醫(yī)學(xué)專題-ARDS診治新進(jìn)展

ARDS診治(zhěnzhì)新進(jìn)展第一頁，共五十一頁。編輯課件定義(dìngyì)急性呼吸窘迫綜合征〔Acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS〕是指由各種(ɡèzhǒnɡ)非心源性原因所導(dǎo)致的肺毛細(xì)血管內(nèi)皮和肺泡上皮損傷，血管通透性增高的臨床綜合征，主要表現(xiàn)為急性進(jìn)行性呼吸困難〔窘迫〕和難治性低氧血癥。是急性呼吸衰竭的一種類型。第二頁，共五十一頁。編輯課件歷史(lìshǐ)1945年，二戰(zhàn)時軍醫(yī)(jūnyī)首次記載ARDS臨床與X線表現(xiàn)及病理改變；曾命名“創(chuàng)傷性肺衰竭〞“濕肺綜合征〞等。1967年，Ashbaugh觀察12例患者臨床表現(xiàn)、X線胸片及病理改變均類似新生兒呼吸窘迫綜合征〔IRDS〕；提出“成人呼吸窘迫綜合征〞〔“adult〞ARDS)。1994年，ARDS歐美聯(lián)席會議提出以“acute〞代替“adult〞，并將急性肺損傷〔ALI〕引入ARDS前期，而ARDS為重度ALI概念。第三頁，共五十一頁。編輯課件1994年歐美(ōuměi)聯(lián)席會議診斷標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)急性肺損傷(ALI)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)起病急性急性氧合指數(shù)（無論是否使用PEEP)PaO2/FiO2≤300mmHgPaO2/FiO2≤200mmHg胸部X線雙側(cè)浸潤影雙側(cè)浸潤影肺動脈嵌頓壓≤18或無左房壓升高的臨床證據(jù)≤18或無左房壓升高的臨床證據(jù)第四頁，共五十一頁。編輯課件對診斷標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)的疑問一：第五頁，共五十一頁。編輯課件對診斷標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)的疑問二：第六頁，共五十一頁。編輯課件對診斷標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)的疑問三：CT比普通(pǔtōng)X線提供的信息量更多、更準(zhǔn)確CT在普及，具有可行性通過CT可以計算出患者潮氣量與CT測量的可通氣的肺組織成正比，而不是患者體重第七頁，共五十一頁。編輯課件對影像學(xué)改變(gǎibiàn)的判讀看看所謂的“專家讀片〞影像學(xué)專家讀片符合率最好(zuìhǎo)80%左右；假設(shè)由麻醉學(xué)專家或者ICU專家讀片符合率僅40-50%。第八頁，共五十一頁。編輯課件對診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)的疑問四：Ferguson等的一項臨床研究顯示在71例置入Swan-Ganz導(dǎo)管的ARDS與ARDS高?；颊咧?，PAWP最高為22.5mmHg,中位數(shù)為16.6mmHg,可以看出(kànchū)在ARDS與ARDS高危患者中PAWP>18mmHg是較常見的一種情況，但1994年的標(biāo)準(zhǔn)把它們給排除在外了。第九頁，共五十一頁。編輯課件JAMA,publishedonlineMay21,2022第十頁，共五十一頁。編輯課件第十一頁，共五十一頁。編輯課件TheBerlinDefinitionofARDS發(fā)病時間已有的臨床損傷或新發(fā)或原有的呼吸系統(tǒng)癥狀加重出現(xiàn)在1周內(nèi)胸部影像學(xué)雙側(cè)模糊影肺水腫不能完全用心力衰竭或容量過負(fù)荷解釋的呼衰氧合指數(shù)輕度200mmHg＜Po2/Fio2≤300mmHgwithPEEPorCPAP≥5cmH2O中度100mmHg＜Po2/Fio2≤200mmHgwithPEEP≥5cmH2O重度Po2/Fio2≤100mmHgwithPEEP≥5cmH2O第十二頁，共五十一頁。編輯課件柏林定義(dìngyì)改變了什么？時間：1w，并強(qiáng)調(diào)(qiángdiào)了去除危險因素的重要性胸部影像學(xué)：12個胸片數(shù)據(jù)庫，35-80%強(qiáng)調(diào)了ARDS可以和心源性肺水腫并存：有危險因素診斷沒有問題；如果沒有危險因素，需用心臟超聲等評價心功能〔注意血管外肺水尚不能作為診斷標(biāo)準(zhǔn)〕引入了PEEPorCPAP≥5cmH2O第十三頁，共五十一頁。編輯課件柏林定義還存在什么尚待解決(jiějué)的問題？影像學(xué)的一致性的問題(wèntí)引入了PEEPorCPAP≥5cmH2O帶來的新問題第十四頁，共五十一頁。編輯課件治療(zhìliáo)治療原那么：盡早控制原發(fā)病，祛除病因是最關(guān)鍵最主要的環(huán)節(jié)，亦是最棘手(jíshǒu)最困難的問題。采取以機(jī)械通氣為主的綜合措施，糾正低氧，使肺泡充分?jǐn)U張，增加FRC，維持有效的肺泡通氣。改善與維持組織灌注，保證充分氧合。防止危及生命的并發(fā)癥，尤其是MODS，維護(hù)重要臟器的功能。第十五頁，共五十一頁。編輯課件呼吸(hūxī)支持治療技術(shù)第十六頁，共五十一頁。編輯課件呼吸(hūxī)支持的目的糾正(jiūzhèng)難治性缺氧、防止肺泡萎陷，拮抗肺水腫，改善氣體交換，減少自主呼吸作功，防止呼吸肌疲勞，為患者的綜合治療贏得時間。第十七頁，共五十一頁。編輯課件ARDS病理學(xué)改變(gǎibiàn)病理變化特征是彌漫性肺泡損傷〔diffusealveolardamage,DAD)，呈進(jìn)行性。具體有肺泡水腫、肺間質(zhì)水腫，間質(zhì)纖維化，局灶出血，肺血管充血，肺泡細(xì)胞增生，透明膜形成等。病變與發(fā)病時間(shíjiān)有關(guān)。早期主要表現(xiàn)為劇烈的炎癥反響。

第十八頁，共五十一頁。編輯課件形態(tài)學(xué)改變大致(dàzhì)分為三階段：滲出期(earlyexudativephase)增生(zēngshēng)期(proliferativephase)纖維化期(fibroticphase)第十九頁，共五十一頁。編輯課件病理學(xué)特征(tèzhēng)呈彌漫性肺損傷但具以下特征：病變部位不均一性病理(bìnglǐ)過程的不均一性病因相關(guān)的病理改變多樣性第二十頁，共五十一頁。編輯課件1992年Lachman提出(tíchū)：

openthelungandkeepthelungopen第二十一頁，共五十一頁。編輯課件說說機(jī)械通氣(tōngqì)的二三事肺保護(hù)性通氣策略(cèlüè)肺復(fù)張最正確PEEP第二十二頁，共五十一頁。編輯課件肺保護(hù)性通氣(tōngqì)策略大潮氣量①小潮氣量②允許(yǔnxǔ)性高碳酸血癥③最正確呼氣末正壓均一性非均一性機(jī)械通氣(tōngqì)相關(guān)性肺損傷：氣壓傷、容積傷、萎陷傷第二十三頁，共五十一頁。編輯課件肺保護(hù)性通氣(tōngqì)策略2000年5月，NewEnglandJournalofMedicine發(fā)表ARDSnet的研究成果：ARDS患者(huànzhě)死亡率：31%vs.40%小潮氣量組(6ml/kg)vs.常規(guī)潮氣量組(12ml/kg)第二十四頁，共五十一頁。編輯課件是小潮氣量？還是(háishi)限制氣道壓？第二十五頁，共五十一頁。編輯課件其實質(zhì)是：限制(xiànzhì)氣道壓、而不是小潮氣量第二十六頁，共五十一頁。編輯課件肺復(fù)張第二十七頁，共五十一頁。編輯課件1.控制性肺膨脹(péngzhàng)(SI)法2.PEEP遞增法3.壓力控制(PCV)法MethodsforRecruitment第二十八頁，共五十一頁。編輯課件影響(yǐngxiǎng)肺復(fù)張效果的因素ARDS的病因肺損傷的嚴(yán)重程度患者的病程實施肺復(fù)張的壓力、時間和頻率不同的肺復(fù)張方法(fāngfǎ)患者的體位影響肺復(fù)張的效果肺的可復(fù)張性第二十九頁，共五十一頁。編輯課件第三十頁，共五十一頁。編輯課件肺復(fù)張效果的評價(píngjià)方法動脈血?dú)夥ê粑?hūxī)力學(xué)參數(shù)測定法CT法EIT法第三十一頁，共五十一頁。編輯課件最正確(zuìjiā)PEEP(optimumPEEP)?What’soptimumPEEP?最正確PEEP有什么意義(yìyì)？目前臨床上用什么方法滴定最正確PEEP?那個方法確定的PEEP好？第三十二頁，共五十一頁。編輯課件最正確(zuìjiā)PEEP概念及意義20世紀(jì)60年代末已經(jīng)提出PEEP的概念(gàiniàn)半個世紀(jì)來最正確PEEP的概念已經(jīng)形成，但以什么方法能夠獲得最正確PEEP是一直探討的熱點問題以既能到達(dá)最大限度的肺復(fù)張，最大的氧合狀態(tài)，又不影響心排血量及誘發(fā)肺損傷為根本原那么第三十三頁，共五十一頁。編輯課件第三十四頁，共五十一頁。編輯課件臨床常用(chánɡyònɡ)的滴定最正確PEEP的方法最大氧輸送法P-V曲線(qūxiàn)最大順應(yīng)性法肺牽張指數(shù)法CT法經(jīng)食道測壓法EIT(electricalimpedancetomography)法第三十五頁，共五十一頁。編輯課件PEEP=LIP+2cmH2o是“最正確(zuìjiā)PEEP〞？第三十六頁，共五十一頁。編輯課件第三十七頁，共五十一頁。編輯課件允許(yǔnxǔ)性高碳酸血癥(PHC)

Permissivehypercapmia第三十八頁，共五十一頁。編輯課件新的通氣(tōngqì)方式液體通氣反比通氣〔IRV)高頻通氣〔highfrequencyventilation)：高頻振蕩通氣highfrequencyoscillatoryventilation;高頻噴射(pēnshè)通氣highfrequencyjetventilation等。神經(jīng)電活動輔助通氣(neuraladjustedventilatoryassist,NAVA)：以膈肌電信號監(jiān)測技術(shù)(Edi)為根底。第三十九頁，共五十一頁。編輯課件新的支持(zhīchí)技術(shù)體外膜肺氧合-----ECMO第四十頁，共五十一頁。編輯課件治療(zhìliáo)措施呼吸支持(zhīchí)治療藥物治療免疫治療細(xì)胞治療和基因治療第四十一頁，共五十一頁。編輯課件藥物(yàowù)治療糖皮質(zhì)激素〔GC)肺泡(fèipào)外表活性物質(zhì)〔PS〕前列腺素E1(PGE1)一氧化氮〔NO)乙酰半胱氨酸〔NAC)沙丁胺醇第四十二頁，共五十一頁。編輯課件重癥ARDS治療(zhìliáo)的“六步法〞2022年珍妮特〔Janet〕和馬特海〔Matthay〕等從現(xiàn)有資料、指南推薦和臨床(línchuánɡ)實施經(jīng)驗等角度總結(jié)歸納了重癥ARDS治療的具體步驟和實施方法，共六個步驟〔簡稱“六步法〞〕。第四十三頁，共五十一頁。編輯課件第四十四頁，共五十一頁。編輯課件治療(zhìliáo)措施呼吸支持治療藥物(yàowù)治療免疫治療細(xì)胞治療和基因治療第四十五頁，共五十一頁。編輯課件治療(zhìliáo)措施呼吸(hūxī)支持治療藥物治療免疫治療細(xì)胞治療和基因治療第四十六頁，共五十一頁。編輯課件第四十七頁，共五十一頁。編輯課件綜合治療之：液體(yètǐ)管理第四十八頁，共五十一頁。編輯課件小結(jié)(xiǎojié)診斷(zhěnduàn)治療：重點討論了呼吸支持治療第四十九頁，共五十一頁。編輯課件Thankyouforyourattention!第五十頁，共五十一頁。編輯課