醫(yī)學(xué)專題-4-簡要-乳腺癌新輔助化療

乳腺癌新輔助(fǔzhù)化療廣西醫(yī)科大學(xué)附屬(fùshǔ)腫瘤醫(yī)院第一頁，共六十六頁。編輯課件世界乳腺癌新輔助(fǔzhù)化療鼻組GabrielHortobagyi,MD〔加布里埃爾.霍爾托巴吉博士〕ProfessorofMedicine

NellieB.ConnallyChairinBreastCancer

Chairman,DepartmentofBreastMedicalOncology

Director,MultidisciplinaryBreastCancerResearchProgram曾任國際(guójì)乳腺疾病協(xié)會主席1976年開始供職于美國MDAnderson腫瘤中心，畢生從事乳腺癌化療和內(nèi)科治療的研究。1997年Brinker國際臨床研究獎1997外科協(xié)會獎?wù)翽eterFreyer獎?wù)隆脖鶏u〕1999年獲得Vermeille獎?wù)碌诙?，共六十六頁。編輯課件綱要新輔助(fǔzhù)化療的含義新輔助化療的意義新輔助化療的依據(jù)新輔助化療的優(yōu)點(diǎn)新輔助化療的缺點(diǎn)新輔助化療禁忌癥新輔助化療適應(yīng)癥新輔助化療的實(shí)踐新輔助化療的展望第三頁，共六十六頁。編輯課件新輔助化療(huàliáo)含義〔neo-chemotherapy〕〔primarychemotherapy,inductionchemotherapypreoperativechemotherapy〕未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(zhuǎnyí)在局部治療前進(jìn)行的化療〔初始化療或誘導(dǎo)化療或術(shù)前化療〕第四頁，共六十六頁。編輯課件新輔助(fǔzhù)化療意義乳腺癌是一種全身性疾病(jíbìng)手術(shù)和放療均為局部治療治療失敗的原因?yàn)槟[瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移縮小病灶，爭取手術(shù)，希望治愈。第五頁，共六十六頁。編輯課件治療失敗(shībài)的原因?yàn)槟[瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

手術(shù)后復(fù)發(fā)(fùfā)和轉(zhuǎn)移傳統(tǒng)的乳腺癌綜合治療將化療推遲了1~4個月將致使腫瘤細(xì)胞倍增約5次，腫瘤負(fù)荷增加約2個對數(shù)值，產(chǎn)生突變的耐藥細(xì)胞的危險(xiǎn)性增加5%~95%。第六頁，共六十六頁。編輯課件新輔助化療(huàliáo)依據(jù)

實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)腫瘤≥2cm，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)性>60%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)性>50%；C3H乳腺癌模型中，原發(fā)灶切除24小時(xiǎoshí)后，轉(zhuǎn)移灶生長加速；腫瘤體積越大，耐藥細(xì)胞數(shù)越多。第七頁，共六十六頁。編輯課件新輔助(fǔzhù)化療優(yōu)點(diǎn)NCT可縮小腫瘤，增加保乳手術(shù)的時機(jī)；NCT可降低臨床分期和/或病理分期；NCT可消滅或抑制微轉(zhuǎn)移灶,防止或降低術(shù)后復(fù)發(fā)(fùfā)、轉(zhuǎn)移,提高患者的生存率和生存時間；NCT可作為直接的抗癌藥物體內(nèi)藥敏實(shí)驗(yàn)；NCT可防止耐藥細(xì)胞株的形成；第八頁，共六十六頁。編輯課件新輔助(fǔzhù)化療缺點(diǎn)假設(shè)NCT無效,由于手術(shù)(shǒushù)治療時間的推延,可使某些原本可經(jīng)手術(shù)切除的腫瘤變?yōu)椴荒芮谐？墒鼓[瘤的真正病理分期變得模糊不清,而影響腫瘤的臨床分期、治療以及療效的評價(jià)。戲劇般的臨床反響可能會造成某些預(yù)后因素信息的喪失,如淋巴結(jié)狀況與腫瘤大小,有可能導(dǎo)致治療不當(dāng),如施行并不適宜的保守治療,或使某些不適合保守手術(shù)治療的患者接受了保守手術(shù)治療。第九頁，共六十六頁。編輯課件新輔助化療(huàliáo)缺點(diǎn)NCT僅能使局部患者的長期(chángqī)OS和RFS或DFS延長。對LABC患者，NCT治療降期后行保乳術(shù)后，隨著術(shù)后時間的延長，局部復(fù)發(fā)率有可能增高。第十頁，共六十六頁。編輯課件新輔助(fǔzhù)化療禁忌癥第十一頁，共六十六頁。編輯課件新輔助(fǔzhù)化療適應(yīng)癥第十二頁，共六十六頁。編輯課件第十三頁，共六十六頁。編輯課件第十四頁，共六十六頁。編輯課件術(shù)前新輔助化療(huàliáo)方面

NCCN2007年在2006年上所做的修改

指南認(rèn)為(rènwéi)列為術(shù)后輔助治療的方案同樣可以用于術(shù)前新輔助治療。在輔助治療中對于HER2陽性的病人加上trastuzumab可以增加療效。不少術(shù)前化療方案正在研究中。術(shù)前的新輔助治療慢慢成為熱點(diǎn)!

說明(shuōmíng)：根本按照NCCN相對2.2006舊版的2007.1新版的SummaryoftheBreastCancerGuidelinesUpdates翻譯而來第十五頁，共六十六頁。編輯課件新輔助(fǔzhù)化療的實(shí)踐新輔助化療(huàliáo)方案新輔助化療療程新輔助化療具體應(yīng)用新輔助化療本卷須知第十六頁，共六十六頁。編輯課件新輔助化療(huàliáo)方案第十七頁，共六十六頁。編輯課件新輔助化療(huàliáo)方案第十八頁，共六十六頁。編輯課件新輔助(fǔzhù)化療方案第十九頁，共六十六頁。編輯課件新輔助(fǔzhù)化療方案第二十頁，共六十六頁。編輯課件新輔助(fǔzhù)化療本卷須知第二十一頁，共六十六頁。編輯課件新輔助(fǔzhù)化療療程4－6周期(zhōuqī)第二十二頁，共六十六頁。編輯課件第二十三頁，共六十六頁。編輯課件新輔助化療(huàliáo)具體應(yīng)用乳腺癌單藥療效乳腺癌經(jīng)典新輔助化療(huàliáo)方案乳腺癌常用新輔助化療方案第二十四頁，共六十六頁。編輯課件乳腺癌單藥化療(huàliáo)有效率

First-Line

Second-Line環(huán)磷酰胺22-34%25%甲氨喋呤23-34%18%氟尿嘧啶10-26%10-22%阿霉素

40-50% 32-36%表阿霉素 52-68% ~28% 紫杉醇 29-63% 19-57%多西紫杉醇 47-65% 39-58% 卡培他濱 ~25% 20-27%吉西他濱 23-37% 13-41%去甲(qùjiǎ)長春花堿 40-44% 17-36%曲妥珠單抗

15-44% 41-56%第二十五頁，共六十六頁。編輯課件確定新輔助(fǔzhù)化療方案的經(jīng)典臨床試驗(yàn)NSABPB-18

TAX301NSABP

B-27第二十六頁，共六十六頁。編輯課件NSABPB-18

〔蒽環(huán)類－阿霉素－新輔助(fǔzhù)化療乳腺癌的隨機(jī)研究〕1988年10月17日至(rìzhì)1993年4月30日。1523例I－Ⅱ期〔T1-3、N0-1、M0〕乳腺癌患者。新輔助(fǔzhù)化療方案AC

=阿霉素

60mg/m2,D1

、

環(huán)磷酰胺600mg/m2,D1第二十七頁，共六十六頁。編輯課件NSABPB-18方案(fāngàn)ACx4手術(shù)(shǒushù)手術(shù)(shǒushù)ACx4I~Ⅱ期BC

FisherB,etal.

Effectofpreoperativechemotherapyontheoutcomeofwomenwithoperablebreastcancer.JClinOncol,1998,16(8):2672-2685.

第二十八頁，共六十六頁。編輯課件NSABPB-185年、9年隨訪(suífǎnɡ)結(jié)果5年隨訪的結(jié)果新輔助化療組cCR36%，cPR44%，pCR26%?！?〕兩組的DFS和OS沒有(méiyǒu)顯著性差異?！?〕cCR與cPR和cNR比DFS明顯提高，但OS提高不顯著。腋淋巴結(jié)陰性的比例〔87%〕顯著高于術(shù)后化療組?！?〕pCR的患者中，DFS和OS與pINV、cPR和cNR相比都有顯著的提高。9年隨訪的結(jié)果〔1〕cCR與cPR和cNR的患者，其總生存率、無疾病生存率和無復(fù)發(fā)生存率的差異都具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔OS：P=0.005；DFS：P=0.0008；RFS：P=0.0002〕，〔2〕pCR的預(yù)后最好，NR最差。第二十九頁，共六十六頁。編輯課件NSABPB-18

結(jié)論(jiélùn)〔1〕臨床I期和Ⅱ期的乳腺癌患者，術(shù)前化療與術(shù)后化療同樣有效(yǒuxiào)?！?〕術(shù)前化療能增加保乳手術(shù)的時機(jī)?！?〕術(shù)前化療達(dá)pCR的患者能顯著提高DFS和OS。〔4〕腫瘤對術(shù)前化療的反響可以用作預(yù)測患者預(yù)后的指標(biāo)。第三十頁，共六十六頁。編輯課件TAX301方案

〔紫杉類－泰素帝－新輔助化療乳腺癌的隨機(jī)(suíjī)研究〕

1988年10月17日至(rìzhì)1993年4月30日。162例局部晚期〔T3，T4或N2〕乳腺癌患者新輔助化療(huàliáo)方案CVAP=環(huán)磷酰胺1000mg/m2、阿霉素50mg/m2、

長春新堿1.5mg/m2、氫化可的松40mg×5天)TAT=多西紫杉醇100mg/m2第三十一頁，共六十六頁。編輯課件

TAX301方案(fāngàn)

TAT

x4局部(júbù)晚期的乳腺癌患者

隨機(jī)

化TAT

x4CVAPx4所有化療無效的患者，接受(jiēshòu)4個周期的TAT化療

CVAPx4

有效無效N=102

N=145

2003年

第26屆圣安東尼奧乳腺癌大會Hutcheonetal第三十二頁，共六十六頁。編輯課件TAX30165個月隨訪(suífǎnɡ)結(jié)果在接受8周期化療(huàliáo)患者中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：TAT組與CVAP組臨床有效率分別為94%、64%(p=0.001)，病理CR率分別為34％、16%(P＝0.04)。中位隨訪67月，TAT組與CVAP組的生存率分別為93%、78%(P＝0.04)，死亡病例數(shù)分別為4例、12例。第三十三頁，共六十六頁。編輯課件TAX301---結(jié)論(jiélùn)該研究第1次證明了加TAT新輔助化療可顯著(xiǎnzhù)提高病理CR率。證明了加TAT新輔助化療可顯著提高5年生存率！第三十四頁，共六十六頁。編輯課件NSABPB-27

〔蒽環(huán)類＋紫杉類－AC-TXT-新輔助化療乳腺癌的隨機(jī)(suíjī)研究〕

1995年~2000年，2411例可手術(shù)的乳腺癌患者納入研究(yánjiū)，研究(yánjiū)將患者隨機(jī)分為3組。

術(shù)前AC×4→手術(shù)(GroupI)術(shù)前AC×4→T×4→手術(shù)(GroupII),術(shù)前AC×4→手術(shù)→

術(shù)后T×4(GroupIII).

新輔助(fǔzhù)化療方案TXT=多西紫杉醇100mg/m2AC

=阿霉素60mg/m2、

環(huán)磷酰胺600mg/m2第三十五頁，共六十六頁。編輯課件NSABPB-27方案(fāngàn)TXTx4ACx4手術(shù)(shǒushù)BearHD,AndersonSJClinOncol.2006May1;24(13):2021-27.Epub2006Apr第三十六頁，共六十六頁。編輯課件pCRGroupI12.8%;II26.1%;III14.3%各治療(zhìliáo)組間OS〔P=.53-.56〕和DFS〔P=.06〕沒有區(qū)別。GroupII較GroupI減少RFS。GroupII/III較GroupI顯著減少局部復(fù)發(fā)，〔P=.0014〕pCRvsNon-pCR:顯著改善DFS和OS,P=.0001。無論那一個治療組，pCR的DFS都顯著優(yōu)于Non-pCR,P<.00000001淋巴結(jié)狀態(tài)可以預(yù)測DFS和OS，且與治療后是否pCR無關(guān)。NSABPB-2768.5個月隨訪(suífǎnɡ)結(jié)果第三十七頁，共六十六頁。編輯課件NSABPB-27

結(jié)論(jiélùn)新輔助(fǔzhù)化療獲得pCR的患者，其DFS〔HR為0.45，P<0.01〕和OS〔HR為0.33，P<0.001〕明顯延長。新輔助化療(huàliáo)方案的選擇應(yīng)以獲得更高的pCR為目標(biāo)！

第三十八頁，共六十六頁。編輯課件乳腺癌常用新輔助(fǔzhù)化療方案確定原那么(yuánzé)國外常用新輔助化療方案國內(nèi)常用新輔助化療方案第三十九頁，共六十六頁。編輯課件乳腺癌常用新輔助化療(huàliáo)方案確定原那么紫杉類優(yōu)于蒽環(huán)類紫杉類和蒽環(huán)類序貫為優(yōu)紫杉類和蒽環(huán)類周療法(liáofǎ)優(yōu)于3周療法紫杉類和蒽環(huán)類劑量密集療法為優(yōu)第四十頁，共六十六頁。編輯課件紫杉(zǐshān)類藥物

在乳腺癌新輔助化療中的作用對高危乳腺癌，特別是ER－且有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人，可考慮使用含紫杉醇的聯(lián)合方案。依據(jù)BCIRG001初步(chūbù)試驗(yàn)結(jié)果，對腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1～3枚的患者，DAC方案顯著優(yōu)于FAC方案。第四十一頁，共六十六頁。編輯課件紫杉(zǐshān)類療效優(yōu)于蒽環(huán)類

多西紫杉醇vs阿霉素方案多西紫杉醇阿霉素p治療人數(shù)161165—劑量100mg/m275

g/m2—有效率47.8%33.3%0.008腫瘤無進(jìn)展時間26周21周NS中位生存期15月14月NSChanS..The303StudyGroupJClinOncol.1999Aug;17(8):2341

第四十二頁，共六十六頁。編輯課件C9344B28C9741BCIRG001N3170306020051491Medianfollow-up69months65months36months33monthsTaxanePaclitaxelPaclitaxelPaclitaxelDocetaxelComparisonACvs

AC-->Pevery3weeksACvs

AC-->Pevery3weeksAC-->PorA-->P-->C

every3weeks

vs

AC-->PorA-->P-->C

every2weeksDACvsFAC

every3weeksSuperiorArmAC-->PAC-->PAC-->PorA-->P-->Cevery2weeksDACDFSHazardRatio0.83

(P=.0098)0.83

(P=0.008)0.74

(P=.01)0.68

(P=.0002)DeathHazardRatio0.82

(P=.0098)NS0.69

(P=.013)0.76

(P=.049)A,doxorubicin;C,cyclophosphamide;D,docetaxel;F,5-fluorouracil;P,paclitaxel;DFS,disease-freesurvival;NS,notsignificant.PvaluesbaseduponCoxmodel.紫杉類在乳腺癌輔助治療(zhìliáo)中的地位第四十三頁，共六十六頁。編輯課件紫杉(zǐshān)類和蒽環(huán)類序貫為優(yōu)紫杉類和蒽環(huán)類序貫應(yīng)用有更高的病理(bìnglǐ)緩解率〔24%pCR和30%的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)陰〕MintonSE,,etal:sequentialdoxorubicinanddocetaxel

BreastCancerResTreat,2001,69:300(abstr514).

第四十四頁，共六十六頁。編輯課件紫杉類和蒽環(huán)類劑量密集(mìjí)方案為優(yōu)紫杉醇與蒽環(huán)類藥的劑量密集方案優(yōu)于傳統(tǒng)(chuántǒng)的3周方案。劑量密集療法有較高的pCR率。UntchM,,etal:Dose-densesequentialepirubicin-paclitaxel

ProcAmSocClinOncol,2002,21:34a(abstr133)

第四十五頁，共六十六頁。編輯課件紫杉(zǐshān)類和蒽環(huán)類周療法為優(yōu)紫杉(zǐshān)類和蒽環(huán)類周療法優(yōu)于3周療法〔pCR率28%比13.7%〕GreenMC,etal:Weekly(wkly)paclitaxel(P)followedbyFAC.ProcAmSocClinOncol,2002,21:35a

第四十六頁，共六十六頁。編輯課件國內(nèi)常用新輔助化療(huàliáo)方案北京(běijīnɡ)上海天津其他第四十七頁，共六十六頁。編輯課件歐陽濤

北京大學(xué)臨床(línchuánɡ)腫瘤學(xué)院CEFci方案(fāngàn)或CTFci方案

李金鋒,歐陽濤,王天峰,解云濤,林本耀.局部(júbù)進(jìn)展期及較大乳腺癌的保乳治療[J].中華外科雜志,2005,(15).

第四十八頁，共六十六頁。編輯課件CEFci方案(fāngàn)5-FU,200mg/m2,d1~d28〔采用(cǎiyòng)鎖骨下靜脈穿刺置管,便攜式微型輸注泵持續(xù)小劑量靜滴給藥〕;CTX,500mg/m2,d1、d8;(靜滴)EPI,50mgmg/m2,d1、d8,(靜滴)28d為1周期化療時間(shíjiān)為1~8周期,平均3·7個周期。第四十九頁，共六十六頁。編輯課件CTFci方案(fāngàn)5-FU,200mg/m2,d1~d28〔采用鎖骨下靜脈穿刺置管,便攜式微型輸注泵持續(xù)(chíxù)小劑量靜滴給藥〕;CTX,500mg/m2,d1、d8;(靜滴)THP,35mgmg/m2,d1、d8,(靜滴)28d為1周期化療時間(shíjiān)為1~8周期,平均3·7個周期。第五十頁，共六十六頁。編輯課件沈坤煒、邵志敏、沈鎮(zhèn)宙

復(fù)旦大學(xué)(fùdàndàxué)附屬腫瘤醫(yī)院NE方案(fāngàn)陳燦銘,沈坤煒,.長春瑞濱和表阿霉素聯(lián)合新輔助化療方案治療局部晚期乳腺癌的臨床(línchuánɡ)研究[J].中華外科雜志,2006,(11).

第五十一頁，共六十六頁。編輯課件NE方案(fāngàn)NVB,25mg/m2,d1、d8,〔靜脈(jìngmài)推注〕;EPI,60mg/m2,d1，(靜脈推注)21d為1周期化療(huàliáo)時間為3周期第五十二頁，共六十六頁。編輯課件乳腺癌治療指南〔2006〕

天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院乳腺(rǔxiàn)腫瘤防治研究中心新輔助化療(huàliáo),選用蒽環(huán)類〔首選〕和紫杉類方案，對蒽環(huán)類或紫杉類無效或不能手術(shù)的，可嘗試諾維本＋鉑類或諾維本＋希羅達(dá)等的方案。新輔助化療治療周期不少于3-4個周期。第五十三頁，共六十六頁。編輯課件乳腺癌新輔助化療(huàliáo)

小結(jié)目前“標(biāo)準(zhǔn)〞新輔助化療方案紫杉類藥物+蒽環(huán)類為根底的方案〔但約有30%的患者(huànzhě)無效〕第五十四頁，共六十六頁。編輯課件蒽環(huán)類耐藥乳腺癌新輔助化療(huàliáo)方案

X-RT方案(fāngàn)

M.F.etal.Paperpresentedat:41thAnnualMeetingoftheAmericanSocietyofClinicalOncology,2005,Orlando,Florida.Abstract698.

第五十五頁，共六十六頁。編輯課件X-RT方案(fāngàn)放療200cGy/d×5w〔totaldose50Gy〕，X850mg/m2bidorallyd1~14，q3wfor2cycles。入組24例患者，炎性乳腺癌占21%；2例排除，18例〔75%〕手術(shù)治療，4例未能手術(shù)。腫塊(zhǒnɡkuài)平均縮小33%，4例到達(dá)pCR〔17%〕第五十六頁，共六十六頁。編輯課件聯(lián)合(liánhé)靶向治療的新輔助化療第五十七頁，共六十六頁。編輯課件Her-2/neu

Her-2/neu〔C-erbB2〕是一種原癌基因，該基因與乳腺癌細(xì)胞(xìbāo)增殖有關(guān)。大約25～30%的乳腺癌病人伴有Her-2/neu的過度表達(dá)。Her-2過度表達(dá)的乳腺癌患者生存期短，并對某些化療藥物耐藥。第五十八頁，共六十六頁。編輯課件BrUOG研究(yánjiū)

2003-20