創(chuàng)傷性凝血病的治療

創(chuàng)傷性凝血病的治療創(chuàng)傷是一個(gè)全球性的問題每年約5000000人死于創(chuàng)傷，總死亡率1/10其中50%：年輕，15歲-44歲出血是創(chuàng)傷患者死亡的一個(gè)主要原因* SauaiaAetal.JTrauma1995;38:185-93N=289*Patientsdyinginhospitalwithin48hours大出血：-------24小時(shí)出血超過自身血容量-------3小時(shí)出血超過自身血容量的一半24小時(shí)輸注紅細(xì)胞10U。創(chuàng)傷性凝血病一:創(chuàng)傷性凝血病的定義二：創(chuàng)傷性凝血病的發(fā)病機(jī)制三：創(chuàng)傷性凝血病的診斷四：創(chuàng)傷性凝血病的治療創(chuàng)傷性凝血病的定義創(chuàng)傷性凝血病定義：

創(chuàng)傷性凝血病是由于嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致組織損傷，引起機(jī)體出現(xiàn)以凝血功能障礙為主要表現(xiàn)的臨床病癥，是一種多元性的凝血障礙性疾病。

AcutecoagulopathyEarlycoagulopathyofTraumaAcutecoagulopathyofTrauma-shockTrauma-inducedcoagulopathy凝血機(jī)制：

組織損傷

↓

Ⅻ異物表面Ⅻa（接觸因子途徑）組織因子（組織因子途徑）

↓↓

Ⅺ

Ca++ⅪaⅦ

↓Ⅹ↓ⅨⅧ.Ca++Ⅸa→←Ⅶa

Ⅹa←AT—3

ⅤCa++pl

↓血凝酶↓凝血酶原凝血酶TT ↓

纖維蛋白原纖維蛋白單體↓纖維蛋白多聚體

ⅩⅢaCa++↓

纖維蛋白凝塊凝血機(jī)制：

組織損傷

↓

Ⅻ異物表面Ⅻa（接觸因子途徑）組織因子（組織因子途徑）

↓↓Ⅹa Ⅺ

Ca++ⅪaⅦ

↓Ⅹ↓ⅨⅧ.Ca++Ⅸa→←

Ⅶa

→激肽釋放酶

Ⅹa←AT—3ⅤCa++pl↓↓血凝酶凝血酶原PT凝血酶TT ↓

纖維蛋白原纖維蛋白單體↓纖維蛋白多聚體

ⅩⅢaCa++↓

纖維蛋白凝塊抗凝系統(tǒng)

PC

APC

滅活Ⅴa、Ⅷa

限制Ⅹa與血小板結(jié)合。凝血酶凝血酶原凝血活性ATⅢ（絲氨酸蛋白酶抑制物）肝素抑制凝血酶活性PＳ血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM）內(nèi)皮細(xì)胞表面_纖溶酶原激活物（tPA、uPA)纖溶酶纖溶酶原纖維蛋白(纖維蛋白原)纖維蛋白降解產(chǎn)物

++激肽釋放酶激肽釋放酶原

FⅦa

創(chuàng)傷性凝血病的發(fā)病機(jī)制

創(chuàng)傷性凝血病的病理生理過程復(fù)雜，其發(fā)生取決于凝血、抗凝、纖溶機(jī)制的相互調(diào)控。與組織損傷、休克、血液稀釋、低體溫、酸中毒和炎癥反應(yīng)6大因素相關(guān)，并且各個(gè)因素之間相互關(guān)聯(lián)，很難找到其發(fā)生發(fā)展的確切原因。一般認(rèn)為，組織損傷是創(chuàng)傷性凝血病的啟動(dòng)因素；休克促進(jìn)創(chuàng)傷性凝血病的發(fā)展；血液稀釋、低體溫、酸中毒和炎癥反應(yīng)加重凝血功能障礙。眾多因素引起凝血因子、血小板和纖維蛋白原大量丟失，血小板功能受損，血液嚴(yán)重稀釋，纖溶亢進(jìn)，從而導(dǎo)致血凝塊不易形成或已形成的血凝塊不牢固，即使初步止血，也容易發(fā)生再出血，臨床上常表現(xiàn)為出血加重或難以控制的大出血。1.組織損傷血管內(nèi)皮損傷后暴露內(nèi)皮下的膠原蛋白III和組織因子，通過與vonWillebrand因子、血小板以及活化的FVII(VII因子)結(jié)合啟動(dòng)凝血過程。內(nèi)皮損傷后釋放組織型纖溶酶原激活物增強(qiáng)纖溶功能。同時(shí)休克時(shí)纖溶酶原激活物抑制劑的功能受到抑制，從而促進(jìn)了纖溶亢進(jìn)。2、休克：休克可能是早期凝血病最初的驅(qū)動(dòng)因素。研究表明，組織灌注不足的嚴(yán)重程度與入院時(shí)凝血功能障礙之間有明顯的量效關(guān)系。沒有休克的患者盡管受到較重的機(jī)械性創(chuàng)傷，但入院時(shí)一般沒有凝血病。休克導(dǎo)致的酸中毒可以干擾凝血酶的功能，同時(shí)休克過程中，活化蛋白C增加血栓調(diào)節(jié)素的活性。血栓調(diào)節(jié)素與凝血酶結(jié)合后使凝血酶由促凝轉(zhuǎn)為抗凝，導(dǎo)致纖溶亢進(jìn)，這可能是由于活化蛋白C消耗纖溶酶原激活物抑制劑或因凝血酶激活的纖溶抑制物活性降低所導(dǎo)致。3.

血液稀釋出血致凝血因子直接丟失能夠迅速降低體內(nèi)少量?jī)?chǔ)備的纖維蛋白原及血小板。當(dāng)大量使用不含凝血因子的晶體液復(fù)蘇或膠體復(fù)蘇時(shí)，可導(dǎo)致血液稀釋，進(jìn)一步加劇凝血病；同時(shí)，補(bǔ)充過多膠體還可以直接影響凝血塊的形成和穩(wěn)定性。大量輸血是搶救嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的重要措施，但大量輸入濃縮紅細(xì)胞的同時(shí)也可導(dǎo)致凝血因子的稀釋，并且降低凝血功能。4.

低體溫低體溫是指體表溫度<35℃，在創(chuàng)傷時(shí)很多原因可以導(dǎo)致低體溫發(fā)生。低體溫主要是通過抑制vonWillebrand因子與血小板糖蛋白結(jié)合來影響血小板活化和黏附作用，同時(shí)也可降低凝血因子酶類的代謝率。Johnston等發(fā)現(xiàn)在沒有稀釋的情況下，體溫在35℃時(shí)所有凝血因子均降低。在此溫度時(shí)FXI和FXII只有65%的功能，在32℃時(shí)它們的活性分別降低到17%和32%。降低凝血酶活性可誘發(fā)血小板釋放肝素樣因子發(fā)揮抗凝作用影響血小板的形態(tài)和功能4.低溫產(chǎn)熱下降，散熱增加，大量低溫液體的輸注均會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重創(chuàng)傷患者低體溫，與死亡率明顯相關(guān)體溫每降低1℃，凝血功能降低10%

71traumapatientswithInjurySeverityScores9(ISS)>25JurkovichGJetal.Hypothermiaintraumavictims:An

ominouspredictorofsurvival.JTrauma1987;27:10195.Acidsis嚴(yán)重創(chuàng)傷大量出血休克低溫組織低灌注.缺氧酸中毒5.

酸中毒酸中毒時(shí)凝血因子活性降低PH7.250%PH7.070%PH6.890%Martini等發(fā)現(xiàn)酸中毒能抑制凝血酶生成，特別是當(dāng)合并有低體溫時(shí)這種作用明顯增強(qiáng)。6.

炎性反應(yīng)凝血系統(tǒng)與免疫系統(tǒng)之間有很重要的“交互對(duì)話”作用。如凝血蛋白酶的激活能通過細(xì)胞表面跨膜的蛋白酶受體誘導(dǎo)炎性反應(yīng)，同時(shí)也可以直接激活補(bǔ)體系統(tǒng)。血小板脫顆粒釋放溶血磷脂介質(zhì)，溶血磷脂介質(zhì)再活化中性粒細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞促使免疫反應(yīng)發(fā)生。炎性反應(yīng)的激活反過來加劇凝血紊亂。單核細(xì)胞表達(dá)組織因子并且能夠結(jié)合到損傷部位的血小板上。目前還發(fā)現(xiàn)蛋白-S可以競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合C4b結(jié)合蛋白，使得蛋白-S抗凝作用消失，結(jié)果血栓調(diào)節(jié)蛋白-蛋白-C抗凝途徑功能改變.7..纖溶亢進(jìn)在組織損傷外源性凝血啟動(dòng)的同時(shí)，激活的FⅦa

同時(shí)激活了激肽釋放酶，激肽釋放酶激活了纖溶酶原激活物（t-PA，u-PA）進(jìn)而使纖溶酶原激活纖溶酶降解：FⅡ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅹa、Ⅻ8.低鈣血液游離鈣離子濃度低于0.6-0.7mmol/L會(huì)引起凝血功能障礙死亡三角低體溫凝血功能障礙酸中毒死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)（其中一項(xiàng)）

PT>18SAPTT>60STT>15INR>1.6有活動(dòng)性出血或者潛在出血，需要血液制品或者替代治療DIC（DissminatedIntravascularCoagulation)在創(chuàng)傷后早期出現(xiàn)，或者創(chuàng)傷后期由并發(fā)癥引起多出現(xiàn)在顱腦外傷.長(zhǎng)骨骨折.擠壓傷等，創(chuàng)傷部位釋放出促凝物質(zhì)，引起廣泛的微小血栓形成，引起凝血物質(zhì)的消耗和纖溶亢進(jìn)、血栓形成的危險(xiǎn)，如深靜脈血栓，心肌梗塞等DIC出血（）DIC關(guān)鍵環(huán)節(jié)：凝血酶大量生成變化規(guī)律：

高凝狀態(tài)(微血栓形成）低凝狀態(tài)（出血）

凝血功能障礙

創(chuàng)傷性凝血病的治療創(chuàng)傷性凝血病的調(diào)控如何打破嚴(yán)重創(chuàng)傷的惡性循環(huán)創(chuàng)傷出血?jiǎng)?chuàng)傷性凝血病低灌注酸中毒低溫暴露纖溶亢進(jìn)RBC凝血因子損傷控制外科損傷控制性復(fù)蘇允許性低血壓凝血復(fù)蘇損傷控制性手術(shù)允許性低血壓大量晶體液的輸注優(yōu)點(diǎn)：提升血壓，穩(wěn)定循環(huán)缺點(diǎn)：稀釋凝血因子，加重凝血病，增加出血原則：維持有效循環(huán)的前提下，控制液體的輸入。允許性低血壓推薦意見：對(duì)出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制性復(fù)蘇，收縮壓維持在80-90mmHg,以保證重要臟器的基本灌注，并盡快止血；出血控制后再進(jìn)行積極容量復(fù)蘇（D級(jí)）

——低血容量休克復(fù)蘇指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)）提醒：三類人不適合允許性低血壓顱腦損傷既往有高血壓患者老年人損傷控制性手術(shù)(DCO)損傷控制性手術(shù)(damagecontroloperation）原則：采用簡(jiǎn)便可行、有效而損傷較小的應(yīng)急救命手術(shù)處理致命性創(chuàng)傷；計(jì)劃分期手術(shù)處理非致命性創(chuàng)傷處理模式目的是救命、保全傷肢；控制污染；避免生理潛能進(jìn)行性耗竭；為計(jì)劃確定性手術(shù)贏得時(shí)機(jī)介入手術(shù)血管栓塞術(shù)介入手術(shù)—21世紀(jì)急救創(chuàng)傷外科學(xué)的新希望創(chuàng)傷性凝血病的高危因素大出血病人24小時(shí)內(nèi)輸注紅細(xì)胞>10U生命體征、凝血功能、HCT等休克

BloodReviews23(2009)231-240凝血復(fù)蘇快速識(shí)別創(chuàng)傷性凝血病的高危因素（大出血）避免血液稀釋早期輸注紅細(xì)胞/新鮮冰凍血漿/血小板（紅細(xì)胞輸注10u以上）合理使用其他凝血物質(zhì)（纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物、冷沉淀、

Ⅶ因子等），止血藥物糾正酸中毒，低溫，低血鈣血紅蛋白維持在70-90g/L血小板50*109/L纖維蛋白原維持在2.0g/L以上對(duì)于持續(xù)出血或創(chuàng)傷性腦損傷的患者維持血小板100*109/L建議輸注的起始劑量4-8U。血鈣維持在正常

組織損傷

↓

Ⅻ異物表面Ⅻa（接觸因子途徑）組織因子（組織因子途徑）

↓↓Ⅹa Ⅺ

Ca++ⅪaⅦ

↓Ⅹ↓ⅨⅧ.Ca++Ⅸa→←

Ⅶa

→激肽釋放酶

Ⅹa←AT—3ⅤCa++pl↓↓血凝酶凝血酶原PT凝血酶TT ↓

纖維蛋白原纖維蛋白單體↓纖維蛋白多聚體

ⅩⅢaCa++↓

纖維蛋白凝塊嚴(yán)重創(chuàng)傷出血和凝血病處理歐洲指南（2013）盡早給予抗纖溶治療嚴(yán)重創(chuàng)傷出血和凝血病處理歐洲指南（2013）5.（2）對(duì)于出血或存在大出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，推薦盡早使用氨甲環(huán)酸，首劑1g，給藥時(shí)間大于10分鐘，后續(xù)1g輸注持續(xù)8小時(shí)。(1A)建議制定創(chuàng)傷出血處理流程時(shí)，考慮在患者轉(zhuǎn)送醫(yī)院的途中應(yīng)用首劑的氨甲環(huán)酸。（1C）如果病人紅細(xì)胞輸注在10u以