2022復(fù)雜冠心病血運(yùn)重建策略內(nèi)外科專(zhuān)家共識(shí)(全文)

2022復(fù)雜冠心病血運(yùn)重建策略內(nèi)外科專(zhuān)家共識(shí)(全文)前言復(fù)雜冠心病(包括冠狀動(dòng)脈多支病變和左主干病變)患者往往有更多合并癥，自然預(yù)后差，常需通過(guò)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)進(jìn)行血運(yùn)重建治療。由于病情復(fù)雜，臨床指南推薦由多學(xué)科心臟團(tuán)隊(duì)共同制定最佳血運(yùn)重建策略。隨著冠心病內(nèi)外科技術(shù)的進(jìn)步和發(fā)展，PCI與CABG的適應(yīng)證不斷更新，但內(nèi)外科醫(yī)師對(duì)雙方技術(shù)的新進(jìn)展了解不足，如何為患者選擇最佳血運(yùn)重建策略尚缺乏共識(shí)。因此，我們?cè)?018年歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)血運(yùn)重建指南、中國(guó)心臟內(nèi)外科冠心病血運(yùn)重建專(zhuān)家共識(shí)、中國(guó)冠狀動(dòng)脈雜交血運(yùn)重建專(zhuān)家共識(shí)(2017版)和高質(zhì)量證據(jù)的基礎(chǔ)上，針對(duì)病情相對(duì)穩(wěn)定的復(fù)雜冠心病患者血運(yùn)重建策略的選擇和內(nèi)外科技術(shù)進(jìn)展，編寫(xiě)本專(zhuān)家共識(shí)。1證據(jù)較為明確的血運(yùn)重建策略推薦推薦使用SYNTAX評(píng)分指導(dǎo)左主干病變、三支病變合并或不合并糖尿病患者的血運(yùn)重建方式的選擇。1.1左主干病變 (1)SYNTAX評(píng)分≤22分，CABG和PCI均可，同等推薦；(2)SYNTAX評(píng)分23~32分，優(yōu)先推薦CABG；對(duì)于外科手術(shù)高危人群，PCI也是合理的；(3)SYNTAX評(píng)分≥33分，推薦CABG，不推薦PCI。1.2三支病變 (1)SYNTAX評(píng)分≤22分且不合并糖尿病，PCI和CABG均可；如合并糖尿病，優(yōu)先推薦CABG；(2)SYNTAX評(píng)分＞22分，推1.3糖尿病合并糖尿病的冠心病患者，若存在多支血管病變且預(yù)估外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)可以接受，優(yōu)先推薦CABG。單純使用SYNTAX評(píng)分可能會(huì)忽視臨床因素，建議在制定決策時(shí)也要Ⅱ評(píng)分、美國(guó)胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)(STS)評(píng)分、歐洲心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng) (EuroSCORE)Ⅱ評(píng)分等全面評(píng)價(jià)。2證據(jù)有待補(bǔ)充的血運(yùn)重建策略推薦對(duì)于一些影響血運(yùn)重建策略的關(guān)鍵人群，當(dāng)前只有大規(guī)模觀察性研究結(jié)果或大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照研究的亞組結(jié)果，缺乏專(zhuān)門(mén)針對(duì)該人群設(shè)計(jì)的隨機(jī)對(duì)照研究，高級(jí)別證據(jù)有待補(bǔ)充。2.1合并糖尿病對(duì)于三支病變合并糖尿病的患者，血運(yùn)重建策略選擇證據(jù)較為充分，而針對(duì)左主干病變合并糖尿病患者的證據(jù)尚不充足。對(duì)于左主干病變合并糖尿病的擇期患者，PCI和CABG的3~5年預(yù)后相似，但PCI的再次血運(yùn)重建風(fēng)險(xiǎn)更高(圖1)。2.2年齡患者年齡顯著影響血運(yùn)重建決策的制定，老年和青年患者中PCI與CABG術(shù)后預(yù)后的對(duì)比證據(jù)見(jiàn)圖2。在老年患者中，與PCI相比，CABG與3年全因死亡風(fēng)險(xiǎn)降低相關(guān)。應(yīng)根據(jù)老年患者的風(fēng)險(xiǎn)/獲益比和預(yù)期壽命選擇最佳策略。在青年患者中，CABG與PCI在38個(gè)月全因死亡風(fēng)險(xiǎn)方面相似，PCI的主要不良心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高，主要?dú)w因于更高的再次血運(yùn)重建和再入院風(fēng)險(xiǎn)。2.3體重指數(shù)(BMI)BMI顯著影響血運(yùn)重建決策的制定，圖3匯總了異常BMI相對(duì)于正常BMI(18.5~24.9kg/m2)對(duì)血運(yùn)重建2年預(yù)后影響的證據(jù)。在接受CABG的患者中，高BMI與全因死亡風(fēng)險(xiǎn)無(wú)顯著相關(guān)性，但與心原性死亡風(fēng)險(xiǎn)增加顯著相關(guān)，低體重與全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加顯著相關(guān)。在接受PCI的患者中，高BMI與全因死亡風(fēng)險(xiǎn)降低顯著相關(guān)，而低體重與全因死亡風(fēng)險(xiǎn)2.4外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)SinoSCOREⅡ評(píng)分是針對(duì)我國(guó)患者的CABG風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，包含年A心室射血分?jǐn)?shù)和手術(shù)類(lèi)型等相關(guān)臨床因素，比STS風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分和EuroSCOREⅡ評(píng)分更適合中國(guó)人群。在臨床決策中，推薦優(yōu)選SinoSCOREⅡ評(píng)分進(jìn)行CABG手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)評(píng)定(表1)。對(duì)于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高的患者，應(yīng)充分結(jié)合患者病情和承受能力選擇合理的血運(yùn)重建方式。2.5左心室射血分?jǐn)?shù)降低Meta分析結(jié)果顯示，對(duì)于左心室射血分?jǐn)?shù)降低(≤35%)的患者，CABG可帶來(lái)更大的遠(yuǎn)期獲益(圖4)，因此這類(lèi)患者可考慮優(yōu)先選擇CABG。2.6合并慢性腎臟病Meta分析結(jié)果顯示，對(duì)于慢性腎臟病患者，CABG在1~5年主要不良心腦血管事件、全因死亡、再次血運(yùn)重建和心肌梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)方面均優(yōu)于PCI，但在腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)上，二者相似(圖5)。觀察性研究提示，對(duì)于非透析依賴性慢性腎臟病患者[估算腎小球?yàn)VABG年的死亡風(fēng)險(xiǎn)更高，但中長(zhǎng)期死亡及終末期腎病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低。對(duì)于終末期腎病患者[估算腎小球?yàn)V過(guò)率＜15ml/(min·1.73m2)]，CABG的BG術(shù)后遠(yuǎn)期生存結(jié)局類(lèi)似。2.7合并腦血管病一些觀察性研究對(duì)比了既往腦血管病患者中PCI與CABG術(shù)后短期及長(zhǎng)期終點(diǎn)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)果顯示，PCI和CABG在這類(lèi)患者中的近遠(yuǎn)期主要不良心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相似，CABG在遠(yuǎn)期復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)方面有獲益趨勢(shì)(圖6)。2.8合并心房顫動(dòng)目前，在復(fù)雜冠心病合并心律失?；颊咧袑?duì)比PCI與CABG術(shù)后預(yù)后的研究證據(jù)非常有限。一項(xiàng)回顧性研究比較了121例接受CABG和301例接受PCI的冠心病合并心房顫動(dòng)患者的3年結(jié)局；結(jié)果顯示，接受PCI的患者中總生存率明顯低于接受CABG的患者(72.0%vs.86.4%，P=0.006)，而心肌梗死(16.6%vs.6.2%，P=0.008)、再次血運(yùn)重建 (14.7%vs.1.8%，P=0.001)和主要不良心腦血管事件(42.6%vs.21.1%，P=0.001)發(fā)生率均更高。2.9合并心臟瓣膜病對(duì)于合并心臟瓣膜病的患者，建議根據(jù)心臟瓣膜病是否有手術(shù)指征來(lái)考慮血運(yùn)重建策略：有指征者優(yōu)選CABG，無(wú)指征者根據(jù)患者冠狀動(dòng)脈及整體情況來(lái)制定血運(yùn)重建決策。2.9.1合并二尖瓣疾病 (1)缺血性二尖瓣關(guān)閉不全(IMI)，若中度以下且左心室內(nèi)徑處于正常范圍，推薦單純進(jìn)行血運(yùn)重建治療；(2)合并重度繼發(fā)性二尖瓣反流且左心室射血分?jǐn)?shù)>30%的患者，推薦行CABG＋二尖瓣手術(shù)；(3)對(duì)于有效回流口面積＞0.2cm2和反流量＞30ml的中度繼發(fā)性二尖瓣反流患者，需經(jīng)過(guò)心臟團(tuán)隊(duì)討論決定是否行CABG+二尖瓣手術(shù)；(4)嚴(yán)重左心功能不全(左心室射血分?jǐn)?shù)≤30%)或合并其他器官嚴(yán)重?fù)p害、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高的患者，可考慮雜交手術(shù)；可先行PCI對(duì)主要病變血管進(jìn)行血運(yùn)重建，部分改善左心功能及乳頭肌功能，之后若IMI持續(xù)存在并損害心功能，則分期行二尖瓣手術(shù)，也可考慮由多學(xué)科心臟團(tuán)隊(duì)進(jìn)行經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣緣對(duì)緣修復(fù)術(shù)。2.9.2合并主動(dòng)脈瓣疾病 (1)對(duì)于合并嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全的患者，優(yōu)選CABG+主動(dòng)脈瓣手術(shù)；對(duì)于外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高的患者，也可由經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(TAVR)心臟團(tuán)隊(duì)討論是否行TAVR+PCI；(2)左心功能?chē)?yán)重?fù)p害同時(shí)合并輕中度關(guān)閉不全，血運(yùn)重建(PCI或CABG)圍術(shù)期需要主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏的可能性大，建議行CABG＋主動(dòng)脈瓣手術(shù)；(3)隨著TAVRTAVRTAVR估，合評(píng)判手術(shù)方式。綜上所述，心臟團(tuán)隊(duì)在制定治療決策時(shí)，不僅要對(duì)患者不同血運(yùn)重建方式下的獲益與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果達(dá)成基本共識(shí)，綜合使用必要的評(píng)分體系，更要結(jié)合患者的一般情況和病變解剖特點(diǎn)，來(lái)制定個(gè)體化治療決策(表2)。3外科新進(jìn)展在CABG過(guò)去50年的發(fā)展歷程中，關(guān)于如何改善橋血管通暢率和降低圍術(shù)期并發(fā)癥和腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，產(chǎn)生了新的證據(jù)和觀點(diǎn)。3.1橋血管的選擇標(biāo)準(zhǔn)”。與傳統(tǒng)靜脈橋相比，雙側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈、橈動(dòng)脈等橋血管的近遠(yuǎn)期通暢率明顯改善(表3)。多支動(dòng)脈橋CABG甚至全動(dòng)脈化CABG的遠(yuǎn)期橋血管通暢率和預(yù)后結(jié)果令人鼓舞。3.2非體外循環(huán)CABG技術(shù)進(jìn)展非體外循環(huán)CABG(OPCABG)指在不借助體外循環(huán)的情況下在跳動(dòng)心臟上完成CABG的技術(shù)。該技術(shù)避免了體外循環(huán)及升主動(dòng)脈操作對(duì)患者的影響，在特定的人群和情景中，OPCABG仍具有潛在的獲益(表4)。但在OPCABG與體外循環(huán)CABG(ONCABG)均適宜的人群中，基于隨機(jī)對(duì)照研究的Meta分析提示，OPCABG長(zhǎng)期預(yù)后劣于ONCABG(圖7)，可能主要與ONCABG有利于橋血管吻合的實(shí)施有關(guān)。3.3升主動(dòng)脈不接觸技術(shù)升主動(dòng)脈不接觸技術(shù)目的是在心臟手術(shù)過(guò)程中避免任何程度的主動(dòng)脈操作，以減少升主動(dòng)脈粥樣硬化斑塊碎裂脫落的風(fēng)險(xiǎn)，減少術(shù)后腦卒中的發(fā)生，包括非體外循環(huán)技術(shù)、原位橋血管旁路移植技術(shù)和雙側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈Y型橋技術(shù)。一項(xiàng)網(wǎng)狀Meta分析對(duì)比了各種CABG技術(shù)的術(shù)后30d腦卒中發(fā)生率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于其他CABG術(shù)式，采用升主動(dòng)脈不接觸技術(shù) (非體外循環(huán)＋無(wú)主動(dòng)脈鉗夾+原位乳內(nèi)動(dòng)脈旁路移植)的CABG術(shù)后腦卒中、全因死亡、出血事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)均明顯降低(圖8)。升主動(dòng)脈不接觸技術(shù)適用于嚴(yán)重主動(dòng)脈粥樣硬化和鈣化以及腦卒中高風(fēng)險(xiǎn)患者，對(duì)外科醫(yī)師要求較高。2018年ESC血運(yùn)重建指南推薦在CABG術(shù)中最小化主動(dòng)脈操作。3.4雜交冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建(HCR)進(jìn)展HCR是綜合CABG和PCI兩種手術(shù)方式的優(yōu)點(diǎn)、按計(jì)劃同期或分期采用心臟不停跳下小切口行左乳內(nèi)動(dòng)脈至左前降支CABG和非左前降支近遠(yuǎn)期結(jié)局的研究數(shù)量有限，但總體顯示HCR相比于其他血運(yùn)重建方式有優(yōu)勢(shì)(表5)。HCR適用于CABG和PCI均為高風(fēng)險(xiǎn)、高難度或者單一方法無(wú)法達(dá)到最佳療效的左主干病變或累及左前降支近端的多支血管病變患者(表6)。3.5微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)胸骨正中切口不同，微創(chuàng)手術(shù)通過(guò)微創(chuàng)切口完成橋血管的獲取與吻合，既避免了胸骨正中切口的巨大創(chuàng)傷，又保證了左乳內(nèi)動(dòng)脈等旁路血管的長(zhǎng)期生存優(yōu)勢(shì)，可顯著縮短術(shù)后住院時(shí)長(zhǎng)及減少并發(fā)癥(表7)。微創(chuàng)手術(shù)的適應(yīng)證和不適宜情況見(jiàn)表8。4PCI新進(jìn)展4.1慢性完全閉塞(CTO)病變的處理近端纖維帽未染色、有成熟的側(cè)支循環(huán)以及有明確證據(jù)表明閉塞時(shí)間≥34.1.1CTO-PCI診療進(jìn)展隨著CTO-PCI技術(shù)發(fā)展及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不斷積累，大規(guī)模多中心注冊(cè)研究提示在有經(jīng)驗(yàn)的中心和術(shù)者中，CTO-PCI已比較安全可靠，但不同中心及術(shù)者間的差異仍較明顯(表9)。4.1.2決策制定指導(dǎo)工具進(jìn)展多項(xiàng)評(píng)分被建立用于預(yù)測(cè)CTO病變的治療成功率，以輔助制定CTO-PCI決策，其中日本多中心CTO注冊(cè)研究(J-CTO)評(píng)分應(yīng)用最廣，可對(duì)CTO介入治療難度進(jìn)行分級(jí)，指導(dǎo)臨床選擇血運(yùn)重建策略(表10)。除J-CTO評(píng)分外，各個(gè)國(guó)家和地區(qū)應(yīng)用本土數(shù)據(jù)開(kāi)發(fā)了多個(gè)評(píng)分模型，包分等。這些評(píng)分的變量可用于輔助全面評(píng)估手術(shù)難度及指導(dǎo)治療決策的制定(表11)。4.1.3CTO-PCI主要治療原則冠狀動(dòng)脈CTO-PCI治療全球?qū)＜夜沧R(shí)提出7條治療原則：(1)改善缺血癥狀是CTO-PCI的主要指征；(2)雙側(cè)冠狀動(dòng)脈造影和深入、系統(tǒng)地復(fù)習(xí)血管造影圖像(如可能，還需復(fù)習(xí)冠狀動(dòng)脈CT血管成像結(jié)果)，對(duì)于計(jì)劃及安全實(shí)施CTO-PCI非常關(guān)鍵；(3)應(yīng)用微導(dǎo)管對(duì)于優(yōu)化導(dǎo)絲操作和交換非常必要；(4)CTO開(kāi)通策略：前向?qū)Ыz升級(jí)技術(shù)、前向內(nèi)膜下再進(jìn)入技術(shù)和逆向?qū)Ыz升級(jí)技術(shù)、逆向內(nèi)膜下再進(jìn)入技術(shù)是互補(bǔ)、必需的導(dǎo)絲通過(guò)策略，前向?qū)Ыz升級(jí)技術(shù)是最常用的初始策略，逆向技術(shù)和前向內(nèi)膜下再進(jìn)入技術(shù)通常用于比較復(fù)雜的CTO病變；(5)如果初始選擇的導(dǎo)絲通過(guò)策略失敗，高效換用另一種替代導(dǎo)絲通過(guò)技術(shù)可提高PCI的最終成功率，縮短手術(shù)操作時(shí)間，減少輻射及對(duì)比劑的應(yīng)用；(6)擁有專(zhuān)長(zhǎng)于CTO-PCI的專(zhuān)家、達(dá)到一定的手術(shù)量及具備專(zhuān)用的相關(guān)設(shè)備，可提高導(dǎo)絲通過(guò)成功率，有利于預(yù)防和管理冠狀動(dòng)脈穿孔等并發(fā)癥；(7)做好病變準(zhǔn)備(預(yù)處理)和支架技術(shù)，通常需要進(jìn)行冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)影像評(píng)估，以確保支架擴(kuò)張到較佳程度，將短期和長(zhǎng)期不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降至4.2左主干分叉病變的處理4.2.1評(píng)估左主干分叉病變復(fù)雜性和邊支血管閉塞風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)和模型處理分叉病變應(yīng)評(píng)估分叉病變復(fù)雜性和邊支血管閉塞風(fēng)險(xiǎn)，從而決定治療策略。目前評(píng)估分叉病變復(fù)雜性和邊支血管閉塞風(fēng)險(xiǎn)的常用模型和指標(biāo)見(jiàn)表12。其中，RESOLVE評(píng)分主要基于冠狀動(dòng)脈定量分析參數(shù)建立，是一個(gè)基于國(guó)人數(shù)據(jù)的評(píng)分系統(tǒng)。V-RESOLVE評(píng)分是在前者的基礎(chǔ)上通過(guò)目測(cè)冠狀動(dòng)脈造影圖像得出的評(píng)分系統(tǒng)，其區(qū)分度、預(yù)測(cè)能力與RESOLVE評(píng)分相似，V-RESOLVE評(píng)分≥12分預(yù)測(cè)分支閉塞的高?；颊?。4.2.2左主干分叉病變介入治療技術(shù)進(jìn)展必要時(shí)支架術(shù)：必要時(shí)支架術(shù)又稱邊支補(bǔ)救技術(shù)，是簡(jiǎn)單分叉病變的首選術(shù)式(表13)。EXCEL研究的亞組分析提示，對(duì)于左主干末端病變，如果左前降支或左回旋支開(kāi)口未受累(分叉開(kāi)口<3mm且狹窄程度≥50%)，必要時(shí)支架術(shù)策略的效果優(yōu)于系統(tǒng)性雙支架術(shù)策略。CIT-RESOLVE研究顯示，對(duì)于分支閉塞風(fēng)險(xiǎn)高的患者(V-RESOLVE評(píng)分≥12分)，與常規(guī)分支保護(hù)策略(導(dǎo)絲拘禁技術(shù)或必要時(shí)支架術(shù))相比，積極的分支保護(hù)策略(球囊拘禁技術(shù)或系統(tǒng)性雙支架技術(shù))可以降低分支閉塞風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)吻球囊擴(kuò)張(KBI)技術(shù)在必要時(shí)支架術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值：KBI技術(shù)使用2個(gè)短的、最好是非順應(yīng)性球囊進(jìn)行，分叉的球囊最小程度地延伸到主干內(nèi)，球囊的直徑應(yīng)與分叉病變分支遠(yuǎn)端相匹配。主支支架置入后，常規(guī)進(jìn)行對(duì)吻擴(kuò)張，KBI技術(shù)帶來(lái)的臨床獲益仍存在爭(zhēng)議。Meta分析提示，絕大多數(shù)研究表明KBI技術(shù)并未降低主要不良心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(圖用KBI技術(shù)，但對(duì)于雙支架技術(shù)，包括必要時(shí)支架術(shù)中從單支架轉(zhuǎn)換為雙支架術(shù)式的情況，KBI技術(shù)則是必雙對(duì)吻擠壓(DKcrush)技術(shù)：對(duì)于左主干末端的分叉病變，因?yàn)榉种а苤睆酵^粗大，與主支的成角較大，分支導(dǎo)絲難以進(jìn)入，急性閉塞后可能導(dǎo)致嚴(yán)重不良事件，推薦采用DKcrush技術(shù)，這可能更優(yōu)于必要時(shí)支架術(shù)。DKcrush技術(shù)采用主支球囊Crush分支支架，在擴(kuò)張第二個(gè)支架前引入了第一次球囊對(duì)吻擴(kuò)張，不僅修復(fù)了邊支支架近端扭曲的幾何形態(tài)，也對(duì)分支開(kāi)口網(wǎng)眼進(jìn)行了第一次充分?jǐn)U張，增加最終對(duì)吻的成功率。對(duì)于復(fù)雜分叉病變(包括左主干和非主干分叉病變)，推薦采用DK雙導(dǎo)絲再進(jìn)入擠壓(DRcrush)雙支架技術(shù)：DRcrush雙支架技術(shù)仍屬于Crush技術(shù)系列，其在第一次分支血管導(dǎo)絲再進(jìn)入后，應(yīng)用序貫擴(kuò)張而非對(duì)吻擴(kuò)張。在擴(kuò)張分支血管口部后，應(yīng)用球囊充分?jǐn)U張主支血管，使球囊擴(kuò)張后的分支支架絲不會(huì)凸入主支血管，保障了主支管腔的通暢，確保主支支架順利通過(guò)，提高操作成功率；而且針對(duì)不同類(lèi)型的分叉病變 (Y型或T型分叉)，選擇相應(yīng)的導(dǎo)絲再進(jìn)入分支位置(Y型分叉經(jīng)分支開(kāi)口遠(yuǎn)端進(jìn)入，T型分叉經(jīng)分支開(kāi)口中段進(jìn)入)。在避免導(dǎo)絲經(jīng)支架與血管壁間進(jìn)入的同時(shí)，使分支支架凸入主支管腔的部分盡可能貼壁，盡量避免形成金屬界嵴，不會(huì)促進(jìn)支架內(nèi)血栓形成，使分叉血管較大程度接近正常血管的自然理想形態(tài)。大型心臟中心回顧性數(shù)據(jù)顯示，DRcrush雙支架術(shù)式的可行性和有效性較好(表14)。4.3冠狀動(dòng)脈生理學(xué)檢查當(dāng)前已逐漸進(jìn)入通過(guò)冠狀動(dòng)脈生理學(xué)指導(dǎo)PCI進(jìn)行血運(yùn)重建的時(shí)代?；诠跔顒?dòng)脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)(FFR)和定量血流分?jǐn)?shù)(QFR)的SYNTAX評(píng)分指導(dǎo)的PCI在預(yù)后方面優(yōu)于基于傳統(tǒng)解剖學(xué)的SYNTAX評(píng)分指導(dǎo)的PCI，但功能學(xué)SYNTAX評(píng)分指導(dǎo)CABG尚缺乏證據(jù)。PANDAⅢ研究后續(xù)分析顯示，基于QFR的功能學(xué)SYNTAX評(píng)分在左主干病變或多支血管病變預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)分層上顯著優(yōu)于解剖學(xué)SYNTAX評(píng)分(AUC：0.65vs.0.62，P=0.0009)，6%的患者在功能學(xué)SYNTAX評(píng)分指導(dǎo)下改變了血運(yùn)重建策略。FAVORⅢChina研究顯示，與傳統(tǒng)冠狀動(dòng)脈造影指導(dǎo)PCI相比，QFR指導(dǎo)PCI顯著降低了術(shù)后1年主要不良心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) 相比于CABG，1年主要不良心血管事件發(fā)生率未達(dá)到非劣效性(HR=1.5，95%CI：1.1~2.2，非劣效性P=0.35)；在SYNTAX評(píng)分≤22分的亞組中，F(xiàn)FR指導(dǎo)的PCI術(shù)后主要不良心血管事件發(fā)生率低于CABG(5.5%vs.8.6%)。4.4完全血運(yùn)重建的討論獲益顯著相關(guān)。據(jù)此，2018年ESC血運(yùn)重建指南首次指出，在制定臨床決策時(shí)應(yīng)考慮實(shí)現(xiàn)完全血運(yùn)重建的可能性，選擇可達(dá)到完全血運(yùn)重建的治療方案。但由于PCI和CABG的治療原理差異，兩者期望達(dá)到的完全血運(yùn)重建目標(biāo)不同。隨著冠狀動(dòng)脈生理學(xué)評(píng)估的發(fā)展及廣泛認(rèn)可，PCI的目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)功能學(xué)完全血運(yùn)功能學(xué)對(duì)CABG的指導(dǎo)意義尚不明確，CABG的主要目標(biāo)仍是實(shí)現(xiàn)解剖學(xué)血運(yùn)重建，即直徑≥1.5mm且狹窄≥50%的冠狀動(dòng)脈成功血運(yùn)重建。但是，應(yīng)當(dāng)指出的是，不惜一切代價(jià)實(shí)現(xiàn)完全血運(yùn)重建可能會(huì)使有多種合并癥和病變復(fù)雜的患者暴露于更多的手術(shù)并發(fā)癥以及支架再狹窄或橋血管衰敗，從而削減完全血運(yùn)重建的獲益。因此，在病變復(fù)雜或