小兒扁桃體、腺樣體肥大手術(shù)麻醉要點(diǎn)有哪些

小兒扁桃體、腺樣體肥大手術(shù)麻醉

要點(diǎn)有哪些【術(shù)語(yǔ)與解答】①扁桃體位于口咽腔交界處的扁桃體窩內(nèi)，左右各一，是由淋巴組織與上皮緊密聯(lián)結(jié)構(gòu)成的淋巴器官，當(dāng)n~m度肥大時(shí)，兩側(cè)扁桃體則相互靠攏，可顯著阻塞咽腔；②腺樣體位于鼻咽部后壁，是鼻咽腔中的淋巴組織之一，在幼兒時(shí)期容易增生肥大，故容易阻塞鼻后孔。因此，該類患兒病理生理特點(diǎn)是扁桃體肥大可阻塞口咽腔，而腺樣體肥大則阻塞鼻腔，兩者同時(shí)肥大，則可造成整個(gè)上呼吸道通氣不暢或梗阻，所以該類患兒臨床主要表現(xiàn)為睡眠狀態(tài)時(shí)〃打鼾〃尤為突出，且間斷或頻繁性出現(xiàn)呼吸暫停。當(dāng)上呼吸道感染（感冒）時(shí)甚至呼吸困難，日久則可出現(xiàn)腺樣體面容，以及雞胸、漏斗胸，甚至發(fā)育不良、精神萎靡等癥狀，少數(shù)嚴(yán)重患兒由此而并發(fā)肺心病，而且常被臨床所忽視；③目前唯一有效的治療方法是扁桃體、腺樣體同時(shí)切除術(shù)④需實(shí)施扁桃體、腺樣體切除術(shù)患兒，由于涉及到止血困難問(wèn)題，故術(shù)前務(wù)必檢測(cè)血紅蛋白含量，以及了解出、凝血功能是否正常；⑤小兒?jiǎn)渭儽馓殷w摘除術(shù)早年大都在非麻醉下采用快速〃擠切〃技術(shù)，此方法雖切除扁桃體速度快捷，但痛苦頗大，且含有〃野蠻行醫(yī)〃之嫌，故極易造成小兒強(qiáng)烈的恐懼心理，甚至不予再次配合手術(shù)或出現(xiàn)精神癥狀等。此外，該手術(shù)方法時(shí)常存在殘留扁桃體組織，以及一旦扁桃體創(chuàng)面出血，再予止血?jiǎng)t非常困難等。鑒于〃擠切〃手術(shù)方法存在以上弊端，現(xiàn)今逐漸被氣管插管全麻實(shí)施規(guī)范化扁桃體摘除術(shù)所替代；⑥現(xiàn)今腺樣體與扁桃體切除可采取微創(chuàng)低溫射頻等離子消融術(shù)方法實(shí)施，該方法可使局部創(chuàng)面出血與殘留組織均少，優(yōu)于傳統(tǒng)的腺樣體刮除術(shù)與扁桃體切除術(shù)，也有利于麻醉術(shù)畢拔管后上呼吸道管理?！韭樽砼c實(shí)踐】扁桃體、腺樣體肥大多發(fā)生于小兒，其病變特點(diǎn)主要是阻塞上呼吸道，從而致使麻醉的風(fēng)險(xiǎn)顯著增大，而全麻的關(guān)鍵則在于上呼吸道的維護(hù)與管理。.麻醉前準(zhǔn)備①術(shù)前除應(yīng)用抗膽堿藥外，一般情況下麻醉前不宜使用鎮(zhèn)靜或催眠藥，因鎮(zhèn)靜、催眠藥用后更容易引起睡眠〃打鼾〃，嚴(yán)重患兒可頻繁出現(xiàn)呼吸暫停而致使上呼吸道阻塞進(jìn)一步加重，極易造成患兒缺氧或低氧血癥，故應(yīng)避免使用。此外，也造成尚未實(shí)施麻醉誘導(dǎo)而預(yù)先處理其呼吸道不暢和機(jī)體缺氧問(wèn)題，這給麻醉誘導(dǎo)帶來(lái)困難；②患兒只有安靜狀態(tài)下容易建立靜脈通路，由于3~4歲小兒大多不予配合，在手術(shù)室門口難以離開父母陪同或哭鬧不止。為實(shí)施全麻誘導(dǎo)做好準(zhǔn)備，遇此情況麻醉醫(yī)師可臨時(shí)肌肉注射適宜劑量的咪達(dá)唑侖或氯胺酮，使患兒深度鎮(zhèn)靜或進(jìn)入睡眠，并持續(xù)跟隨觀察小兒呼吸情況，當(dāng)小兒哭鬧稍停止或剛進(jìn)入睡意狀態(tài)，應(yīng)立即將其抱入或護(hù)送入手術(shù)間的手術(shù)臺(tái)上，先托起下頜并給予面罩純氧吸入輔助通氣，以避免藥物性（〃醫(yī)源性〃）所致的急性上呼吸道梗阻。也可將哭鬧不予配合的患兒直接抱入手術(shù)室，將面罩緊扣患兒口鼻周圍，以高流量氧與大濃度（8%）七氟醚吸入，短時(shí)間內(nèi)可使患兒安靜不動(dòng)，以便建立靜脈通路，實(shí)施靜脈全麻誘導(dǎo)和氣管插管；③唐氏綜合征扁桃體、腺樣體肥大患兒可能并存舌體大而寬厚，應(yīng)更需關(guān)注該患兒圍麻醉期上呼吸的通暢問(wèn)題。.麻醉方法①靜脈全麻誘導(dǎo)及維持:小兒入手術(shù)室后通過(guò)靜脈注射全麻藥實(shí)施快速誘導(dǎo)，其常用藥物多為咪達(dá)唑侖或丙泊酚與麻醉性鎮(zhèn)痛藥（如瑞芬太尼或芬太尼等）以及肌肉松弛藥（如羅庫(kù)溴銨、維庫(kù)溴銨等）相復(fù)合，人工呼吸道建立（氣管插管）后，則以丙泊酚（微量泵持續(xù)泵入）為主實(shí)施全憑靜脈麻醉維持，而麻醉鎮(zhèn)痛藥與肌松藥則間斷或按需給予；②吸入全麻藥與靜脈全麻藥結(jié)合誘導(dǎo)與維持:對(duì)未用鎮(zhèn)靜劑患兒，由于入手術(shù)室后哭鬧，常致使不易建立靜脈通道，故可采取面罩大流量應(yīng)用吸入全麻藥（如氟烷、七氟烷等），短時(shí)間內(nèi)麻醉藥則可起效，患兒安靜后再進(jìn)行靜脈穿刺，以便實(shí)施靜脈快速誘導(dǎo)氣管插管，術(shù)中則以靜-吸復(fù)合全麻維持，該麻醉方法術(shù)畢患兒蘇醒較全憑靜脈麻醉迅速。.麻醉術(shù)中呼吸道管理難度與操作處理技巧扁桃體、腺樣體肥大患兒的麻醉并無(wú)特殊，但關(guān)鍵在于上呼吸道的管理。(1)全麻誘導(dǎo)期間極易發(fā)生急性上呼吸道阻塞：由于扁桃體、腺樣體肥大本身則可導(dǎo)致上呼吸道狹窄、梗阻，故無(wú)論靜脈全麻誘導(dǎo)，還是吸入全麻誘導(dǎo)，均能造成口咽腔軟組織張力降低，且向咽中心塌陷、堆積，尤其應(yīng)用肌肉松弛藥后，更易引起〃醫(yī)源性〃上呼吸道急性阻塞，而嚴(yán)重扁桃體、腺樣體肥大患兒誘導(dǎo)后可立即出現(xiàn)呼吸費(fèi)力“三凹征〃明顯，甚至面罩正壓通氣也遭遇困難，若短時(shí)間不能改善，口唇則出現(xiàn)發(fā)紺，其低氧血癥迅速發(fā)生。如對(duì)此類疾病的病理生理特點(diǎn)認(rèn)識(shí)不清，往往造成被動(dòng)，甚至緊張而不知所措。解決方法是立即托起下頜，并快速安放適宜的口咽通氣道，使口咽通氣道前端越過(guò)肥大扁桃體阻塞段而進(jìn)入下咽腔，可立即改善上呼吸道通氣，面罩輔助呼吸則非常通暢，當(dāng)麻醉誘導(dǎo)完善后拔出口咽通氣道再行氣管插管。(2)麻醉術(shù)中容易^管:扁桃體、腺樣體切除術(shù)均在口腔內(nèi)進(jìn)行，由手術(shù)醫(yī)師獨(dú)自占據(jù)口腔，從而妨礙和限制了麻醉醫(yī)師對(duì)上呼吸道的控制，致使麻醉醫(yī)師不能近距離掌控上呼吸道。如由于手術(shù)醫(yī)師在口咽腔內(nèi)進(jìn)行，往往只注意手術(shù)的精細(xì)操作、步驟實(shí)施與相關(guān)進(jìn)程，而對(duì)氣管插管在口內(nèi)是否發(fā)生移位或脫出則往往忽視，如手術(shù)醫(yī)師口腔內(nèi)消毒或安置開口器與置入壓舌板，以及術(shù)畢退出開口器和壓舌板稍有不慎，則容易將氣管插管拖帶出聲門（尤其插管過(guò)淺者更易發(fā)生），此時(shí)既顯著增加了患兒的風(fēng)險(xiǎn)，又使麻醉醫(yī)師緊急處理顯得非常被動(dòng)。因此，口咽腔內(nèi)手術(shù)即使已建立了人工呼吸道（經(jīng)口氣管插管），也會(huì)出現(xiàn)氣管插管脫出聲門，一旦麻醉醫(yī)師觀察不周或未能提早發(fā)現(xiàn)則可導(dǎo)致嚴(yán)重低氧血癥，甚至窒息死亡。因此，為避免氣管插管不慎脫出聲門，可提示手術(shù)醫(yī)師用大小適宜的濕潤(rùn)紗布條塞入咽腔，將氣管插管塞住固定，使導(dǎo)管的小彎側(cè)緊貼舌體，以不使導(dǎo)管懸空及內(nèi)外移動(dòng)，則能防止脫管（注：術(shù)中容易脫管現(xiàn)象主要采用舊式開口器所致，現(xiàn)今臨床上所采用的開口器壓舌板帶有凹槽，可將氣管插管固定在凹槽內(nèi)，故術(shù)中一般不會(huì)脫管）。（3）口咽腔軟組織容易水腫：該手術(shù)必須使用金屬開口器將口腔開大方能顯露術(shù)野和進(jìn)行口內(nèi)操作，但開口器壓舌板長(zhǎng)時(shí)間、懸吊式壓迫舌體，可導(dǎo)致舌體靜脈血液回流受阻加之頭顱過(guò)度后仰下垂當(dāng)手術(shù)完畢，退出壓舌板后，舌體可出現(xiàn)不同程度的腫脹，一旦拔除氣管插管，上呼吸道可形成潛在的半梗阻狀態(tài)，容易出現(xiàn)過(guò)渡性上呼吸道通氣不暢，甚至一過(guò)性呼吸困難發(fā)生，偶可出現(xiàn)〃三凹〃征。其解決方法應(yīng)立即安放口咽通氣道，其急性上呼吸道梗阻則可迅速解除，同時(shí)面罩吸氧，并將體位調(diào)至頭高足低，以利于頭頸部靜脈血液回流而減輕舌體水腫。此外，術(shù)中提早應(yīng)用激素（如地塞米松等）對(duì)消除口咽腔組織水腫頗有幫助。（4）術(shù)畢咽腔內(nèi)可能存在血凝塊或碎小絹織殘?bào)w:腺樣體位于鼻后孔處，由于被軟腭完全遮蓋，若手術(shù)醫(yī)師采取傳統(tǒng)方式刮除腺樣體，則不能直視下進(jìn)行，且常需金屬刮除刀反復(fù)3~5次方能將腺樣體刮除干凈，故有可能使碎小組織殘?bào)w存留在鼻咽部或脫落在下咽腔周圍。此外，該手術(shù)出血容易流向梨狀窩或食管上口周圍，陳舊性的血液可形成血凝塊，而手術(shù)醫(yī)師經(jīng)口腔又不易發(fā)現(xiàn)血凝塊和碎小殘留組織，當(dāng)手術(shù)結(jié)束，患兒自主呼吸恢復(fù)且神志蘇醒，一旦拔除氣管插管，血凝塊或碎小殘留組織可被吸附在聲門口，直接造成喉阻塞或窒息，其表現(xiàn)為吸氣極度困難“三凹〃征明顯，口唇顯著發(fā)紺，喉鏡直視下緊急再插管時(shí)，可發(fā)現(xiàn)血凝塊或碎小殘留組織阻塞在聲門口處，如迅速使用血管鉗將其夾出后，小兒可轉(zhuǎn)危為安。此現(xiàn)象作者曾遇兩例約3歲小兒扁桃體、腺樣體手術(shù)病例，故在此加以提醒。防范措施：①手術(shù)完畢采用注射器（去掉針頭）經(jīng)雙側(cè)鼻孔注入生理鹽水，使可能存留在后鼻孔處的血凝塊或碎小殘留組織沖入下咽腔，然后使用較粗吸痰管再將其一同吸出。也可采用吸痰管經(jīng)鼻腔緩慢將其吸凈;②麻醉醫(yī)師拔管前應(yīng)預(yù)先喉鏡直視下觀察咽喉處有無(wú)血凝塊或碎小殘留組織及其他異常，以便提早發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理，兩者雙層把關(guān)則能防止上述拔管后呼吸危象，尤其可避免拔管后返回病房發(fā)生不測(cè)?？傊?，若上述現(xiàn)象不及時(shí)發(fā)現(xiàn)、提早處理則很易造成機(jī)體缺氧、低氧血癥，甚至窒息死亡。因此，該手術(shù)的麻醉務(wù)必注重上呼吸道的管理。.唐氏綜合征也稱21-三體綜合征:①該類患兒常伴有扁桃體肥大與腺樣體增生，給該類患兒實(shí)施麻醉需有愛(ài)心和耐心;②唐氏綜合征患兒如懷疑合并甲狀腺功能低下者，麻醉程度不宜過(guò)深，因?qū)β樽砟褪苄圆?，麻醉術(shù)中易產(chǎn)生低血壓，且對(duì)升壓藥物敏感性減弱，故應(yīng)予以注意③唐氏綜合征患兒其體內(nèi)乙酰膽堿神經(jīng)遞質(zhì)受體常減少，故膽堿能受體阻斷藥應(yīng)少用或試探性用藥，不夠可追加，但不宜一次給足，尤其N2膽堿能受體阻斷藥（如各種肌肉松弛劑）;④部分唐氏綜合征患兒常合并先天性心臟病，患有心臟疾患者往往生存率低，而合并先天性心臟病者常使麻醉變得較為復(fù)雜，故需全面加以考慮。.術(shù)畢拔管①手術(shù)完畢，自主呼吸恢復(fù)滿意，患兒神志清醒，各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)正常，方可考慮拔除氣管插管，但拔管前應(yīng)先將鼻腔、咽腔血性分泌物吸凈，防止拔管后誤吸；②尤其腺樣體切除后有可能仍有慢性滲血，當(dāng)細(xì)吸痰管從鼻腔吸出少量新鮮血液時(shí)，可經(jīng)雙側(cè)鼻孔向鼻腔內(nèi)滴入呋麻滴鼻液（一種收縮鼻腔黏膜的藥物），以減少腺樣體創(chuàng)面滲血；③如建立了麻醉術(shù)后恢復(fù)室，為患兒安全，也為減少鼻咽腔創(chuàng)面滲血，可使患兒稍延遲蘇醒，因患兒安靜一段時(shí)間有利于創(chuàng)面微血管的凝固，待緩慢清醒后再清除呼吸道分泌物，同時(shí)拔出氣管插管，并應(yīng)在恢復(fù)室繼續(xù)觀察半小時(shí)更佳?！咎崾九c注意】除上述呼吸道管理問(wèn)題外，以下幾方面仍需注意：①由于該類患兒上呼吸道梗阻特點(diǎn)為扁桃體肥大阻塞口咽腔，腺樣體肥大阻塞鼻后孔，因此全麻誘導(dǎo)期間面罩輔助呼吸或加壓通氣時(shí)，應(yīng)使患兒口腔適當(dāng)張開，主要防范鼻后孔被肥大腺樣體阻塞嚴(yán)重時(shí)手控輔助通氣可經(jīng)口腔進(jìn)入肺內(nèi)。一旦鼻腔、口腔均阻塞嚴(yán)重，可直接安放口咽通氣道；②如果使用帶有凹槽壓舌板開口器，2?3歲患兒氣管插管應(yīng)盡量使導(dǎo)管氣囊的根部剛好處于聲門之下為妥，因?yàn)榘仓煤瞄_口器撐開口腔后其壓舌板可將舌體壓向口底，從而導(dǎo)致氣管插管前端(管尖)可向氣管隆突移位約0.8?1.5cm，由于小兒氣管長(zhǎng)度較短，若原先導(dǎo)管插入較深，安置開口器撐開口腔后其插管尖端則接近隆突或進(jìn)入右側(cè)支氣管，故造成呼吸道阻力迅速增大與呼氣末二氧化碳(PETCO2)立即增高；③扁桃體摘除后其止血較為困難，有時(shí)止血時(shí)間接近手術(shù)時(shí)間，甚至超過(guò)手