感染性休克講課

鄧小東感染性休克休克血壓低是休克？休克定有血壓低？

概念基本概念休克是不同原因造成急性循環(huán)衰竭組織血液灌流不足造成細胞水平的一種急性氧代謝障礙，導(dǎo)致細胞及組織器官功能受損的病理過程的綜合征。休克的分類病因分類低血容量性心源性感染性過敏性神經(jīng)性梗阻性創(chuàng)傷性休克的分類血流動力學(xué)分類低血容量性休克心源性休克分布性休克梗阻性休克低血容量性休克特點：低排高阻20－25%以上的循環(huán)容量急性丟失病因：失血性、非失血性（嘔吐、腹瀉、高熱及利尿）心源性休克特點：低排高阻心臟不能產(chǎn)生足夠的CO病因：AMI、心肌炎、心律失常、心功能不全梗阻性休克機械因素所致：監(jiān)測困難靜脈回流、心臟流出道或兩者障礙靜脈回流：張力性氣胸、PEEP、正壓通氣流出道受阻：肺栓塞、主動脈夾層、肺動脈高壓分布性休克特點：高排低阻血管舒縮功能異常引起的循環(huán)衰竭

容量血管擴張（神經(jīng)性休克、過敏性休克）

阻力血管擴張及動靜脈分流增加（感染性休克）幾個概念感染性休克也稱膿毒性休克，是由微生物及其毒素等產(chǎn)物所引起的膿毒病綜合征（sepsissyndrome）伴低血壓休克。敗血癥（Septicemia）是指病原菌及其毒素侵入血流，病原菌在血中繁殖而所引起的臨床癥候群。病程中常有炎癥介質(zhì)的激活和釋放，引起高熱、心動過速、呼吸急促和神志改變等一系列臨床癥狀。Sepsis：宿主對微生物感染的全身性炎癥反應(yīng)，也有稱全身性炎癥反應(yīng)臨床癥候群（SIRS）。①體溫38°C或<36°C；②心率90次；③呼吸20次/分鐘或二氧化碳分壓<4.3Kpa(32mmHg)；④WBC計數(shù)>12.0×109/L或<4.0×109/L或不成熟細胞所占比例>0.10等。Sepsis常指由病原微生物而致，而SIRS還可由其他因素而致，如急性胰腺炎、嚴重的創(chuàng)傷、灼傷、缺氧等。病原學(xué)細菌學(xué)以G-菌多見，如克雷伯桿菌、大腸桿菌、綠膿桿菌等腸桿菌屬G+菌如葡萄球菌、鏈球菌等易并發(fā)休克的感染有G-敗血癥、暴發(fā)性流腦、肺炎、腹腔感染、化膿性膽囊炎等。宿主因素：慢性基礎(chǔ)疾病，如肝硬化、DM、惡性腫瘤、白血病、燒傷器官移植以及長期接受腎上腺皮質(zhì)激素等免疫抑制劑治療、抗代謝藥物、細胞毒類藥物和放療或留置靜脈導(dǎo)管（導(dǎo)尿管），老年人、嬰幼兒、分娩婦女、大手術(shù)后體力恢復(fù)差者更易發(fā)生。發(fā)病機理和病理生理60年代微循環(huán)障礙學(xué)說（缺血缺氧期、淤血缺氧期、微循環(huán)衰竭期）細胞代謝障礙和分子水平異常（①內(nèi)毒素→細胞水腫→線粒體和溶酶體受損→細胞自溶；②細胞因子及代謝產(chǎn)物；③TNF與IL1、IL6等有協(xié)同作用）電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)重要臟器功能結(jié)構(gòu)改變：腎肺心肝腦腸微循環(huán)障礙

1.休克早期

通過神經(jīng)反射引起體內(nèi)多種縮血管物質(zhì)增加，α受體興奮，微血管痙攣，微循環(huán)灌注減少，毛細血管網(wǎng)缺血缺氧。

表現(xiàn)：神志清，蒼白，口唇甲床紫紺，四肢濕冷。心率快，血壓正?；蚱停}壓小。尿量減少。2.休克笛發(fā)展泰期因微勢循環(huán)許灌注叉減少廟，組纖織缺尚血缺槳氧，城無氧喘代謝刻的酸腸性產(chǎn)什物增族加，述造成抽組織癥胺釋枝放和煮緩激挽肽形勺成增踐加，忠血管盞對兒競茶酚公胺的敗反應(yīng)翼下降萬，毛些細血絲式管開去放，蔽但靜劇脈端徒收縮坐，微邀循環(huán)頭內(nèi)血布液淤動滯，振血漿駁外滲門，組碰織水夏腫，纏有效員循環(huán)膨容量芬下降塵，血及壓下叔降。表現(xiàn)慮：煩躁巡壽或意趨識不穗清，鋤呼吸渾淺速佩，血跑壓下馬降，蒙脈壓純小，笛皮膚亦濕冷榨發(fā)紺施、發(fā)鈴花，未淺靜想脈萎捧陷。時尿量蓄更少光或無辨尿。3.微循盒環(huán)衰呢竭期毛細疏血管想網(wǎng)血抖流停崗滯，導(dǎo)細胞權(quán)聚集巨，內(nèi)夾皮損淡傷，DI某C，嚴采重組場織缺懂氧壞暖死，森多臟世器功趨能衰帶竭。表現(xiàn)掙：多臟恩器功相能衰炮竭：恰頑固鋪性低剪血壓績、急腔性腎攝功能維衰竭鴨、AR喪DS、DI釣C、昏違迷、鉛肝功篇能衰紐奉竭，暈肢體梯壞死怪等。重要腸臟器設(shè)：肺肺泡留滲出肺不偵張AR楚DS心心肌壘抑制急性悔心力史衰竭腎少尿腎功雄能衰笛竭腦昏迷惜抽搐肝和嚴消化鋒道中毒遵性肝身炎、應(yīng)激菠潰瘍臨床洋表現(xiàn)原發(fā)己疾病黃的表邁現(xiàn)、百不同鈔部位渴感染莖的癥乘狀體甘征、杜感染俯休克密共有騎的表奮現(xiàn)。Ⅰ.交感傷神經(jīng)盜興奮聚癥狀：神急志清售楚，勿但煩賭躁，凍焦慮教，精汪神緊湊張，銅面色穗和皮筆膚蒼童白，些口唇券和甲份床輕差度紫市紺，毫肢端匹濕冷抽?？扇袗籂钚?，吧嘔吐鏈，尿回量減播少，捧心率溪增快忽，呼喝吸深唯而快溉；血扯壓尚嗓正常寒或偏置低，搜脈壓淚小。滔眼底疾和甲劃皺微掛循環(huán)賤檢查存可見扁動脈障痙攣耗。Ⅱ.發(fā)展→煩性躁或熊意識勒不清俱，呼畢吸淺然速，漁心音送低鈍島，脈策搏細題速，輸按壓抖較重賽即消但失，敢表淺陜靜脈餓萎陷孝。血住壓下竿降，橫收縮宏壓降勉至80白mm骨Hg以下臨，原候有高酒血壓掌者血等壓較劇基礎(chǔ)哭水平胸降低20倘%—30誦%，脈螞壓小欄。皮艦?zāi)w濕器冷、并紫紺禍，常漆明顯極發(fā)花總。尿資量更聞少，賞甚或饞無尿惑。Ⅲ.晚期⒈DI鑄C常有禽頑固泛性低普血壓擺和廣箏泛出杜血（捷皮膚儲粘粘惹膜和依或內(nèi)抽臟、剩腔道殲出血廁）。⒉多晉臟器貌功能辟衰竭①急性獄腎功途能衰敢竭②急性脅心功卵能衰怎竭③成人鹿呼吸裹窘迫銳綜合瞞征—急性真肺功恒能衰常竭④腦功冶能障勁礙引域起昏雀迷、旱一過夫性抽云搐、搖肢體產(chǎn)癱瘓壩、以年及瞳濃孔呼革吸的川改變⑤其他儀：肝繪功能餅衰竭強（昏屆迷黃霧疸）耐、胃各腸功育能紊偽亂（綁腸鼓肥消化緞道出蕉血）實驗析室檢崇查血象：WB顧C蒼N揭pl慮t病原敞學(xué)：培養(yǎng)菊藥敏尿常罪規(guī)和敬腎功福能檢葛查：比重拆、少量悉蛋白廉、RB何C和管爸型，Cr、BU爭N，尿/血滲欠透壓1.線1酸堿襯平衡澡的血冰液生地化檢牲查：血氣萍分析休克金早期度為呼歸堿，門晚期所為代辦酸，翅氧分弦壓降原低血清當(dāng)電解錢質(zhì)的簡測定蝕：Na月↓，K高低叫不定血清尾酶的粉測定：AL謀T，CP役K、LD顏H同工謀酶血液縫流變貞學(xué)和攀有關(guān)DI痰C的檢把查：pl辣t、凝券血酶脖原時焰間，3P試驗梁、纖晃維蛋夏白原暖半定傾量、迷凝血嗽酶凝杰結(jié)時搏間等其他營：EC牲G、X-酸ra央y診斷紡與鑒它別診勞斷診斷兩個淹條件湊：1.感染芹的依安據(jù)2.休克勇綜合也征的登表現(xiàn)休克廈早期宵表現(xiàn)1.體溫扣的驟閣升或料驟降映：T40℃或35℃2.神志宗的改茂變：獲迷惑揉、遲愉鈍、拘煩躁交、昏擦迷3.皮膚阿的變竭化：敵濕冷叼、發(fā)絡(luò)紺、絡(luò)花斑青、出笛血4.尿量腹↓(0.偶5m服l/趁kg占)至少1h皇,B捐p90敏mm絨Hg保;P另lt和WB甘C(仆N)災(zāi)↓;忍H孫R↑模(與T不平固行)或出晉現(xiàn)心去率失宣常5.對老理年或上兒童悅患者搞要密退切注疾意臨僵床表越現(xiàn)，獅不能倚僅依航賴血香壓的典下降塊，有返些休據(jù)克最具早表村現(xiàn)是爺尿少6.鳥WB或C的顯蒸著升緣瑞高和貞血小餃板下澇降常尺提示賀病情蔥危重7.催R匪↑伴低銀氧血勇癥和/或乳倘酸↑跌而X—ra汁y（-）8.不明耀原因屑肝腎錄功能相損害弱等。血流辦動力捷學(xué)變臺化1前負遇荷2后負罩荷3心肌絡(luò)收縮拌力4心肌蝴順應(yīng)絕性血流傷動力猜學(xué)理酷論ＳＴ火ＡＲ風(fēng)ＬＩ淘ＮＧ貪定律遮及曲料線ＡＢ徑Ｃ理揉論氧輸填送理艘論ＣO前負犁荷Ｃ橫ＶＰST緣瑞AR夜LI稀NG定律AB萌C理論PA羊WPCIABCD氧輸襯送監(jiān)畝測氧輸袋送（DO2）DO2=C連I*1.單34攀*H半b*允Sa遷O2氧耗歪（VO2）VO2=C田I*（Ca綿O2-C舉vO2）鑒別矮診斷低血絨容量悄性休搶克：出望血、將失水帆、失漫血漿忍等使治血容渾量性倆突然擾減少來。心源瞧性休始克：繼發(fā)青于AM惕I、急斥性心謊包填除塞、鋤嚴重云心率他失常記、心鼓肌炎(病)過敏浸性休樹克神經(jīng)抗源性訴休克：外德傷、撫劇痛識、腦津脊髓翼損傷拔、麻翅醉意執(zhí)外等拉，因盡神經(jīng)盲作用狗使外跳周血次管擴將張有沒效血肥容量備性相得對減哥少治校療原則：積春極控協(xié)制感嗚染，掀針對蜂休克辮的病純理生鴿理給繪予補禮充血融容量瘋、糾版正酸得中毒阿、調(diào)懇整血甲管舒輩縮功心能、問消除根血細榆胞集宗聚以統(tǒng)防止石微循飽環(huán)淤氧滯，槐以及職維護僅重要滿臟器怨的功化能等尚。目的：是槽恢復(fù)受全身才各臟司器組仙織的盯血液票灌注路和正多常代沾謝。⑴病因勵治療：積吳極控需制感喪染。忍病原嚇菌未竄明前清，根談?chuàng)瓩M發(fā)灶故、臨涂床表特現(xiàn)推握斷最亞可能堤的病糟原菌留，選達用強諷有力征的、矮抗菌哈譜廣慕的殺橡菌劑須進行貫治療伯。已宅明者剃根據(jù)社藥敏何選用賀抗生頑素，夠易大停劑量晝靜脈佳、聯(lián)漆合用醬藥。侄為減襲輕毒識血癥椒，可仁短期霸應(yīng)用謹腎上拘腺皮圍質(zhì)激背素。⑵抗休經(jīng)克治買療①補澆充血駝容量（EG暗DT）—基本貿(mào)手段鑄：多存需兩步條通聾路。種膠體犯液（爸右旋殘?zhí)囚?0、血劇漿、跑白蛋斃白和葛全血源、羥油乙基聰?shù)矸圪v）、閑晶體訊液（冰碳酸沾氫鈉擔(dān)林格企液、臨乳酸艇鈉林曾格液櫻、葡屠萄糖事）。擴充軌血容譜量輸慕液程遷序、煩速度薪和輸谷液量：先付右旋梅糖酐40或平斥衡鹽犁液，稈有酸且中毒癢者可掏先輸5%碳酸悄氫鈉香，在柏特殊虜情況蹲下可慘輸白斯蛋白窯或血曬漿；變易先蔬快后說慢，限用量拒易先投多后析少；撥量視殘情況桌而定析，要預(yù)達到散組織繩灌注吸好，熱收縮與壓>9駁0m揉mH糠g，脈偉壓>3性0m陪mH點g，脈附率<1雪00次/分，麥尿量>3碧0m鏡l/虛h，血賄紅蛋恒白回羨復(fù)至陽基礎(chǔ)糧水平蛙。②糾正榨酸中軋毒：根帆本辦季法在久于改購善組?？椀团灩嘧⒂褷顟B(tài)弦。首選嫁緩沖伐堿5%碳酸俱氫鈉蝴，次親為11鑒.2汽%乳酸旱鈉（壞肝功規(guī)損害述者不愧用）擠，參門考CO2—CP計算5%碳酸系氫鈉0.霸5m定l/徒kg或11揀.2謠%乳酸琴鈉0.奔3m膛l/泳kg可提債高1個vo青l(xiāng)%（0.旋44旗9m瞧mo罪l/斤L(fēng)）CO2—CP。③血管獅活性建藥物庭的應(yīng)取用——調(diào)整弦血管誦舒縮百功能斜，疏膏通微切循環(huán)姑淤滯平，以嫌利休做克的響逆轉(zhuǎn)釣。擴血旱管藥：受體御阻滯錢劑（酚陜妥拉簽明5～10控mg盜/次＋GS鍬5琴00～10察00授ml靜滴票、氯屠丙嗪0.勤5～1.晴0m險g/階kg＋GS靜滴茫）導(dǎo)，受體紀興奮牛劑（異草丙腎食上腺途素0.碼1～0.拖2m混g%滴速2～4u聚g/辯mi東n，心磁率<1疫20次/分為破易；記多巴急胺2～5g/盜kg、6～15g/此kg）；抗膽助堿能文藥：阿托崇品（0.仿3～0.磨5m接g/次）鋒東莨辨菪堿蛙（0.無3～0.衣5m瀉g/次）陵山莨被菪堿具（10～20社mg掀/次）扛，靜美注10—30物m捧in一次除?？s血謠管藥：去制甲腎溜上腺誕素、相間羥罰胺（10—20錫mg壞+5升%G裳S2姻0