股骨頸骨折手術(shù)治療的器械選擇

關(guān)于股骨頸骨折手術(shù)治療的器械選擇第1頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月定義：股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折特點(diǎn)：1，常見(jiàn)，約3.58%2，老年，尤以女性較多（骨質(zhì)疏松）

3，不愈合率10％－20％（剪力較大），壞死率20％－40％（血供不良）老年人：多為間接暴力引起——低能量損傷。青壯年：則由直接暴力致傷——高能量損傷。第2頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月110°~140°，平均127°。>140°髖外翻<110°髖內(nèi)翻Anatomy頸干角股骨頸長(zhǎng)軸線與股骨干縱軸線之間的夾角第3頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月前傾角股骨頸的長(zhǎng)軸與股骨的冠狀形成的角度正常為12°~15°Anatomy第4頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月①小凹動(dòng)脈：閉孔動(dòng)脈分支，股骨頭圓韌帶，1/20②股骨干滋養(yǎng)動(dòng)脈升支③關(guān)節(jié)囊外動(dòng)脈環(huán)：旋股內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈的分支在股骨頸基底部形成動(dòng)脈環(huán)，是主要血液供給來(lái)源，2/3－4/5Anatomy股骨頭的血供第5頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月股骨頭的血供Anatomy旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈損傷是導(dǎo)致股骨頭缺血性壞死的主要因素。股骨頸囊外動(dòng)脈環(huán)緊貼股骨頸表面，因此在股骨頸骨折移位時(shí)易發(fā)生損傷。第6頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月按骨折部位頭下型經(jīng)頸型基底型骨折類型及移位骨折線越接近于股骨頭，骨折近端血供越差，發(fā)生股骨頭卻學(xué)壞死的可能性也越大第7頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月按X線表現(xiàn)（Pauwels分類）

骨折線與雙側(cè)髂嵴連線（水平線）所成的角度角度越大，剪式應(yīng)力越大，骨折斷端間接觸面積越小，骨折越不穩(wěn)定。骨折類型及移位第8頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月按X線表現(xiàn)外展型：Pauwels角<30°穩(wěn)定中間型：30°

<Pauwels角<50°內(nèi)收型：Pauwels角>50°不穩(wěn)定骨折類型及移位第9頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月按移位程度（Garden分類）按移位程度：Ⅰ型：不完全骨折Ⅱ型：完全骨折，無(wú)移位Ⅲ型：完全骨折，部分移位Ⅳ型：完全骨折，完全移位骨折類型及移位第10頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)及診斷病史：外傷史

體征：

1.畸形：外旋畸形45°～60°。

2.疼痛：局部壓痛，軸向叩擊痛陽(yáng)性。

3.患肢短縮：大轉(zhuǎn)子上移第11頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月患肢短縮Bryant三角底邊縮短（平臥位）股骨大轉(zhuǎn)子頂端在Nelaton線之上（側(cè)臥位）第12頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月影像學(xué)檢查X片：骨盆正位，髖關(guān)節(jié)正側(cè)位螺旋CT三維重建MRI：隱匿性骨折第13頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月老年女性，輕微外傷史，左髖疼痛，仍可負(fù)痛行走。X片：股骨頸的下方有很細(xì)小的硬化區(qū)MRI：股骨頸線性信號(hào)減弱診斷：股骨頸骨折FemoralNeckFracture第14頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月與轉(zhuǎn)子間骨折的鑒別股骨頸骨折股骨轉(zhuǎn)子間骨折外旋角度45°～60°

90°局部腫脹常無(wú)明顯腫脹腫脹明顯瘀斑少見(jiàn)瘀斑常見(jiàn)瘀斑第15頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月治療治療方案選擇取決于

1.骨折部位

2.骨折移位程度

3.病人年齡第16頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月四、治療方法⑶內(nèi)外用藥，以提高愈合率，降低壞死率。⑵固定器細(xì)小可靠，早期活動(dòng)；⑴采用簡(jiǎn)單易行，損傷輕微方法；2.治療原則：1.治療時(shí)機(jī)：早期治療，有利于盡快恢復(fù)骨折后血管扭曲、受壓或痙攣。㈠治療思路EXITNEXTBACK第17頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月保守治療：無(wú)明顯移位的外展“嵌插”型骨折或患者

不能耐受手術(shù)牽引或防旋鞋：臥床8~12周，3月后扶拐不負(fù)重下地，6月棄拐行走。第18頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月保守治療骨折在早期有移位的可能，需定期復(fù)查床旁X片，如骨折有移位，股骨頭缺血壞死的危險(xiǎn)性隨之增加，需改為手術(shù)治療。因此也有人對(duì)此類骨折強(qiáng)調(diào)盡早手術(shù)，內(nèi)固定治療，特別是年輕病人和活動(dòng)較多的老年人。保守治療期間注意患者的護(hù)理，預(yù)防褥瘡、墜積性肺炎、泌尿道感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。第19頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)治療：移位不穩(wěn)定骨折內(nèi)固定：全身情況穩(wěn)定，沒(méi)有慢性疾病，有較高功能要求，骨質(zhì)治療較好的患者人工關(guān)節(jié)置換術(shù)：>65歲，有慢性疾病，骨質(zhì)條件不佳，股骨頭下型骨折，依從性差的患者第20頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月人工關(guān)節(jié)置換術(shù)

老年人頭下型骨折、陳舊性骨折、骨折不愈合或股骨頭缺血性壞死。人工全髖關(guān)節(jié)置換人工股骨頭置換第21頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月⒊60歲以上的頭下型骨折、陳舊性骨折可考慮行人工股骨頭置換術(shù)。Plus人工股骨頭雙動(dòng)頭珍珠面標(biāo)準(zhǔn)柄人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后片EXITNEXTBACK第22頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月人工股骨頭置換(半髖關(guān)節(jié)）第23頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月人工全髖關(guān)節(jié)置換（全髖關(guān)節(jié)）第24頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月保頭治療近年來(lái)青壯年股骨頸骨折多發(fā)患者要求保頭治療愿望強(qiáng)烈第25頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)固定種類繁多:可歸納為三類自從Langenback（1950）首創(chuàng)內(nèi)固定治療股骨頸骨折至今已有近百種內(nèi)固定器械相繼應(yīng)用種類如此之多，說(shuō)明沒(méi)有哪一種都不是最好各自生物力學(xué)特點(diǎn)各有不同，有的已經(jīng)淘汰何種內(nèi)固定器材適合什么類型的骨折我們一直在探索.......第26頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月該如何選擇內(nèi)固定器械？結(jié)合各種內(nèi)固定的生物力學(xué)特點(diǎn)分類介紹第27頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月股骨頸骨折內(nèi)固定分類單釘固定類

多針固定類

釘板結(jié)合類

第28頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月單釘固定類

可分為無(wú)螺紋釘類加壓螺紋釘類無(wú)螺紋單釘類以三翼釘為代表是治療股骨頸骨折的一種傳統(tǒng)方法它具有較強(qiáng)的抗壓抗張能力現(xiàn)在很少使用第29頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三翼釘無(wú)螺紋，不能有效地抗旋轉(zhuǎn)載荷時(shí)骨折斷端分離和影響血供不能有效的加壓穩(wěn)定作用。固定強(qiáng)度、剛度雖大，對(duì)血運(yùn)破壞嚴(yán)重，應(yīng)力遮擋大，影響愈合。第30頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胡清潭認(rèn)為：三翼釘擊入時(shí)對(duì)周圍骨質(zhì)損傷大兩側(cè)迅速受壓縮或翼刃切割，是導(dǎo)致手術(shù)后松動(dòng)的根源。它沒(méi)有加壓作用擊入時(shí)反會(huì)造成骨折線分離易引起骨不連第31頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月加壓螺紋釘類最常用的為AO松質(zhì)骨螺絲釘。該釘一般直徑粗、螺紋深、抓持力強(qiáng)有助于早期負(fù)重，其抗壓、抗張程度均較好隨著螺紋的旋進(jìn)，增加了骨折端的壓力使之更緊密的對(duì)位而促進(jìn)愈合螺紋部通過(guò)骨折線后，能使骨折斷端靠攏，擠壓達(dá)到一個(gè)嵌插穩(wěn)定的位置使骨折兩端接觸面積大，抗剪力好。第32頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月從手術(shù)操作看螺絲釘是鉆孔擰入，并非錘入避免了骨折斷端的間接分離當(dāng)術(shù)后骨折斷端吸收而產(chǎn)生間隙時(shí)釘?shù)臒o(wú)紋部分可向外滑動(dòng)，使間隙消失保持骨折斷端的緊密接觸。此類固定器為單一固定，不能有效地抗旋轉(zhuǎn)現(xiàn)在使用三釘固定，可有效抗旋轉(zhuǎn)第33頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月多針固定類

數(shù)量不等一般以三枚為多。主張低角度進(jìn)針（針與上方股骨干成135°－150°）有利于加壓且增加抗剪力多針固定布局合理，內(nèi)固定強(qiáng)，操作方便，可經(jīng)皮穿針減少損傷和感染機(jī)會(huì)第34頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月多針在抗分離上比加壓釘、三翼釘差在抗錯(cuò)位、抗旋轉(zhuǎn)強(qiáng)度上則較好綜合上來(lái)，多針固定為較好的方法但是，針的直徑細(xì)，無(wú)螺紋把持不能較大的載荷且多針固定各自獨(dú)立，易于游走第35頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月空心加壓螺紋釘隨著生物力學(xué)的發(fā)展多枚加壓螺紋釘內(nèi)固定禰補(bǔ)改善了多針固定的不足。對(duì)骨折斷端起到強(qiáng)大的加壓作用，使骨折斷端嵌插緊密，很有利于骨折的愈合。80年，Ao學(xué)會(huì)研究出的空心加壓螺紋釘更使骨折的愈合率明顯提高。第36頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月釘板結(jié)合類

由固定釘與一帶柄的套筒兩部分組成固定釘可在套筒內(nèi)滑動(dòng)當(dāng)骨折有吸收時(shí)，釘則向套筒內(nèi)滑動(dòng)縮短，以保持骨折端的緊密接觸且術(shù)后早期負(fù)重可使骨折端更緊密的嵌插，有利于愈合。第37頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月釘板結(jié)合類

廣泛應(yīng)用的有DHS使用DHS時(shí)，套筒的長(zhǎng)度不能超過(guò)骨折線，并有足夠的滑行余地否則會(huì)阻止骨折端的嵌插亦需注意釘端勿穿透軟骨下致密層第38頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月釘板結(jié)合類內(nèi)固定器抗壓、抗張程度較好但該釘為單一固定，抗扭轉(zhuǎn)較差同時(shí)創(chuàng)傷也大，有可能損傷股骨頭殘存血供。Gurtler認(rèn)為該釘釘?shù)闹旅秉c(diǎn)在于：它無(wú)抗旋轉(zhuǎn)功能。第39頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)固定：

C型臂X光機(jī)下，采用牽引閉合或開放復(fù)位內(nèi)固定。在內(nèi)固定術(shù)之前先行手法復(fù)位，證實(shí)骨折斷端解剖復(fù)位后再行內(nèi)固定術(shù)。1，滑動(dòng)式內(nèi)固定

2，加壓式內(nèi)固定第40頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)固定滑動(dòng)式內(nèi)固定：固定釘可在套筒內(nèi)滑動(dòng)，早期承重更利于骨折端的嵌插。Smith-Petersen三刃釘破壞血運(yùn)

頭壞死無(wú)加壓作用骨不連第41頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)固定加壓式內(nèi)固定固定牢靠，減少對(duì)周圍軟組織的損傷，減少對(duì)股骨頭血供的破壞。第42頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月滑動(dòng)加壓螺釘（DHS)第43頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月加壓式內(nèi)固定第44頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月加壓式內(nèi)固定第45頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月空心加壓螺釘內(nèi)固定穩(wěn)定性好抗旋轉(zhuǎn)強(qiáng)可以滑動(dòng)加壓縮小骨折線促進(jìn)骨折愈合可導(dǎo)致股骨頸短縮第46頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月雙頭加壓螺紋釘穩(wěn)定性好抗旋轉(zhuǎn)強(qiáng)可以預(yù)防股骨頸短縮不可以滑動(dòng)加壓不能縮小骨折線影響骨折愈合第47頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月雙頭加壓螺紋釘加壓螺釘內(nèi)固定模型圖加壓螺釘內(nèi)固定模型圖EXITNEXTBACK第48頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月雙頭加壓螺紋釘：愈合病例GardenⅢ股骨頸骨折術(shù)前開放復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后一周X線片EXITNEXTBACK第49頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月雙頭加壓螺紋釘：不愈合病例

閉合復(fù)位雙頭加壓釘固定+髂骨瓣移植術(shù)后2天術(shù)前第50頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月髂骨瓣雙頭加壓釘固定+髂骨瓣移植術(shù)后正位取骨瓣處第51頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月雙頭加壓螺紋釘：不愈合病例術(shù)后1月術(shù)后一月第52頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月不愈合病例術(shù)后三月正位術(shù)后三月蛙位第53頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月不愈合病例股骨頸為短縮未旋轉(zhuǎn)移位骨折線清晰骨折線增寬無(wú)骨痂生長(zhǎng)怎么辦？再次開放手術(shù)+髂骨瓣移植術(shù)后五月第54頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月不愈合病例二次髂骨瓣移植術(shù)后二次髂骨瓣移植術(shù)后一月第55頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月為何不愈？第一次采用雙頭加壓釘不能滑動(dòng)加壓采用開放骨折復(fù)位髂骨瓣移植對(duì)頭頸部血供破壞發(fā)現(xiàn)愈合不良，未積極采取干預(yù)措施可置換為普通加壓螺釘消極等待明顯不愈再手術(shù)第56頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月能否愈合？第二次采用雙頭加壓釘不能滑動(dòng)加壓采用開放骨折復(fù)位髂骨瓣移植對(duì)頭頸部血供破壞未置換為普通加壓螺釘是否能夠愈合，有待觀察對(duì)于26歲的患者，如果內(nèi)固定選擇合適愈合的可能性大第57頁(yè)，課件共63頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月植骨＋內(nèi)固定開放內(nèi)固定：內(nèi)固定位置正確，骨折端對(duì)合理想，且可在術(shù)中進(jìn)行植骨，期望提高骨折愈合率固定骨折同時(shí)植骨：①游離植骨②帶蒂