腫瘤專業(yè)臨床藥師的思維和工作模式初探

腫瘤內(nèi)科治療的地位腫瘤外科治療放射治療內(nèi)科治療綜合治療目前一頁\總數(shù)四十八頁\編于點腫瘤內(nèi)科治療的內(nèi)容化療靶向治療內(nèi)分泌治療免疫治療中藥治療目前二頁\總數(shù)四十八頁\編于點腫瘤內(nèi)科治療的水平目前三頁\總數(shù)四十八頁\編于點腫瘤內(nèi)科治療的特點治療過程復(fù)雜，涉及學(xué)科多，治療周期長化療藥物毒性大，副作用多合并癥多，合并用藥多，潛在的藥物相互作用多新興學(xué)科，發(fā)展迅速目前四頁\總數(shù)四十八頁\編于點臨床藥師培訓(xùn)指南臨床藥師培訓(xùn)指南頁數(shù)閱讀參考書刊呼吸內(nèi)科5頁6本抗菌藥物4頁5本心血管內(nèi)科6頁6本腫瘤專科9頁17本消化內(nèi)科

5頁5本ICU?？?/p>

5頁5本器官移植?？?/p>

6頁9本神經(jīng)內(nèi)科4頁5本腎內(nèi)科

5頁6本內(nèi)分泌科5頁5本目前五頁\總數(shù)四十八頁\編于點腫瘤專業(yè)臨床藥師培訓(xùn)指南消化道腫瘤

胃癌、大腸癌、肝癌2.肺癌3.乳腺癌4.軟組織肉瘤5.婦科腫瘤

卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌6.淋巴瘤腫瘤病種診療要求目前六頁\總數(shù)四十八頁\編于點腫瘤專業(yè)臨床藥師培訓(xùn)指南胃癌【目的要求】1.了解病因和發(fā)病機制：與環(huán)境污染飲食、遺傳因素有關(guān)，了解幽門螺桿菌在胃癌中的作用。2.熟悉病理改變，了解癌前狀態(tài)、常見的病理分型及轉(zhuǎn)移途徑。3.熟悉臨床表現(xiàn)，強調(diào)早期癥狀及其對早期診斷的重要性和伴癌綜合癥。4.了解實驗室及其他檢查：糞便潛血檢查、胃鏡檢查、X線鋇餐檢查、CT等。5.了解診斷與鑒別診斷。診斷：強調(diào)早期發(fā)現(xiàn)、及時確診。胃鏡檢查的指征。鑒別診斷：與胃潰瘍、慢性胃炎、胃鄰近惡性腫瘤進行鑒別。6.掌握胃癌TNM分期標準。7.熟悉治療原則：手術(shù)、化療及其他治療。掌握常用的化療方案及治療水平。要求目前七頁\總數(shù)四十八頁\編于點腫瘤專業(yè)臨床藥師思維模式的探討第一步

建立臨床思維

藥醫(yī)醫(yī)藥和臨床醫(yī)師形成合作團隊的必經(jīng)之路。理解醫(yī)生用藥的根本目的配合醫(yī)生制定治療方案減少用藥失誤達到最大程度的合理性目前八頁\總數(shù)四十八頁\編于點臨床思維如何建立？

——臨床藥師應(yīng)該重點學(xué)習(xí)的內(nèi)容腫瘤的診斷

癥狀、體征、檢查（化驗、影像、B超、病理……）

TNM分期

腫瘤的治療原則

外科、放療、內(nèi)科治療治療指南（NCCN指南）

腫瘤的常用化療方案目前九頁\總數(shù)四十八頁\編于點診斷——實體腫瘤的TNM分期

一般情況

患者，男，48歲，2009.5.4入院,病歷號******主訴

結(jié)腸癌術(shù)后2個月現(xiàn)病史

患者于1個半月前因患“結(jié)腸癌”于我院就診，于2009.3.20在全麻下行“右半結(jié)腸切除術(shù)”，術(shù)后患者病理為“回盲部可見浸潤型腫物直徑6cm，鏡下為粘液腺癌，伴大片粘液池形成，腫瘤累及漿膜，雙側(cè)斷端未見腫瘤，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2/21，分期pT3N1M0”。術(shù)后患者進食可，排便通暢，未見腹痛腹脹，排氣排便停止等現(xiàn)象。2009.4.22行第一次化療，方案為FOLFOX4：奧沙利鉑150mg+亞葉酸鈣300mgd1d2+5-氟尿嘧啶0.6gd1d2+5-氟尿嘧啶1.8g泵入，現(xiàn)為行第二次化療入院?！“笀蟾婺壳笆揬總數(shù)四十八頁\編于點既往史、個人史、婚姻史、家族史

略體格檢查

腹部見縱形手術(shù)瘢痕長約20cm實驗室檢查

血尿常規(guī)、生化、心電圖無明顯異常診斷

結(jié)腸癌術(shù)后（pT3N1M0)病案報告（續(xù)）目前十一頁\總數(shù)四十八頁\編于點T（tumor）原發(fā)腫瘤分期

Tx原發(fā)腫瘤無法評估T0沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù)Tis原位癌T1腫瘤侵及粘膜下層T2腫瘤侵及腸壁固有肌層T3腫瘤基層侵透粘膜肌層并達漿膜下T4腫瘤已穿透腹膜或直接侵入其他臟器結(jié)腸癌的TNM分期

（2003版美國AJCC和UICC分期標準）腸壁結(jié)構(gòu)(由內(nèi)向外)粘膜粘膜下層肌層漿膜目前十二頁\總數(shù)四十八頁\編于點結(jié)腸癌的TNM分期

（2003版美國AJCC和UICC分期標準）N（node）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期Nx區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無法評估N0區(qū)域淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移N11~3個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2≥4個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移目前十三頁\總數(shù)四十八頁\編于點結(jié)腸癌的TNM分期

（2003版美國AJCC和UICC分期標準）M（metastasis）遠處轉(zhuǎn)移分期

M0無遠處轉(zhuǎn)移M1有遠處轉(zhuǎn)移

PET-CT目前十四頁\總數(shù)四十八頁\編于點結(jié)腸癌的TNM分期

（2003版美國AJCC和UICC分期標準）分期TNM0期TisN0M0I期T1-2N0M0IIA期T3N0M0IIB期T4N0M0IIIA期T1-2N1M0IIIB期T3-4N1M0IIIC期任何T,N2M0IV期任何T,任何N,M15年生存率>90%85%-90%70%-75%77%-91%54%-63%26%-37%<5%預(yù)后韓洪秋，等.國際新的TNM分期對分析結(jié)直腸癌預(yù)后的臨床意義.中華醫(yī)學(xué)雜志.2006,86(12):819-821孫燕.臨床腫瘤內(nèi)科手冊.第5版.2007：496目前十五頁\總數(shù)四十八頁\編于點其他實體腫瘤的TNM分期胃癌T:和結(jié)腸癌相似（按浸潤深度）N：N1（1-6），N2（7-15），N3（>15)乳腺癌

T：T1（<2cm)，T2(2cm<T<5cm),T3(>5cm),T4N：N1（1-3），N2（4-9），N3（>10)肺癌T:結(jié)合腫瘤大小和侵犯程度N：按照淋巴結(jié)分區(qū)（同側(cè)、對側(cè)）M的分類方法相同目前十六頁\總數(shù)四十八頁\編于點腫瘤的整體治療原則綜合治療

外科治療、放射治療、內(nèi)科治療手術(shù)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)新輔助治療輔助治療解救治療內(nèi)科治療介入的時機目前十七頁\總數(shù)四十八頁\編于點NCCN指南NationalComprehensiveCancerNetwork目前十八頁\總數(shù)四十八頁\編于點NCCN指南中國版目前十九頁\總數(shù)四十八頁\編于點NCCN對證據(jù)和共識的分類1類：基于高水平的證據(jù)，NCCN達成共識，認為該建議是合適的。2A類：基于包括臨床經(jīng)驗在內(nèi)的低水平證據(jù)，NCCN達成共識，認為該建議是合適的。2B類：基于包括臨床經(jīng)驗在內(nèi)的低水平證據(jù)，NCCN對該建議的適宜性意見不一致，但無較大分歧。3類：NCCN對該建議的適宜性存在較大的分歧。除非特別指出，NCCN對所有建議均達成2A類共識。FOLFOX4方案目前二十頁\總數(shù)四十八頁\編于點目前二十一頁\總數(shù)四十八頁\編于點FOLFOX4方案

NCCN指南推薦的標準方案（1類證據(jù)）提高患者的DFS（無病生存期）聯(lián)合化療方案

2個細胞毒性藥物

5-氟尿嘧啶（5-Fu）奧沙利鉑（oxaliplatin）1個生化調(diào)節(jié)劑

亞葉酸鈣陳功，等.基于循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的結(jié)腸癌輔助化療.中國癌癥雜志.2009，19（1）：65-73目前二十二頁\總數(shù)四十八頁\編于點輔助化療的時機和療程時機

術(shù)后8周內(nèi)療程

6個月（2次/月，共12次）目前二十三頁\總數(shù)四十八頁\編于點本例患者整體治療方案分析時間治療措施備注2009.3.20右半結(jié)腸切除術(shù)術(shù)后病理：粘液腺癌，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2/21，分期pT3N1M0（IIIB期）2009.4.22第1次輔助化療FOLFOX42009.5.6第2次輔助化療FOLFOX4分析因素：適應(yīng)癥，化療方案，時機和療程目前二十四頁\總數(shù)四十八頁\編于點本次入院的診療經(jīng)過時間診療措施備注不良反應(yīng)2009.5.4入院檢查血尿常規(guī)、生化、心電圖2009.5.5開醫(yī)囑準備化療實驗室檢查無明顯異常2009.5.6化療第1天格拉司瓊（3mg）奧沙利鉑（150mg泵入）亞葉酸鈣（300mg）5-氟尿嘧啶（0.6g）格拉司瓊（3mg）5-氟尿嘧啶（1.8g泵入）輕度惡心2009.5.7化療第2天格拉司瓊（3mg）亞葉酸鈣（300mg）氟尿嘧啶（0.6g）格拉司瓊（3mg）5-氟尿嘧啶（1.8g持續(xù)泵入）輕度惡心2009.5.8出院出院帶藥：利可君片目前二十五頁\總數(shù)四十八頁\編于點結(jié)腸癌的治療原則分期治療原則特殊情況0期術(shù)后定期觀察，不需要輔助治療I期術(shù)后一般不需要輔助化療有血管/淋巴管侵犯（脈管瘤栓）者應(yīng)行輔助化療II期有右側(cè)情況者，行術(shù)后輔助化療1.淋巴結(jié)取樣不足<14個；2.T4（IIB期）；3.脈管瘤栓；4.病理分化程度差；5.分子生物學(xué)檢測有預(yù)后不良因素；6.術(shù)前有穿孔或（和）腸梗阻；III期術(shù)后常規(guī)行輔助化療IV期以全身化療為主，必要時輔助以其他局部治療手段孫燕.臨床腫瘤內(nèi)科手冊.第5版.2007：496目前二十六頁\總數(shù)四十八頁\編于點臨床藥師第一境界昨夜西風(fēng)凋碧樹獨上西樓望斷天涯路王國維/Dongyaoshi做學(xué)問成大事業(yè)者，首先要有執(zhí)著的追求，登高望遠，瞰察路徑，明確目標與方向，了解事物的概貌。目前二十七頁\總數(shù)四十八頁\編于點腫瘤科臨床藥師思維模式的探討第二步

進行藥學(xué)監(jiān)護藥醫(yī)醫(yī)藥提供差異性服務(wù)！目前二十八頁\總數(shù)四十八頁\編于點臨床藥師的藥學(xué)監(jiān)護點化療藥物的不良反應(yīng)骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、神經(jīng)毒性、過敏反應(yīng)…輔助藥物的使用止吐藥、升白藥、保肝藥、保護胃粘膜藥…中藥注射劑的合理使用

艾迪、康萊特、參蓮膠囊、平消膠囊、貞芪扶正……抗生素的合理使用

通科用藥安全有效經(jīng)濟目前二十九頁\總數(shù)四十八頁\編于點實例1—止吐藥和中藥注射液的使用病例：

患者，男，60歲，診斷：右下肺鱗癌T2N3M1骨轉(zhuǎn)移肝轉(zhuǎn)移已行NC方案（長春瑞濱+卡鉑）化療1周期，為行第二次化療入院。目前三十頁\總數(shù)四十八頁\編于點醫(yī)囑時間藥物備注2009.6.8康萊特，200ml，靜脈注射食欲不振、乏力格拉司瓊注射液，6mg，靜脈注射格拉司瓊片，4mg，Bid，口服昂丹司瓊注射液，16mg，靜脈注射長春瑞賓，40mg，靜脈注射艾迪，100ml，靜脈注射2009.6.9康萊特，200ml，靜脈注射食欲不振、乏力格拉司瓊注射液，6mg，靜脈注射格拉司瓊片，4mg，Bid，口服昂丹司瓊注射液，16mg，靜脈注射卡鉑300mg，靜脈注射艾迪，100ml，靜脈注射2009.6.10昂丹司瓊片，2盒（出院教育）目前三十一頁\總數(shù)四十八頁\編于點

NCCN止吐臨床指引（2005.1）化療藥的致吐潛能級別嘔吐發(fā)生率藥物高度致吐危險，5級>90%7種中度致吐危險，4級60%-90%13種（包含卡鉑）中度致吐危險，3級30%-60%15種輕度致吐危險，2級10%-30%15種輕微致吐危險，1級<10%26種（包含長春瑞賓）目前三十二頁\總數(shù)四十八頁\編于點化療止吐藥的定位定位藥物類型特點及應(yīng)用較高治療指數(shù)藥物5-HT3受體拮抗劑高效、不良反應(yīng)少，聯(lián)合應(yīng)用安全皮質(zhì)激素類（地塞米松）NK1受體拮抗劑較低治療指數(shù)藥物甲氧氯普胺適用于較高治療指數(shù)藥物不能耐受的患者，作為替代藥物丁酰苯類吩噻嗪類大麻酯類輔助藥物苯二氮卓類（氯羥安定、阿普唑侖）不單獨用于止吐治療抗組胺藥（苯海拉明）ASCO2006版腫瘤患者止吐藥應(yīng)用指南目前三十三頁\總數(shù)四十八頁\編于點5-HT3受體拮抗劑目前三十四頁\總數(shù)四十八頁\編于點中度催吐化療藥的預(yù)防止吐NCCN止吐臨床指引（2005.1）目前三十五頁\總數(shù)四十八頁\編于點醫(yī)囑時間藥物審方2009.6.8康萊特，200ml，靜脈注射1.兩種5-HT3受體拮抗劑在化療前同時給予？思考：如何聯(lián)合止吐？格拉司瓊注射液，6mg，靜脈注射格拉司瓊片，4mg，Bid，口服昂丹司瓊注射液，16mg，靜脈注射長春瑞賓，40mg，靜脈注射艾迪，100ml，靜脈注射2009.6.9康萊特，200ml，靜脈注射2.格拉司瓊兩種劑型同時給予？口服劑型和針劑止吐效果的差異？格拉司瓊注射液，6mg，靜脈注射格拉司瓊片，4mg，Bid，口服昂丹司瓊注射液，16mg，靜脈注射卡鉑300mg，靜脈注射艾迪，100ml，靜脈注射2009.6.10昂丹司瓊片，2盒（出院教育）目前三十六頁\總數(shù)四十八頁\編于點中藥注射液的合理使用功能主治：

益氣養(yǎng)陰，消瘀散結(jié)適用于不宜手術(shù)的氣陰兩虛、脾虛濕困型原發(fā)性非小細胞肺癌及原發(fā)性肝癌。配合放、化療有一定增效作用對中晚期腫瘤患者具有一定的抗惡病質(zhì)和止痛作用

康萊特注射液目前三十七頁\總數(shù)四十八頁\編于點實例2—藥物相互作用病例：

患者，男，59歲診斷：非小細胞肺癌（T2N2M0）術(shù)后采用NP（長春瑞濱+順鉑）方案化療2周期實驗室檢查：ALT60U/L，AST43U/L體表面積：1.7m2

目前三十八頁\總數(shù)四十八頁\編于點簡要醫(yī)囑還原型谷胱甘肽，2.4g，靜脈滴注順鉑40mg/d，靜脈滴注，d1-3長春瑞濱40mg，靜脈滴注，d1，d8化療方案：NP順鉑25mg/m2/d,d1-d3長春瑞濱25mg/m2,d1,d8目前三十九頁\總數(shù)四十八頁\編于點還原型谷胱甘肽說明書化療患者：在化療藥物前15min內(nèi)將1.5g/m2本品溶解于100mlNS中，于15min內(nèi)靜脈輸注。在第2-5天，肌注本品600mg。在順鉑化療時，還原型谷胱甘肽用量不宜超過35mg/mg順鉑（35：1），以免影響化療效果。Why？還原型谷胱甘肽：2.4mg1.2mg目前四十頁\總數(shù)四十八頁\編于點臨床藥師第二境界衣帶漸寬終不悔為伊消得人憔悴對事業(yè)，對理想，