子宮內(nèi)膜癌的診治進(jìn)展

1EndometralCa子宮內(nèi)膜癌的診治進(jìn)展

北京大學(xué)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科魏麗惠

2EndometralCa子宮內(nèi)膜癌流行病學(xué)是女性生殖道常見的婦科惡性腫瘤之一，發(fā)病率僅次于子宮頸癌，約占女性生殖道腫瘤的20%～30%近年來(lái)發(fā)病有增高的趨勢(shì)，美國(guó)在過(guò)去的二十年間，子宮內(nèi)膜癌患者的死亡率增加一倍。有年輕化趨勢(shì)，在發(fā)達(dá)國(guó)家，40歲以下患者由2/10萬(wàn)增長(zhǎng)為40～50/10萬(wàn).(Sorosky2008)

2002年全球約有198783例子宮內(nèi)膜癌，其中50327人死亡，發(fā)病率6.5/10萬(wàn)，為女性全部惡性腫瘤的第七位，死亡率為1.6/10萬(wàn)。(Parkinetal.2005)3EndometralCa子宮內(nèi)膜癌流行病學(xué)在我國(guó)，盡管缺乏全國(guó)詳細(xì)的統(tǒng)計(jì)資料，但子宮內(nèi)膜癌也呈現(xiàn)上升狀態(tài)。對(duì)2004-2005年中國(guó)惡性腫瘤死亡抽樣回顧調(diào)查，前十位惡性腫瘤死亡率中，女性惡性腫瘤死亡率:子宮惡性腫瘤死亡率為4.32/10萬(wàn)，位居的第七位;子宮頸癌為2.84/10萬(wàn)，位于第九位。

衛(wèi)生部《2008年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要》4EndometralCa子宮內(nèi)膜癌分型I型：雌激素依賴型，約占子宮內(nèi)膜癌80％。發(fā)生在絕經(jīng)前或圍絕經(jīng)期婦女、多為晚絕經(jīng)(＞50歲)，肥胖，合并高血糖、高脂血癥等內(nèi)分泌代謝疾病大多伴有子宮內(nèi)膜不典型增生、分期早、進(jìn)展慢。組織類型：主要為子宮內(nèi)膜腺癌.5EndometralCa子宮內(nèi)膜癌分為兩型Ⅱ型：非激素依賴型，占10％~20%。發(fā)病與高雌激素?zé)o關(guān)，無(wú)內(nèi)分泌代謝紊亂，發(fā)生在絕經(jīng)后，伴有萎縮性內(nèi)膜，分化差，侵襲性強(qiáng)。包括：漿乳癌（Uterinepapillaryserouscarcinoma，UPSC）、透明細(xì)胞癌(clearcellcarcinoma)等。6EndometralCaPTEN/P53與子宮內(nèi)膜癌與預(yù)后關(guān)系密切的蛋白P53蛋白和PTEN蛋白；PTEN蛋白在激素依賴性內(nèi)膜癌中呈高表達(dá)；P53突變與腫瘤組織類型有關(guān)，在子宮內(nèi)膜樣癌的發(fā)生率為10%，而在漿液性腺癌中則高達(dá)90%。目前國(guó)內(nèi)已有不少三級(jí)醫(yī)院對(duì)子宮內(nèi)膜癌患者常規(guī)進(jìn)行P53蛋白和PTEN蛋白免疫組化，來(lái)進(jìn)行初步的分子分型。7EndometralCa子宮內(nèi)膜增生

ISGP(1987）/WHO(1994,2003)

特點(diǎn)：以細(xì)胞的異型性改變作為評(píng)估有無(wú)惡變傾向的重要標(biāo)志良性增生：不伴非典型性的單純性增生不伴非典型性的復(fù)雜性增生；非典型增生（癌前病變）：?jiǎn)渭冃栽錾榉堑湫托詮?fù)雜性增生伴非典型性。8EndometralCa

內(nèi)膜增生與內(nèi)膜癌

單純?cè)錾?、?fù)雜增生為良性病變，絕大部分預(yù)后好，僅有少部分可在10年左右發(fā)展為癌單純?cè)錾S訪15年1%可發(fā)展為癌80%病變可自然消退復(fù)雜增生隨訪13年，3%可發(fā)展為癌，83%消退,經(jīng)孕激素治療85%可逆轉(zhuǎn)。

非典型增生的病理分級(jí)與癌：輕-15%；中-24%；重-45%。關(guān)鍵對(duì)孕激素治療反應(yīng)。9EndometralCa子宮內(nèi)膜增生的轉(zhuǎn)歸

－－KumanRJ,1985單純性復(fù)雜性不典型消退或好轉(zhuǎn)34%34%31%持續(xù)或進(jìn)展19%17%14%-23%癌變1%-3%1%-3%8%-29%藥物療效79%79%37%10EndometralCa月經(jīng)期增殖期排卵期黃體期正常子宮內(nèi)膜周期性變化增生期早期分泌期晚期分泌期（月經(jīng)前期）萎縮性子宮內(nèi)膜11EndometralCa單純性增生

（simplehyperplasia）復(fù)雜性增生

（complexhyperplasia）功能性子宮出血時(shí)子宮內(nèi)膜可呈以上兩種變化。不典型增生

（atypicalhyperplasia）12EndometralCa子宮內(nèi)膜癌病理組織類型

國(guó)際婦科病理協(xié)會(huì)（ISGP）1987子宮內(nèi)膜樣腺癌Endometrioidcarcinoma （1）纖毛狀腺癌Ciliatedadenocarcinoma （2）分泌型腺癌Secretoryadenocarcinoma （3）乳頭狀腺癌Papillary，villoglandularadenocarcinoma

（4）腺癌伴鱗狀上皮化生Adenocarcinomawithsquamousdifferentiation(不再用腺棘癌和腺鱗癌的名稱) 13EndometralCa

子宮內(nèi)膜漿乳癌子宮內(nèi)膜透明細(xì)胞癌

SerouscarcinomaClearcellcarcinoma14EndometralCa臨床分期（FIGO，1974）手術(shù)病理分期（FIGO，1988）（FIGO，2009）子宮內(nèi)膜癌FIGO分期15EndometralCa手術(shù)挨病理儀分期預(yù)（FI瞇GO，19蔬88，20逢09）Su換rg連ic殼al敬S泄ta款ge20適09補(bǔ)Ⅰb20瞞09朗ⅡⅡbⅠaⅠbⅠcⅡaⅡb20旬09Ⅰa16En灶do油me僻tr煌al窩C周a手術(shù)占病理停分期芹（FI柳GO，19耳88，20掠09）Su津rg葬ic扭al宴S但ta凍geⅣa期：戒癌瘤眨浸潤(rùn)莊膀胱騎或直油腸粘群膜Ⅳb期：鬧遠(yuǎn)處暢轉(zhuǎn)移Ⅲc比2Ⅲc餓1×腹腔效沖洗驢液ⅢaⅢbⅢc17En園do紹me基tr糕al夜C鑒a子宮芽?jī)?nèi)膜旱癌分旺期（FI史GO醉2用00然9）Ⅰ腫瘤估局限搏于子絮宮體Ⅰ浙A腫瘤穩(wěn)浸潤(rùn)顯深度吉＜1/耳2肌層Ⅰ麗B腫瘤醋浸潤(rùn)黑深度月≥12肌層Ⅱ腫瘤禾侵犯動(dòng)宮頸斤間質(zhì)氏，但刑無(wú)宮總體外外蔓延Ⅲ腫瘤孝局部清和（抖或）奸區(qū)域少擴(kuò)散Ⅲ愉A腫瘤伶累及主漿膜息層和旺（或殿）附爭(zhēng)件Ⅲ螺B陰道恭和（行或）略宮旁頌受累Ⅲ眉C盆腔倡淋巴下結(jié)和落（或惠）腹徒主動(dòng)南脈旁肚淋巴胡結(jié)轉(zhuǎn)唇移Ⅲ惕C1盆腔吧淋巴巖結(jié)陽(yáng)螞性Ⅲ宴C2腹主魔動(dòng)脈幸旁淋撕巴結(jié)葵陽(yáng)性釣和（棄或）粒盆腔斬淋巴只結(jié)陽(yáng)可性Ⅳ腫瘤混侵及內(nèi)膀胱肺和（諷或）丈直腸妥黏膜速，和季（或胃）遠(yuǎn)暖處轉(zhuǎn)鼠移Ⅳ銜A腫瘤襲侵及疑膀胱行或直飲腸黏怠膜Ⅳ馳B遠(yuǎn)處濃轉(zhuǎn)移陡，包循括腹養(yǎng)腔內(nèi)執(zhí)和（索或）腳腹股縫溝淋請(qǐng)巴結(jié)鏡轉(zhuǎn)移18En蜓do魄me替tr務(wù)al扛C留a子宮搖內(nèi)膜磁癌診搭斷中鄭關(guān)注鞭的幾奧個(gè)問(wèn)忍題19En跪do窮me凳tr川al魔C票a診斷士中的今幾個(gè)低關(guān)注浴問(wèn)題75殿%子宮閣內(nèi)膜告癌均角為早墊期患攪者，偏極早仗期可虎無(wú)癥級(jí)狀。嚼陰道暗出血郵是最推常見具的癥孫狀，喊可發(fā)具生在邊任何駕年齡灑婦女至，因年此僅閘根據(jù)攔癥狀受難以蚊確診妹。由于怎子宮慶內(nèi)膜潤(rùn)癌缺霧乏特暢有的志臨床粉癥狀創(chuàng)，術(shù)藝前主字要通住過(guò)輔泳助檢糊查診斑斷并四確診譯。目前趴多以搜行分鼓段診仔斷性脫刮宮魯、陰賊道彩趁色B超、欄宮腔碌鏡下聰活檢賺、PE略T、CT、MR竟I檢測(cè),進(jìn)行抹術(shù)前陸病理際診斷趕及臨神床分抄期。20En蜻do們me煉tr輛al閃C盲a輔助微診斷（1）子宮清內(nèi)膜識(shí)活檢凱：分段鏡診斷奴性刮搶宮；（2）B超檢完查：咸陰性駁預(yù)測(cè)哈值96懸%。術(shù)前清診斷雕子宮誦腔病顆變的昌敏感諒率為98剛.7球%，內(nèi)膜狐癌符墳合率75蹲.5鴿%；絕經(jīng)倘后≥5m驢m，年診齡>6炸0歲伴溪流血為高掠危患飄者.21En藥do姥me雙tr犧al全C測(cè)a輔助嶄診斷（3）宮腔盡鏡檢勻查：遭可直看視下搬觀察室病變輔情況越，取活版體組玩織行債病理劣學(xué)檢膀查；替注意擔(dān)膨?qū)m鹿劑壓者力<8御0m飛mH逗g。爭(zhēng)論袋焦點(diǎn)污：宮省腔鏡扎手術(shù)撤中介薄質(zhì)經(jīng)糠輸卵水管逆賓流入社盆腹暑腔，可否因引起處轉(zhuǎn)移讀？術(shù)前夸接受懇宮腔呼鏡診閥斷的管子宮宰內(nèi)膜奪癌43例FI酷GO畝Ⅰ期病章例生孟存：*輩術(shù)中亞腹腔凈沖洗例液細(xì)閘胞學(xué)紐奉均為貫陰性（95行%C心I:艇0～8.具2%），術(shù)前掀宮腔睜鏡診駁斷距蔑手術(shù)惠時(shí)間蘆平均33烘.5天；*攪隨訪諒術(shù)后5年：條帶瘤事生存胃率91薦.8嘴%，參無(wú)溉復(fù)發(fā)傾生存吉率85監(jiān).4肌%。(Bi嬸ew醒en時(shí)gaet列a歇l.般2絞00遮4)宮腔詠鏡檢喝查不錯(cuò)影響凳子宮摔內(nèi)膜線癌的釘生存貼預(yù)后耗。22En亂do膀me崖tr而al描C或a輔助惹診斷（3）MR醫(yī)I、CT及PE清TCT：顯擦示侵撓肌深葉度、英腹腔舟臟器哥轉(zhuǎn)移貌、腹膜胡后淋筆巴結(jié)純轉(zhuǎn)移盜。MR膊I：準(zhǔn)桂確顯器示病皂變范祖圍、匠肌層鉗受侵介深度蚊和盆傘腔淋洲巴結(jié)般轉(zhuǎn)移籠情況蒜，有騙利于碎子宮竿內(nèi)膜財(cái)癌術(shù)將前分稻期。Ⅰ期準(zhǔn)苗確率凈為88肉.9素%,犯Ⅱ期為75都%,遞Ⅰ/折Ⅱ期為84滲.6誘%顯.PE乒T:均出?，F(xiàn)18肚F-掉FD關(guān)G聚集乖病灶膊，有些利于彎發(fā)現(xiàn)閱病灶晚，但對(duì)作子宮臉內(nèi)膜孝癌術(shù)缸前分愛期的犬診斷辛欠佳條。23En訊do買me而tr不al也C理aII低B期子送宮內(nèi)釣?zāi)ぐ└?，侵及符宮頸煤粘膜栗及基臟質(zhì)。IA期子耍宮內(nèi)字膜癌傘，子宮矩內(nèi)膜在不規(guī)剪則增靜厚，局部貴形成是菜花狐樣腫偏塊，肌層鉤未見婦受累子宮魄內(nèi)膜妄癌MR繪I影像24En紐奉do肌me晴tr桐al稍C取a輔助蓋診斷（5)血清峽標(biāo)記誦物檢嶄查CA酬12測(cè)5、CA櫻19肢-9、CE辛A、CP需2，人附雷睪分苦泌蛋確白4（Hu肺ma搶nEp燭id慕id熱ym鉤isSe費(fèi)cr邀et會(huì)or輝yPr喇ot殲ei城n居4,融H牛E4）在95戲%的特閱異度移下CA塘12遙5的敏賀感性睬較低會(huì)，I期內(nèi)械膜癌檔只有20泄.8惹%，II字–I嘗V期敏既感性徑為32詳.9遼%。在早眉期和牧晚期慕內(nèi)膜傷癌中HE熊4優(yōu)于央其它喘的腫刑瘤標(biāo)習(xí)志物銜，比CA興12勵(lì)5的敏錫感性惰高。HE數(shù)4與CA剖12查5聯(lián)合成使用鋸優(yōu)于倒單獨(dú)恭使用CA事12艇5。HE剝4與CA順12加5聯(lián)合釋使用巧能提扛高診桿斷率浙。(M擱oo踢re榨e伶t汁al民.唉20粥08音)25En誘do指me騎tr院al多C拘a子宮谷內(nèi)膜嬸癌卵攝巢保留吵問(wèn)題原則蠢上均瓦應(yīng)切坐除雙淺側(cè)卵僑巢。*多為水激素疼依賴窩型疾尸?。换?12肢%出現(xiàn)垮卵巢翅轉(zhuǎn)移。保留顆卵巢代指征窮：①年輕評(píng)＜40歲②Ⅰa期G1③腹腔寺細(xì)胞疏學(xué)陰誘性④術(shù)前傘術(shù)中蓮未發(fā)掌現(xiàn)可它疑腹顫膜后夏淋巴知結(jié)⑤雌孕鋤激素楊受體移均陽(yáng)覺(jué)性⑥患者尚迫切短要求⑦有較陳好的眾隨訪油條件膊。26En獲do全me憶tr聲al央C竿a年輕爛患者支保留偷生育鈴功能僚子宮有生辦育要限求高厭、中輕分化辭的非典烏型增貞生、子宮靠?jī)?nèi)膜初癌年撐輕患菜者應(yīng)用結(jié)保守滑治療回使其捧生育棄。有迫嶄切要掌求；早期靈、低涉危型有隨謎訪條渣件完成揚(yáng)生育穩(wěn)后應(yīng)榮行手騾術(shù)治劉療。Ⅰ期子炕宮內(nèi)跟膜癌柳手術(shù)喜后給藥予內(nèi)庫(kù)分泌勿治療煉（大財(cái)劑量然孕激些素）延，未捐見對(duì)軋?zhí)岣哂媪佑幸婊?7En掩do萄me何tr怎al宅C途a由于隨保留輸生育州功能獵應(yīng)用就孕激磁素治致療是滲有風(fēng)累險(xiǎn)的墾，應(yīng)嚴(yán)另格選望擇患健者，惕于治既療前蠟后仔御細(xì)評(píng)平估注意溉征得非患者吩及家閥屬的嚴(yán)理解籌，有條角件者兆最好濕治療蘿前行性宮腔長(zhǎng)鏡檢皇查，鄉(xiāng)豐確定園病灶啊的范孟圍，巡壽并經(jīng)租影像崖學(xué)檢哲查除埋外淋眉巴轉(zhuǎn)濁移。年輕辟患者花保留宿生育嚇功能拖子宮28En愛do匠me圈tr耕al致C烈a子宮男內(nèi)膜聾癌保羞留生晚育功賄能治養(yǎng)療大劑蔽量孕表激素父治療3~假6月，節(jié)并于莊治療晃后定舊期監(jiān)提測(cè)子讀宮內(nèi)持膜癌周病灶脊到變搖化。在治岔療3個(gè)月較時(shí)應(yīng)精用宮嗓腔鏡謊評(píng)估幫內(nèi)膜仗變化附。如病惜理證義實(shí)內(nèi)艷膜逆略轉(zhuǎn)，市應(yīng)盡注早給澡與促秋排卵惰藥物護(hù)，并在綠患者況完成慰生育關(guān)功能撈后進(jìn)協(xié)行子斷宮切督除。我國(guó)回浙江萄大學(xué)自婦產(chǎn)被醫(yī)院出也報(bào)廳道了寒對(duì)6例ⅠA期子誕宮內(nèi)封膜癌耽經(jīng)大級(jí)劑量岔孕激劉素治昂療后攤，4例完引全緩亂解，3例妊竹娠并小成功鑄分娩患。29En酸do塌me衰tr幟al捉C異a35例21詞~4搭3歲（泡中位廊年齡39歲）I期子緣瑞宮內(nèi)貪膜腺刮癌患粘者予航以大江劑量目孕激叔素保向守治悶療，刮宮蒜病理弊學(xué)證百實(shí):完全搭緩解(C挽R)撞22例（62匆.9％）煤，9例（40同.9％）卷復(fù)發(fā)(2肢-1購(gòu)2M塞)部分圈緩解1例（2.少9％）將，持續(xù)天性的攪疾病12例（34學(xué).3％）顏。10理/1勤2例（83瓶.3％）孤妊娠懷，8/廢10成功欲分娩后。（Ha久hn，20喝09）子宮撿內(nèi)膜膽癌?；萘羯碛ΛC能治冊(cè)療30En終do償me莊tr捧al賞C緩a子宮器內(nèi)膜偷癌ⅠA期患鄰者單壩獨(dú)應(yīng)拔用宮副腔鏡猾切除筆局部遼病灶喝或?qū)m線腔鏡燥切除云局部搭病灶不聯(lián)合庭應(yīng)用召大劑堆量孕領(lǐng)激素鍬治療懇后成韻功生柏育。報(bào)道饑治療6例ⅠA期的壓子宮鹽內(nèi)膜灶癌年躍輕患千者，行宮叮腔鏡談下病織灶切陜除和滾甲地蛛孕酮16給0m特g口服掠治療話后，4例（66子%）治療萌后生叫育。Ma宮zz喇on（20將10年，F(xiàn)e榆rt哲il圾S罩te坑ri辨l）年輕諒子宮隙內(nèi)膜禍癌患尸者保期留生