膽總管結(jié)石護(hù)理查房

關(guān)于膽總管結(jié)石護(hù)理查房PPT第1頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1.病史介紹患者:34床性別:女年齡:77歲姓名：呂xx住院號(hào):201522540患者系"上腹痛伴發(fā)熱40小時(shí)"于2015年7月5日入院。2年前“膽管結(jié)石”行手術(shù)治療。有慢性支氣管炎，心律失常，血糖升高病史。測(cè)T:38.9℃，P:86次∕分，R:21次／分

BP:158／92mmHg。體格檢查：神清，腹平軟，右上肋緣下見(jiàn)陳舊性手術(shù)疤痕，長(zhǎng)約10㎝，愈合良好，右上腹輕壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未及，肝腎區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音4次/分，上下肢無(wú)浮腫。第2頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1.病史介紹輔助檢查:1.既往上腹部CT示:膽總管結(jié)石初步診斷:為膽總管結(jié)石、膽道術(shù)后、慢性支氣管炎、心律失常、糖尿病第3頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1.病史介紹第4頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1.病史介紹輔助檢查:2.心電圖示：房顫心率84次/分

ST段改變3.我院超聲示：膽囊切除肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張胰管輕度擴(kuò)張4.護(hù)理檢查：疼痛為陣發(fā)性，伴眼黃尿黃。無(wú)惡心嘔吐。神清，腹平軟，右上肋緣下見(jiàn)陳舊性手術(shù)疤痕，長(zhǎng)約10㎝，愈合良好，右上腹輕壓痛。第5頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1.病史介紹患者完善相關(guān)檢查于7月15日擬行膽總管切開(kāi)取石+術(shù)中膽道鏡術(shù)，但患者入手術(shù)室后發(fā)現(xiàn)心率快，最高達(dá)190次/分，與患者家屬溝通后，取消手術(shù)，請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診?；颊咄晟葡嚓P(guān)檢查和術(shù)前準(zhǔn)備于7月20日在全麻下行膽總管切開(kāi)取石+術(shù)中膽道鏡術(shù)，術(shù)后診斷：膽總管結(jié)石。測(cè)BP:140／70mmHgP:76次∕分T:36.3℃R:20次／分。手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后病人安返。術(shù)后全麻后護(hù)理常規(guī)、妥善固定各引流管、定時(shí)擠壓保持引流通暢、做好標(biāo)記。并遵醫(yī)囑予補(bǔ)液、抗感染、抑酸、止血、營(yíng)養(yǎng)支持治療,靜脈鎮(zhèn)痛泵使用中給予吸氧，心電監(jiān)護(hù)，保留導(dǎo)尿，注意觀察生命體征，，文氏孔引流及T管引流情況。引流管：T管一根，腹腔引流管：引流出淡血性液體，保留導(dǎo)尿管一根，引流出淡黃色液體，各予妥善固定、擠壓、保持通暢。第6頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1.病史介紹主要護(hù)理經(jīng)過(guò)7.20術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，吸氧，心電監(jiān)護(hù)并遵醫(yī)囑予補(bǔ)液、抗感染、抑酸、保肝、止血、霧化吸入、營(yíng)養(yǎng)支持治療7.219:00停吸氧11:00協(xié)助取半臥位7.220:23患者白天至現(xiàn)在尿量600ml，遵醫(yī)囑予呋塞10mgiv9:00文氏引流管拔除，尿管夾閉，鎮(zhèn)痛棒拔除13:00心電監(jiān)護(hù)停止7.239：00遵醫(yī)囑拔除尿管，小便自解7.2423:00患者體溫38.8℃醫(yī)囑予地塞米松10mg靜推。現(xiàn)患者保留T管，生命體征平穩(wěn)，囑其適當(dāng)活動(dòng)。

第7頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1.病史介紹第8頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2.護(hù)理查體1.生命體征2.切口敷料3.引流管情況4.飲食5.活動(dòng)6.排泄情況7.生活自理能力第9頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3護(hù)理問(wèn)題及措施術(shù)前：7.5P1：腹痛與結(jié)石嵌頓致膽道梗阻、感染及Oddi括約肌痙攣有關(guān)

I:①密切觀察生命體征及病情變化，如有異常及時(shí)報(bào)告生。②估疼痛的程度，觀察疼痛的部位、性質(zhì)、發(fā)作時(shí)間、誘因及緩解的相關(guān)因素。③臥床休息。禁食、胃腸減壓及指導(dǎo)病人深呼吸放松等，以緩解疼痛。對(duì)診斷明確且劇烈疼痛者，遵醫(yī)囑予消炎利膽、解痙鎮(zhèn)痛藥物，以緩解疼痛。禁用嗎啡，以免引起Oddi括約肌痙攣20157.6O:患者自訴疼痛緩解。第10頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3護(hù)理問(wèn)題及措施術(shù)前：7.515:50P2:體溫升高(T38.8℃)與膽管結(jié)石梗阻導(dǎo)致急性膽管炎有關(guān)I:①觀察患者體溫的變化。②給予適當(dāng)松開(kāi)蓋被③給予溫水擦浴等物理降溫，物理降溫后體溫未下降，遵醫(yī)囑給予地塞米松5mgiv。④檢測(cè)患者體溫變化。7.611:00O:體溫36.7℃恢復(fù)正常。第11頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3護(hù)理問(wèn)題及措施術(shù)前:7.5P3：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與膽汁酸鹽淤積于皮下，刺激感覺(jué)神經(jīng)末梢導(dǎo)致皮膚瘙癢有關(guān)

I:①提供相關(guān)知識(shí)：膽道結(jié)石病人常囚膽道梗阻而致膽汁淤滯、膽鹽沉積而引起皮膚瘙癢等。應(yīng)告知病人相關(guān)知識(shí)，不可用手抓撓，防止抓破皮膚。②注意觀察患者的皮膚情況。

③指導(dǎo)病人修剪指甲不可用手抓撓皮膚，防止破損。

④保持皮膚清潔，用溫水擦浴，穿棉質(zhì)衣褲。⑤瘙癢嚴(yán)重者，遵醫(yī)囑給予外用藥物或其他治療。

7.6~7.19O:患者皮膚粘膜無(wú)破損和感染。第12頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3護(hù)理問(wèn)題及措施術(shù)前：7.5

P4:營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量

與長(zhǎng)時(shí)間發(fā)熱及攝入不足有關(guān)。

I:①對(duì)梗阻未解除的禁食病人：通過(guò)胃腸外途徑補(bǔ)充足夠的熱量、氨基酸、維生素、水、電解質(zhì)等，以維持良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。②對(duì)梗阻已解除、進(jìn)食量不足者，指導(dǎo)和鼓勵(lì)病人進(jìn)食高蛋白、高碳水化合物、高維生素和低脂飲食。7.19O:患者營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善。第13頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3護(hù)理問(wèn)題及措施術(shù)前：7.6P5:知識(shí)缺乏缺乏膽石癥和膽道鏡手術(shù)的相關(guān)知識(shí)。

I:①告知患者及家屬疾病的原因。②向患者講解疾病的臨床表現(xiàn)。③向患者講解相關(guān)檢查的注意事項(xiàng)。7.7

O:患者掌握手術(shù)相關(guān)知識(shí)，配合治療。第14頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3護(hù)理問(wèn)題及措施術(shù)后：20157.2013:00P6：切口疼痛

I:①監(jiān)測(cè)生命體征，觀察切口疼痛持續(xù)時(shí)間及性質(zhì)。②靜脈鎮(zhèn)痛泵持續(xù)使用。③保持環(huán)境安靜，減少不良刺激。④必要時(shí)遵醫(yī)囑予止痛藥物。⑤協(xié)助取舒適的臥位。7.24O:患者自述疼痛緩解。第15頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3護(hù)理問(wèn)題及措施術(shù)后：7.20P7

:引流管護(hù)理

I:①引流管妥善固定，定時(shí)擠壓保持引流管通暢。②加強(qiáng)觀察引流液的顏色、性狀和量③引流管標(biāo)識(shí)明確，懸掛防脫管標(biāo)識(shí)。④預(yù)防感染，定期更換引流袋，更換時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。引流管口周圍皮膚以無(wú)菌紗布覆蓋（T管），保持局部干燥，防止膽汁浸潤(rùn)皮膚引起炎癥反應(yīng)。⑤平臥時(shí)引流管的遠(yuǎn)端不可高于腋中線，坐位、站立或行走時(shí)不可高于腹部手術(shù)切口（T管及文氏引流管）或膀胱位置（導(dǎo)尿管）逆流引起感染。7.22O：文氏引流管拔除。7.23O：導(dǎo)尿管拔除。第16頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3護(hù)理問(wèn)題及措施術(shù)后：7.20P8T管的護(hù)理1.放置T管的目的和作用：①引流膽汁和減壓②引流殘余結(jié)石③支撐膽道④經(jīng)T管溶石和造影2.T管的護(hù)理：①加強(qiáng)觀察②妥善固定引流管用縫線或膠布將其妥善固定于腹壁，避免將管道固定在床上，以防病人在翻身或活動(dòng)時(shí)被牽拉而脫出。③保持引流通暢：避免T管扭曲、折疊及受壓，定期從引流管的近端向遠(yuǎn)端擠捏，以保持引流通暢。④觀察引流情況：定期觀察并記錄引流管引出膽汁的，量、顏色及性質(zhì)。正常成人每日分泌膽汁的量約為800～l20Oml,呈黃綠色、清亮、無(wú)沉渣、有一定黏性。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)引流量約為300~500ml，恢復(fù)進(jìn)食后，每日可有600～700ml，以后逐漸減少至每日200ml左右。術(shù)后1～2日膽汁的顏色可呈淡黃色混濁狀，以后逐漸加深、清亮。若膽汁突然減少甚至無(wú)膽汁引出，提示引流管阻塞、受壓、扭曲、折疊或脫出，應(yīng)及時(shí)查找原因和處理；若引出膽汁量過(guò)多．常提示膽管下端梗阻．應(yīng)進(jìn)一步檢查，并采取相應(yīng)的處理措施。⑤定期更換引流袋，并嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作

第17頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3護(hù)理問(wèn)題及措施T管拔管的護(hù)理

：若T管引流出的膽汁色澤正常，且引流量逐漸減少，可在術(shù)后10日左右，試行夾管1～2日，夾管期間應(yīng)注意觀察病情，病人若無(wú)發(fā)熱、腹痛、黃疸等癥狀，可經(jīng)T管作膽道造影，如造影無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，在持續(xù)開(kāi)放T管24小時(shí)充分引流造影劑后，再次夾管2～3日，病人仍無(wú)不適時(shí)即可拔管。拔管后殘留竇道可用凡士林紗布填塞，1～2日內(nèi)可自行閉合。若膽道造影發(fā)現(xiàn)有結(jié)石殘留，則需保留T管6周以上，再作取石或其他處理。第18頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3護(hù)理問(wèn)題及措施術(shù)后：7.20P9：自理缺陷與術(shù)后切口疼痛有關(guān)

I:①協(xié)助病人滿足正常生理需要，如協(xié)助洗漱、擦洗等。②保持床單位清潔。干燥和平整，定時(shí)翻身，并觀察受壓皮膚情況。7.24O:患者日常生活功能評(píng)分？分。第19頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3護(hù)理問(wèn)題及措施術(shù)后：7.2423:00P10:體溫升高（T38.8℃）：與術(shù)后吸收熱或術(shù)后感染有關(guān)

I

:①觀察患者體溫的變化。②給予適當(dāng)松開(kāi)蓋被③給予溫水擦浴等物理降溫，物理降溫后體溫未下降，遵醫(yī)囑給予地塞米松10mgiv。④檢測(cè)患者體溫變化。⑤控制感染：遵醫(yī)囑應(yīng)用足量有效的抗菌藥，以有效控制感染，恢復(fù)病人正常體溫。O9患者體溫恢復(fù)正常（T：？）。第20頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3護(hù)理問(wèn)題及措施術(shù)后：7.20

PC:出血

I:①觀察腹部體征及生命體征變化。②觀察各引流液的顏色、量、及性狀。③觀察患者切口敷料有無(wú)滲出。④觀察患者神志及尿量。

⑤心電監(jiān)護(hù)，密切觀察血壓、心率變化。7.23O:文氏引流管及導(dǎo)尿管拔除，無(wú)出血癥狀。第21頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3護(hù)理問(wèn)題及措施術(shù)后：7.20PC：膽漏

與膽管損傷、膽總管下端梗阻、T管引流不暢有關(guān)

I:①觀察切口敷料處有無(wú)黃綠色膽汁樣液體滲出。

②能進(jìn)食時(shí)，鼓勵(lì)進(jìn)低脂、高蛋白、高維生素，少量多餐。

③長(zhǎng)期大量膽漏者，遵醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)充水和電解質(zhì)，以維持平衡。④做好引流管的護(hù)理。

7.24O：膽瘺發(fā)生。第22頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3護(hù)理問(wèn)題及措施術(shù)后：7.20P13：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)I：①鼓勵(lì)患者早期床上活動(dòng)，定時(shí)翻身叩背②注意觀察患者的皮膚情況。

③指導(dǎo)病人修剪指甲，不可用手抓撓皮膚，防止破損。

④保持皮膚清潔，用溫水擦浴，穿棉質(zhì)衣褲。7.24O：患者皮膚粘膜無(wú)破損和感染。第23頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3護(hù)理問(wèn)題及措施術(shù)后：7.20P14:知識(shí)缺乏關(guān)于術(shù)后相關(guān)知識(shí)

I:①告知患者術(shù)后禁食的目的及時(shí)間。②告知患者術(shù)后出現(xiàn)消化不良、脂肪性腹瀉等原因解除其焦慮情緒。③告知患者術(shù)后合理飲食的原則如少量多餐，進(jìn)食低脂、高維生素、富含膳食纖維飲食、少吃含脂肪多的食品。④告知患者術(shù)后的相關(guān)注意事項(xiàng)。7.21O：患者已掌握疾病相關(guān)知識(shí)。第24頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3護(hù)理問(wèn)題及措施術(shù)后：7.21PC肺部感染與術(shù)后長(zhǎng)期臥床有關(guān)

I：①觀察患者咳嗽咳痰情況②定時(shí)給予患者翻身、叩背，鼓勵(lì)患者進(jìn)行有效咳痰③吸氧，遵醫(yī)囑給予其氨溴索霧化吸入④鼓勵(lì)患者早期進(jìn)行床上翻身運(yùn)動(dòng)7.24O:患者未出現(xiàn)肺部感染第25頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3護(hù)理問(wèn)題及措施術(shù)后出院患者的健康教育：1.飲食指導(dǎo)：飲食宜清淡，低脂飲食，注意飲食衛(wèi)生2.定期復(fù)查：出現(xiàn)腹痛、黃疸、發(fā)熱、厭食等癥狀時(shí)及時(shí)就診3.帶T管出院病人的指導(dǎo)：穿寬松柔軟的衣服，淋浴時(shí)可用塑料薄膜覆蓋引流管處，以防感染，避免提舉重物或過(guò)度活動(dòng)，以免牽拉T管導(dǎo)致管道脫出。出現(xiàn)引流異常或管道脫出時(shí)及時(shí)就診。第26頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4疾病相關(guān)知識(shí)1.膽道系統(tǒng)的解剖知識(shí)：膽汁的生成、分泌和作用

生成由肝細(xì)胞和毛細(xì)膽管分泌，成人每日分泌膽汁800～1200ml分泌受神經(jīng)內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)作用乳化脂肪，促進(jìn)消化吸收，刺激胰脂肪酶分泌并激活、中和胃酸等第27頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4疾病相關(guān)知識(shí)2.膽石癥：包括發(fā)生在膽囊和膽管內(nèi)的結(jié)石，是:道系統(tǒng)常見(jiàn)病和多發(fā)病。在我國(guó)，膽石癥的患病率為0.9%~10.1%，平均5.6%，女性與男性的比例為2.57：1。第28頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4疾病相關(guān)知識(shí)3.膽石癥的分類：（按結(jié)石所在部位）（1）膽囊結(jié)石（2）肝內(nèi)膽管結(jié)石（3）肝外膽管結(jié)石第29頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4疾病相關(guān)知識(shí)3.膽石的分類：（按結(jié)石的化學(xué)成分）（1）膽固醇結(jié)石（2）膽色素結(jié)石（3）混合型結(jié)石第30頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4疾病相關(guān)知識(shí)病因：（1）膽道感染：膽汁淤積、寄生蟲(chóng)或細(xì)菌等引起膽道感染（2）膽道異物：如蟲(chóng)卵和蛔蟲(chóng)的尸體亦可成為結(jié)石的核心(3)膽道梗阻(4)代謝異常:膽汁中膽固醇濃度明顯增高（5）膽囊功能異常：膽囊收縮功能減退，膽囊內(nèi)膽汁淤滯（6）其他：雌激素可促進(jìn)膽汁中膽固醇過(guò)飽和。第31頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4疾病相關(guān)知識(shí)相關(guān)檢查：1.B超：是診斷膽道疾病的首選方法2.超聲內(nèi)鏡EUS:是一種直視性的腔內(nèi)超聲技術(shù)3.放射學(xué)檢查：經(jīng)內(nèi)鏡胰膽管造影ERCP、PTC、MRCR4.膽道造影5.膽道鏡檢查第32頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4疾病相關(guān)知識(shí)臨床表現(xiàn)：取決于膽道有無(wú)梗阻、感染及其程度。當(dāng)結(jié)石阻塞膽道并繼發(fā)感染時(shí)，可表現(xiàn)為典型的Charcot三聯(lián)癥：腹痛、寒戰(zhàn)、高熱和黃疸。第33頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4疾病相關(guān)知識(shí)(1)腹痛：陣發(fā)性加劇，疼痛可向右肩背部放射。其原因是結(jié)石嵌頓于膽總管下端或壺腹部，刺激膽管平滑肌，引起Oddi括約肌痙攣收縮所致。（2）寒戰(zhàn)、高熱

：系膽管梗阻并繼發(fā)感染后引起的全身性中毒癥狀。多發(fā)生于劇烈腹痛后，體溫可高達(dá)39～40℃，呈弛張熱熱型。（3）黃疸：系膽管梗阻后膽紅素逆流入血所致。黃疸的程度取決于梗阻的程度及是否繼發(fā)感染，若梗阻不完全或結(jié)石有松動(dòng)，則黃疸程度輕，且呈波動(dòng)性；若為完全性梗阻，則黃疸呈進(jìn)行性加深；病人可有尿色變黃和皮膚瘙癢等癥狀。（4）消化道癥狀

：多數(shù)病人有惡心、腹脹、噯氣、厭食油膩食物等。第34頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4疾病相關(guān)知識(shí)處理原則：膽管結(jié)石以手術(shù)治療為主。原則為盡量取盡結(jié)石，解除膽道梗阻，去除感染病灶，通暢引流膽汁，預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。手術(shù)治療：1.膽總管切開(kāi)取石術(shù)+T管引流術(shù)（首選）2.膽腸吻合術(shù)3.Oddi括約肌切開(kāi)成形術(shù)4.微創(chuàng)外科治療非手術(shù)治療:溶（碎）石治療效果不肯定第35頁(yè)，課件共40頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月5診療新進(jìn)展1.經(jīng)口逆行胰膽管內(nèi)窺鏡手術(shù)系統(tǒng)經(jīng)口逆行胰膽管內(nèi)窺鏡手術(shù)系統(tǒng)包括ercp、Oddis括約肌切開(kāi)術(shù)、膽總管套石取石術(shù)、膽總管支架植入術(shù)和鼻膽管引流術(shù)五大技術(shù)。ercp（經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影）是在電子十二指腸鏡下由口腔經(jīng)十二指腸乳頭插管注入照影劑，從而逆行顯示胰膽管的造影技術(shù)，是目前國(guó)際公認(rèn)的胰膽管疾病診斷金標(biāo)準(zhǔn)，是確診膽總管結(jié)石的最佳方法。在ercp基礎(chǔ)上，可