見視問題栽六、Rh注D不相稻容血甜液成萬分輸尤注問秤題Rh暖D陰性王患者餡的輸誤血原晝則：嗓輸注AB撕O血型權(quán)相同湯的Rh詠D陰性險(xiǎn)供者勺紅細(xì)膨胞。億中國(guó)漢族雖人Rh陰性是血型觀比例也很少棵，約0.囑4%。供血非的緊態(tài)張（扛特別殃是急園診患知者搶預(yù)救）對(duì)策夾：不騰相容住血液巡壽成分收輸注Rh袋D陰性綱患者費(fèi)的輸巖血AA鋪BB手冊(cè)挑（15彈th紅E悉di遺ti旺on）明餃確指握出：名在緊視急情很況下撇，不代立刻覽輸血姨可能縫威脅患經(jīng)者生架命時(shí)吊，Rh誰D陰性愈患者趙可以伶輸注Rh伯D陽(yáng)性貍紅細(xì)蛾胞。分析:抗D抗體津的產(chǎn)嫩生,D陰性段人受紋到D陽(yáng)性尼紅細(xì)落胞免劍疫刺痛激后然，有50貪%-倍70喬%能產(chǎn)滔生抗D抗體萍；但弦有25忠-3嗓0%的D陰性品人則唇為無務(wù)應(yīng)答句能力冬者，子不會(huì)耳形成抗D抗體希。劉達(dá)會(huì)莊《免疫克血液激學(xué)》P刑65頁(yè)。對(duì)策畏：在噸相容篩血液斷得不貞到，潔患者旅不輸耀血可窮能會(huì)壘失去勵(lì)生命裁的情王況下氏，只鼻要患者體爹內(nèi)不愛存在通抗D抗體靜（如壞第1次輸油血或集沒有擇被Rh要D抗原蒸免疫續(xù)的男減性患者悄），Rh渴D陰性給患者掙可以揭輸注Rh岔D陽(yáng)性云紅細(xì)于胞。楊涵鑼銘《急診哲醫(yī)學(xué)》P略14斑5頁(yè)（培夏榮穴編撰四）前提頭：進(jìn)闊行交婆叉配撕血及刪抗體降篩查拒實(shí)驗(yàn)Rh勉D陰性先患者誦血小求板的喊輸注膠：由于序血小贈(zèng)板表積明不匠表達(dá)Rh抗原筆，如五果血努小板眠制備歡工藝芝質(zhì)量科好（1單位額機(jī)采血小悅板僅冰有0.澡00肢5-是0.拼00抄7m飾l紅細(xì)持胞）勒，Rh香D陰性得患者左輸注Rh抖D陽(yáng)性妻血小劑板，幾乎角不發(fā)近生Rh促D同種寶免疫拋。Rh讀D陰性夢(mèng)患者辜的輸松血由于太我國(guó)義目前蘋相關(guān)糖法規(guī)坐限制賄，臨句床醫(yī)凱生在貨做出漸不相泊容血暑液輸柱注決朱定時(shí)圖可能要冒齒一定曬的風(fēng)視險(xiǎn)，黎但在杯患者枝不輸技血可琴能會(huì)漁失去旱生命撒時(shí)，薪就應(yīng)悟當(dāng)果招斷決燒定。1.紅細(xì)渴胞輸皂血療花效評(píng)筆價(jià)2.血漿奸的輸肯血療眾效評(píng)告價(jià)3.血小樹板輸海血療舞效評(píng)舍價(jià)4.冷沉諒淀輸巧血療代效評(píng)翠價(jià)輸血鉗療效貧評(píng)估利常見異問題減及對(duì)煮策患者雹輸血鈴后，雀如何掘進(jìn)行粥療效躺評(píng)價(jià)縫？紅細(xì)但胞輸騰血療神效評(píng)烘價(jià)循環(huán)收血液紀(jì)中Hb升高藝是紅輩細(xì)胞壤輸注挑臨床量效果張的重表要指咐標(biāo)輸入教紅細(xì)袖胞單姓位數(shù)=體重溉（kg）×0或.0遼8×漿[H鼠b期望供值（g/撲L）-輸血圓前Hb值（g/暫L]/舊50輸血Hb預(yù)期布值判剝定公厭式=供者Hb（g/糟L）×輸血寨量（L）患者厚體重紗（kg）×0碰.0姜85（L/質(zhì)kg）×9雙0%紅細(xì)搭胞輸違血的般臨床使效果匆可分市為3個(gè)層醉次：1.沒有播臨床厲輸血釀不良際反應(yīng)2.有效艱補(bǔ)充民某種狐血液王成分3.對(duì)疾宣病輔畫助治膛療血漿畜輸血超療效歲的判暴斷：1.主要匆是臨押床觀墓察出兇血的是改善箱情況2.實(shí)驗(yàn)主室檢庫(kù)查（1）定墳量測(cè)然定：各凝拜血因郵子體蒸內(nèi)含拾量測(cè)咸定（2）定銅性測(cè)憲定：PT、AP府TT、TE痰G、SC切A3.血漿隱輸注雅評(píng)價(jià)風(fēng)：維持蜓正常館凝血今狀態(tài)芬需要您達(dá)到紹正?；说?0聯(lián)%不穩(wěn)樣定凝舍血因云子濃度，臂其中V、VI嬌I、VI厭II因子領(lǐng)只需攀達(dá)到冊(cè)正常久范圍漠的20鬼-2旬5%。血漿接輸血?jiǎng)盈熜ц€評(píng)價(jià)合理秧的FF緣瑞P輸注爪以實(shí)嬸驗(yàn)室迷檢查資指標(biāo)租和臨務(wù)床病壺理性觸出血踏癥狀舊為依據(jù)炊，不司主張央預(yù)防濫性輸匙注。血小勵(lì)板輸鐘血的唐療效視評(píng)價(jià)極：1.顯效京：血丙小板美計(jì)數(shù)茄有上陣升、掏出血屯停止勾或明純顯減眨輕2.有效扎：血仰小板飛計(jì)數(shù)爆無上魔升，泰但出卻血癥寶狀有行明顯膠好轉(zhuǎn)3.無效課：血基小板