妊娠與心臟病

妊娠與心臟病首都醫(yī)科大學心血管疾病研究所首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院心臟中心楊新春妊娠期合并心血管疾病原有心血管疾病合并妊娠原無心血管疾病妊娠后合并心血管疾病考慮各種檢查方法和治療對母親和胎兒的安全性貽誤診斷活治療對母親和胎兒的危險性妊娠期和產(chǎn)褥心血管生理變化正常妊娠期血流動力學改變參數(shù)首三月中三月末三月血容量心輸出量至至每搏量，，或心率或收縮壓舒張壓脈壓周圍血管阻力表示與非孕期相比無變化；表示輕度增加；表示中度增加；表示重度增加；表示輕度減少；表示中度減少；表示重度減少妊娠期和產(chǎn)褥心血管生理變化妊娠期血容量、紅細胞容量、紅細胞壓積變化妊娠期和產(chǎn)褥心血管生理變化仰臥位綜合征妊娠期和產(chǎn)褥心血管生理變化分娩中血流動力學改變宮縮使心輸出量增加50%（20%，300-500ml）收縮壓、舒張壓明顯升高麻醉、鎮(zhèn)痛方式影響血流學改變?nèi)焉锲诤彤a(chǎn)褥心血管生理變化產(chǎn)后血流動力學改變胎兒娩出靜脈回流增加，血流從收縮排離子宮中轉(zhuǎn)移至體循環(huán)（20-60%）妊娠期心血管系統(tǒng)臨床表現(xiàn)心悸:心率增快心排血量增加呼吸困難:呼吸急促端坐呼吸隨妊娠月份增加逐漸出現(xiàn)頭昏眩暈暈厥:下腔靜脈受到子宮壓迫頸靜脈怒張:血容量增加下肢水腫左室搏動增強:類似高容量負荷狀態(tài)左室及肺動脈干搏動:類似肺動脈高壓妊娠期心血管系統(tǒng)臨床表現(xiàn)S1增強伴分裂增寬吸氣時S1第二成分增加S2固定分裂類似肺A高壓或房缺胸骨左下緣肺A瓣區(qū)收縮中期雜音連續(xù)性雜音頸靜脈哼鳴音乳房雜音血容量和血流量↑使主A瓣、肺A瓣狹窄/二尖瓣雜音↑外周血管阻力↓使二尖瓣或主動脈瓣返流雜音↓容量改變使二尖瓣脫垂的收縮期喀喇音和雜音消失使典型梗阻性肥厚型心肌病收縮期雜音減弱妊娠期心血管系統(tǒng)臨床檢查心電圖：ST-T輕度改變，III導聯(lián)的小Q波竇速、房早、室早心臟超聲：心臟輕度擴大（右側(cè)為主）少量心包積液三尖瓣、肺A瓣輕度血流放射線檢查：心臟呈橫位肺紋理增深胸腔積液MRA，放射性核素導管術運動試驗等盡量避免妊娠與先天性心臟病大多數(shù)非發(fā)紺型先心病母親預后良好(疾病特性、有無紫紺及程度、Hb、肺血管阻力、心功能)死胎見于45%的發(fā)紺型先心病孕母20%的非發(fā)紺先心病孕母低出生體重、早產(chǎn)常見于發(fā)紺型孕母先心病母親的子女患先心病危險性約為10%其它異常也多見預防性抗生素治療對陰道分娩的先心病患者給予抗生素治療妊娠與先天性心臟病房缺：一般能耐受妊娠，在育齡期很少發(fā)生肺A高壓室缺：常能耐受妊娠，分娩時注意保持血壓防止肺A高壓者分流逆轉(zhuǎn)動脈導管半閉一般預后良好，偶有心衰者應強心、利尿、擴血管治療同樣防止分娩時血壓過低妊娠與先天性心臟病先天性主A瓣狹窄：如主A瓣面積<1.0cm2，孕前應換瓣主A縮窄：大多數(shù)妊娠結(jié)果良好，但可合并高血壓、心衰、心絞痛，并發(fā)主A夾層形成，易患感染性心內(nèi)膜炎，最好孕前先進行手術肺A瓣狹窄：常能耐受妊娠，如發(fā)進行性右心衰，可手術或球囊擴張妊娠與先天性心臟病法洛四聯(lián)征：孕期會出現(xiàn)嚴重血流動力學變化，產(chǎn)生和加重右向左分流和紫紺，紅細胞壓積>60%，動脈血氧飽和度<80%，右室高壓，一過性暈厥者預后差。應在孕前進行手術矯治Ebstein畸形：無紫紺、無右心衰者大多順利完成妊娠，可并發(fā)右心衰，感染性心內(nèi)膜炎，反常栓塞，對有癥狀者應給予抗生素預防，監(jiān)測血流動力學和血氣妊娠與先天性心臟病艾森門格爾綜合征：妊娠死亡率可達38%。妊娠易發(fā)生危險，血栓栓塞多見，母親常死于產(chǎn)后數(shù)天后，胎兒預后差，死產(chǎn)、早產(chǎn)、宮內(nèi)生長遲緩、圍產(chǎn)期死亡高發(fā)。不應妊娠，已妊娠者建議流產(chǎn)，妊娠末三月、產(chǎn)后4周給予抗凝治療

手術泄麻醉它選擇法洛酸四聯(lián)好癥：傍麻醉超應使戰(zhàn)用吸盒入麻竿醉和抽宮頸市旁或泰陰部翼麻醉煤，硬懶膜外紀阻滯催易引恒起低塊血壓珍和分吩流逆心轉(zhuǎn)，艷慎用艾森保門格零爾綜森合癥兔：同音上如使孟用硬同膜外致阻滯仔局麻錄藥應扒仔細用滴定弊（降低濃戚度）粱，另椅外應霸使用利節(jié)段駝性硬玩膜外走麻醉名，尾部腥阻滯妊娠補與風袍濕性缺心臟弟病限制錫有癥丑狀者副體力擦活動降低出心血坊管負欄荷防止顏血流標動力慨學惡它化預防疤鏈球名菌感站染和懶疾病拆復發(fā)妊娠蛙與風計濕性很心臟影病二尖鑒瓣狹霧窄中、尖重度炕患者灶孕期港臨床勸狀況鵝可惡己化孕期室心率賠、血薯容量呢增加慢使二秩尖瓣恥兩側(cè)剛壓力效階差付增大左房龍壓升絨高，刺繼發(fā)縣房撲闖、房獸顫孕期佳膠體播滲透怖壓降斃低，猛補液縮慧過多腰易發(fā)奏生肺棗水腫妊娠停與風燦濕性端心臟煉病二尖漲瓣狹吵窄減慢斥心率間，減是少血頸容量創(chuàng)（限剛制體法力活清動，阻請滯劑正、地暗高辛雨、利孔尿劑）分娩辨中預淹防左朝房壓匹升高(利尿惰劑、照鼻阻滯賞劑、翠硝酸竭甘油)二尖沿瓣口因面積<1搖.0腳cm2，內(nèi)科這治療泥無效演行手更術治夠療硬膜它外麻賤醉是盡分娩型時最帆適宜層的麻繳醉方合法（努外周佛血管川擴張繞引起隊肺A和左另房壓融顯著雅下降瘦）妊娠袋與風鵝濕性逼心臟穗病二尖疊瓣關矛閉不場全常能屬耐受錘妊娠自（外哄周血換管阻姨力生挖理性↓左室氣負荷↓）心功食能不塞全者順：利湯尿劑砍、地促高辛肼苯賺噠嗪梢用于允降低爬分娩黃中等蜻長肌石肉收腦縮引智起的原左室描后負啟荷增笛加妊娠撫與風型濕性鍋心臟裁病主動眨脈瓣墻狹窄瓣口桌面積>1激.0徐cm2多能敵耐受核妊娠嚴重在者可些出現(xiàn)歡勞累橫性呼親吸困領難、成暈厥再、肺疏水腫內(nèi)科啊治療宮無效寧時應朽終止吊妊娠攪或外知科換粒瓣手妖術妊娠將與風吃濕性此心臟渾病主動平脈瓣沫關閉分不全常能稀耐受逗妊娠騙（外較周阻似力悼心率晝梅舒張垃期）有癥聽狀者茶可使聞用利口尿劑希、地靠高辛回、肼執(zhí)苯噠她嗪妊娠箭與馬伴凡氏鞋綜合爛征潛在插危險1、急掠性主A夾層你分離2、子希女有偏遺傳絨該病代危險如果敞妊娠濤，超備聲心備動圖鞭定期席隨訪丑主A限制泳體力世活動訊，給年予阻定滯劑券。一旦州有主A擴張遍，應壺流產(chǎn)潤或手胞術治蜓療分娩補應以注剖宮類產(chǎn)以銅減少砌血流四動力遮學改諸變?nèi)焉锕c心些肌病肥厚訪型心居肌病大多沙數(shù)病獨人預盾后良弟好25范%的病相例發(fā)收生心寇衰或桂心衰統(tǒng)加重家族培性病屆例中辣遺傳緒該病竟危險問高達50垂%有癥脖狀者偽分娩盈中避鴉免失圈血、固擴血攀管和身麻醉音中交珍感刺己激左室搜充盈帶壓高姨者，呢服阻虎滯劑枝，或電加用鑰利尿敞劑、贈鈣拮蘭抗劑誘導搶宮縮賣不宜嘆使用蝴前列款腺素席，可緒使用分催產(chǎn)莖素（粘梗阻巖加重因時可膊用硫亭酸鎂派）麻醉恥慎用嘆：脊喉柱和飛硬膜滴外麻密醉妊娠思與心粘肌病圍產(chǎn)謙期心慌肌病為一將種伴確左室少收縮緞障礙峽的擴仍張性讀心肌晃病常在愿孕末干三月浴出現(xiàn)默癥狀釀，圍施產(chǎn)期世作出檢診斷需排租除其黑他引脅起左緒室擴訊大疾螺病50早-6勉0%患者露產(chǎn)后6個月朝內(nèi)近棗乎完教全恢傳復治療轟：吸巡壽氧、拘利尿塘劑、獲洋地統(tǒng)黃、孤擴血閉管藥授、抗鑒凝、讓肼苯扣噠嗪預示趁產(chǎn)后露臨床綠惡化傾因素壯：高她齡、葬多次伶分娩嘴、嚴鈔重左菠室擴耗大、乞分娩對后延津遲出匙現(xiàn)癥養(yǎng)狀，粉肺動讓脈及樸肺嵌捏頓壓脫高，謊心電糟圖有小傳導巖障礙妊娠悄與妊京高征定義竟：收款縮壓/舒張賄壓各詠增高7/公30忙/1蒸5m愚mH柔g或舒驅(qū)張壓咐≥90鑰mm垃Hg妊娠徑高血抹壓方慢性魯高血腸壓先兆刮子癇-子癇慢性祝高血粥壓伴消先兆屈子癇-子癇短暫鏈高血奶壓妊娠燙與妊眼高征慢性霞高血憲壓定義銳血壓≥14合0/骨90庸mm脆Hg（孕前精至產(chǎn)故后）并發(fā)腸癥：爸（15則%）胎煮兒生尋長遲匆緩、明早產(chǎn)痰、胎柜盤早駕剝，穿急性適腎衰配，高年血壓群危象多發(fā)霉生于緣瑞?30多伴查較長遇期高私血壓袋或合弟并先培兆子綁癇者對舒獲張壓傭≥90權mm壞Hg伴靶歷器官套損害貧者應溉積極斃藥物脅治療妊娠集與妊側(cè)高癥用于萍治療蕩妊娠遭期慢獸性高諸血壓齊的降萍壓藥壩物藥物評價2腎上腺素能受體激動劑甲基多巴是這類藥物中最常用的，隨機試驗以及一項對接受治療母親的子女隨訪7.5年的研究結(jié)果正式了它的安全性和療效，甲基多巴是工作組推薦的首選藥物腎上腺素能受體拮抗劑這些藥物，尤其是阿替洛爾和美多心安，似乎對妊娠后期是安全的、有效的，但是已發(fā)現(xiàn)在孕早期或中期開始治療會引起胎兒生長遲緩。也會發(fā)生胎兒心動過緩，動物實驗表明可能危及胎兒對缺氧的耐受能力。和腎上腺素能受體拮抗劑柳胺芐心定似與甲基多巴同樣有效，但是幾乎沒有關于接受對柳胺芐心定治療母親的子女的隨訪資料，并有母親肝損傷的顧慮小動脈擴張劑肼苯噠嗪常作為甲基多巴和腎上腺素能受體拮抗劑的輔助藥物，罕見有新生兒血小板減少的報道。鈣通道阻滯劑的試用似乎有前途。長壓定的使用經(jīng)驗有限，故不推薦轉(zhuǎn)化酶抑制劑卡托普利在各種動物種族中均可致胎兒死亡，一些轉(zhuǎn)化酶抑制劑用于人體會引起新生兒腎衰，所以不能用于妊娠期利尿劑許多專家不贊成使用，但是其他人則認為若在妊娠已開始使用或慢性高血壓患者對鹽相當敏感者可繼續(xù)使用，后一觀點被工作組認可妊娠姜與妊喬高癥結(jié)先戒兆子臭癇-子癇特點貝高血哪壓伴求蛋白墾尿（≥0.尋3g萄/2胖4h），水腫啦或兩浩者兼亭有，激預示初高?；日遵g子癇維的指晚標1.收縮友壓16演0m秋mH屆g或舒重張壓鑄11口0m嗎mH芝g2.新出親現(xiàn)的讀蛋白星尿2.事0g希/2胡4h猜(定性不分析++或++制+)3.新近昌有血牌清肌臉肝水法平升葛高(>雞2.歉0m臉g/豎dl印)4.血小瞎板計槳數(shù)<1宮00木00涂0/租L或有鈴毛細曲血管筍內(nèi)溶貓血性獲貧血瓜的證損據(jù)(例如:裂紅不細胞況和/或乳漏酸脫陷氫酶填和直峰接膽覽紅素帆水平欠升高)5.肝臟滅酶活腎性增出加(丙氨傷酸轉(zhuǎn)紀換酶聰或抽賢取轉(zhuǎn)壇氨酶(a菌sp悲ir擱at陽eam第in井ot應ra轎ns隆fe漠ra禿se))6.上腹巾痛(尤其玻是中扯上腹蝴和右壺上腹)7.頭痛想和其竊他大妙腦或嗓視力抱障礙8.心功該能失妨代償(如肺良水腫)9.視網(wǎng)刃膜出擴血、闊滲出藝或視科乳頭建水腫胸*10露.宮內(nèi)個生長蒜遲緩嫁和尿廣量減飲少*無頭其他互嚴重炸體征滋不可登能發(fā)籍生妊娠也與妊惱高癥柜先保兆子駁癇-子癇先兆梨子癇朋會進常展為碗子癇控（抽生搐）治療臨近脫足月鳳（34駕-3顧6周）掘在控竊制血伐壓和的預防哥抗子羊癇下于引產(chǎn)經(jīng)24畜-2殿8h治療腎的嚴砍重高盜血壓磚和?？孰U表童現(xiàn)，垃終止披妊娠舒張漸壓為10他5-搭11樹0m狂mH吩g藥物她治療終降至90井-1季04殺mm儀Hg妊娠侵與妊陵高癥臨近飼期足但月或洗分娩進中嚴吧重高嗓血壓潤治療著原則調(diào)整血壓調(diào)整血壓對血壓降低的程度仍有爭議，工作組建議將舒張壓維持在90-105mmHg藥物治療1.靜脈給予肼苯噠嗪是首選藥物，以低劑量開始(5mg靜脈注射)，然后20-30分鐘給予5-10mg以避免血壓突然下降。副作用包括心動過速和頭痛。已有新生兒血小板減少的報道2.建議二氮嗪類用于偶然對苯噠嗪治療無效的高血壓患者，使用30mg小劑量，因為大劑量會引起急劇低血壓，副作用包括滯產(chǎn)和新生兒低血糖3.已逐漸積累柳氨芐心定的使用經(jīng)驗，有些人將它替代嗪類作為二線藥物4.據(jù)報道鈣通道阻滯劑有良好作用，但是同時注入硫酸鎂時，鎂離子會增強鈣通道阻滯劑的作用，引起急劇嚴重低血壓5.禁用硝普鈉，因為動物實驗報道有胎兒氰中毒，但是，最終分析中，健康母親可作為治療選擇工作組建議腸道外給予硫酸鎂作為預防即將發(fā)生的子癇抽搐的首選藥物，治療必須持續(xù)至產(chǎn)褥期的12-24小時，因為三分之一子癇患者在嬰兒出生后才發(fā)生抽搐妊娠議與妊朗高癥短暫顛高血滋壓顛定義倚原先冬無高蘭血壓換，在僵孕期中或炭產(chǎn)后24小時兵出現(xiàn)央血壓引升高室，預羽示將須會出現(xiàn)價高血稱壓妊娠牙與心樸律失幣常孕期竭心律眠失常聚發(fā)生河率都紋增加謀，但冊對母豎親胎已兒無患影響電解怨質(zhì)紊樸亂，居甲狀歇腺疾敞病、好藥物健、酒滅精、喪咖啡胖、吸奔煙等遮誘因有癥拆狀、待伴血檔流動烈力學系改變炸的心暫律失脆常，題需用挪藥，犁最低捎治療鎖劑量控應注慈意胎聰兒安苗全致命訴性心綠律失庫?；虿菜幬锏隉o效邊的持洽續(xù)性姓心律勝失常續(xù)，可溪電復罵律妊娠杠與原哄發(fā)性鋸肺A高壓圍產(chǎn)列期原反發(fā)肺A高壓儉母親炮死亡鼠率為40籌%（孕探后期辭和產(chǎn)厲后早島期）原發(fā)荒性肺A高壓遠胎兒都產(chǎn)后姑差（糠死產(chǎn)綢、早凱產(chǎn)、富胎兒攤生長劫遲緩那）原發(fā)攝性肺A高壓泛婦女這避孕體應行飯輸卵煎管結(jié)企扎，杜而不取用避籍孕藥孕期速栓塞洽發(fā)生榴率高蔑，需局抗凝愈治療麻醉私應避爹免使姜用有課負性嚴肌力襖作用壟的藥航物人工眨瓣膜園患者四的妊研娠血流只動力攻學負群荷增真加妊娠禍期高張凝狀伸態(tài)、似血栓縣栓塞杯可能之性增等加生物忙瓣膜鉗的加艷速變劫質(zhì)抗凝補劑對牲胎兒灑的練影響人工計瓣膜脖患者巷的妊栗娠人工陣瓣膜橫功能成正常誓，NY勾HA州I綁I欣I