2022中國(guó)胰腺癌診治指南主要內(nèi)容

2022中國(guó)胰腺癌診治指南主要內(nèi)容近年來(lái)，胰腺癌的發(fā)病率呈明顯的上升趨勢(shì)。中國(guó)國(guó)家癌癥中心2021年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，胰腺癌位居我國(guó)男性惡性腫瘤發(fā)病率第7位，女性第11位，占惡性腫瘤相關(guān)死亡率的第6位。隨著近年來(lái)影像、內(nèi)鏡、病理、外科手術(shù)技術(shù)、局部治療手段、抗腫瘤藥物等不斷發(fā)展，給胰腺癌的診斷、治療帶來(lái)了機(jī)遇與進(jìn)步。國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳于2022年發(fā)布了胰腺癌診療指南，本文對(duì)此做一梳理。(本指南僅適用于胰腺導(dǎo)管上皮來(lái)源的惡性腫瘤，下文中所述胰腺癌均特指胰腺導(dǎo)管腺癌)胰腺癌的診斷技術(shù)與應(yīng)用胰腺癌高危因素：胰腺癌目前病因尚未完全明確，流行病學(xué)調(diào)查顯示其發(fā)病與多種危險(xiǎn)因素有關(guān)：胰腺癌臨床表現(xiàn)胰腺癌臨床表現(xiàn)：胰腺癌惡性程度高，進(jìn)展迅速，早期癥狀不典型，臨床就診時(shí)大部胰腺癌惡性程度高，進(jìn)展迅速，早期癥狀不典型，臨床就診時(shí)大部分已為中晚期；首發(fā)癥狀取決于腫瘤的部位和范圍；主要臨床表現(xiàn)如下：體格檢查體格檢查：胰腺癌早期無(wú)明顯體征，隨著疾病進(jìn)展可出現(xiàn)消瘦、上腹壓痛和黃胰腺癌早期無(wú)明顯體征，隨著疾病進(jìn)展可出現(xiàn)消瘦、上腹壓痛和黃疸等體征等體征。影像學(xué)檢查：影像學(xué)檢查是獲得初步診斷和準(zhǔn)確分期的重要工具，選擇恰當(dāng)?shù)挠跋駥W(xué)技術(shù)是診斷胰腺占位病變的前提。影像檢查應(yīng)遵循完整(顯示整個(gè)胰腺)、精細(xì)(層厚1-2mm的薄層掃描)、動(dòng)態(tài)(動(dòng)態(tài)增強(qiáng)、定期隨訪)、立體(多軸面重建，全面了解毗鄰關(guān)系)的基本原則。常常用影像學(xué)方法及特點(diǎn)局限性：治療前后影像學(xué)檢查流程治治療前胰腺癌影像檢查優(yōu)選路線圖：治治療后影像學(xué)隨診優(yōu)選路線圖：血液免疫生化檢查組織病理學(xué)和細(xì)胞學(xué)診斷A.胰腺癌的細(xì)胞病理診斷?細(xì)胞標(biāo)本的取材技術(shù)：常用胰腺細(xì)胞標(biāo)本的取材技術(shù)有4種：1.影像(CT或超聲)引導(dǎo)下的經(jīng)皮細(xì)針穿刺活檢(FNA)2.EUS-FNA3.剖腹術(shù)中的FNA4.ERCP術(shù)中胰管和末端膽總管的細(xì)胞刷檢?細(xì)胞標(biāo)本的制片技術(shù)：細(xì)胞標(biāo)本的制片技術(shù)包括常規(guī)涂片、液基制片和細(xì)胞塊切片。?細(xì)胞病理學(xué)診斷報(bào)告：采用美國(guó)細(xì)胞病理學(xué)會(huì)推薦的6級(jí)報(bào)告系統(tǒng)，報(bào)告系統(tǒng)中細(xì)胞診斷級(jí)別如下：B.胰腺癌的組織病理學(xué)診斷?胰腺癌病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)胰腺占位病灶或者轉(zhuǎn)移灶活檢或手術(shù)組織標(biāo)本，經(jīng)病理學(xué)和/或細(xì)胞學(xué)檢查診斷為胰腺癌。 (****病理診斷須與臨床證據(jù)相結(jié)合，全面了解患者臨床表現(xiàn)以及影像學(xué)檢查等信息。)胰腺癌病理診斷指南胰腺癌病理診斷指南由標(biāo)本處理、標(biāo)本取材、病理檢查和病理報(bào)告等部部分組成。 (1)標(biāo)本處理要點(diǎn)： (2)標(biāo)本取材及檢查：C.免疫組化檢查ACACKCKCKMUCMUCCDXPRCD、syn、CgA、CD56、ACT、AAT、β-cantenin、Ki-67等；需要合理組合使用免疫組化標(biāo)志物，對(duì)胰腺內(nèi)分泌腫瘤以及各種類型的胰腺腫瘤進(jìn)行鑒別診斷。D.胰腺癌病理診斷報(bào)告由大體標(biāo)本描述、顯微鏡下描述、免疫組化檢查結(jié)果、病理診斷名稱，浸潤(rùn)范圍(重點(diǎn)關(guān)注與膽總管、十二指腸及脾臟的關(guān)系，如果涉及門靜脈切緣，需要回報(bào)門靜脈切緣是否受累)、有無(wú)脈管瘤栓及神經(jīng)浸潤(rùn)，胰腺被膜情況、淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移、TNM分期等部分組成。此外，還可附有與藥物靶點(diǎn)檢測(cè)、生物學(xué)行為評(píng)估以及預(yù)后判斷等相關(guān)的分子病理學(xué)檢查結(jié)果，提供臨床參考。胰腺癌的鑒別診斷胰腺癌的分類和分期AA.胰腺癌分期(組織學(xué)類型此處不再贅述，具體可見文末參考文獻(xiàn)附錄(組織學(xué)類型此處不再贅述，具體可見文末參考文獻(xiàn)附錄6)胰腺癌的治療治療原則多學(xué)科綜合診治是任何分期胰腺癌的治療基礎(chǔ)，采用多學(xué)科會(huì)診模式，根據(jù)患者身體狀況、腫瘤部位、侵及范圍、臨床癥狀，有計(jì)劃、合理的應(yīng)用現(xiàn)有的診療手段，以確保最大幅度根治、控制腫瘤、減少并發(fā)癥、改善生活治療胰腺癌主要治療手段：包括手術(shù)治療、放射治療、化學(xué)治療、介入治療療和最佳支持治療等。對(duì)擬行放、化療的患者，應(yīng)進(jìn)行KS或ECOG外科治療A.手術(shù)治療原則：手術(shù)是胰腺癌患者獲得治愈、長(zhǎng)期生存的唯一有效方法。超過80%的患者因病期晚無(wú)法手術(shù)。外科手術(shù)應(yīng)盡力實(shí)施根治性切除(R0)有(外科切緣采用1mm原則判斷R0/R1切除標(biāo)準(zhǔn)，即距離切緣1mm以上無(wú)腫瘤為R0切除，否則為R1切除。)；在對(duì)患者進(jìn)行治療前，應(yīng)完成必要的影像學(xué)檢查及全身情況評(píng)估，多學(xué)科會(huì)診應(yīng)包括影像診斷科、病理科、化療科、放療科等。外外科治療前評(píng)估是否能切除的內(nèi)容如圖：規(guī)規(guī)范的外科治療，應(yīng)遵循以下原則如圖：BB.術(shù)前減黃CC.根治性手術(shù)切除指證D.手術(shù)方式(1)腫瘤位于胰頭、胰頸部可行胰十二指腸切除術(shù)。(2)腫瘤位于胰腺體尾部可行胰體尾加脾切除術(shù)。(3)腫瘤較大，范圍包括胰頭、頸、體時(shí)可行全胰切除術(shù)。(4)微創(chuàng)根治性胰腺癌根治術(shù)在手術(shù)安全性、淋巴結(jié)清掃數(shù)目和R0切除率方面與開腹手術(shù)相當(dāng)，但其「腫瘤學(xué)」獲益性有待進(jìn)一步的臨床研究證實(shí)，推薦在專業(yè)的大型胰腺中心由有經(jīng)驗(yàn)的胰腺外科醫(yī)師開展。E.胰腺切除后殘端吻合技術(shù)目的：防止胰漏；常用吻合方式：胰腸吻合，應(yīng)選擇恰當(dāng)?shù)奈呛戏绞?，減少胰漏的發(fā)生F.圍手術(shù)期藥物管理開腹大手術(shù)者，無(wú)論營(yíng)養(yǎng)狀況，均推薦術(shù)前使用免疫營(yíng)養(yǎng)5-7天，并持續(xù)到手術(shù)后7d或經(jīng)口進(jìn)食>60%需要量時(shí)為止。首選口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。*免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)包含ω-3不飽和脂肪酸、精氨酸和核苷酸3類底物。單獨(dú)添加上述3類中的1種或2種，需進(jìn)一步研究。中度營(yíng)養(yǎng)不良計(jì)劃實(shí)施大手術(shù)患者或重度營(yíng)養(yǎng)不良患者：建議在手術(shù)前接受營(yíng)養(yǎng)治療1-2周。GG預(yù)期術(shù)后7d以上仍然無(wú)法正常飲食滿足營(yíng)養(yǎng)需求的，以及經(jīng)口進(jìn)食不能滿足60%需要量1周以上的患者，應(yīng)給予術(shù)后營(yíng)養(yǎng)治療。并發(fā)癥的處理及處理原則并發(fā)癥的處理及處理原則H.腫瘤可能切除者的外科治療由由于這類患者R0切除率較低，最佳治療策略一直存在爭(zhēng)議。目前提倡多學(xué)科討論有可能獲益的患者考慮新輔助治療，評(píng)估達(dá)到腫瘤降期，再進(jìn)行手術(shù)治療的治療模式。*目前新輔助治療后序貫?zāi)[瘤切除的患者，聯(lián)合靜脈切除如達(dá)到R0切除，生存獲益與可切除者相當(dāng)；聯(lián)合動(dòng)脈切除患者對(duì)預(yù)后改善爭(zhēng)議較大仍需前瞻性大樣本數(shù)據(jù)。*鑒于目前缺乏循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，對(duì)臨界可切除胰腺癌患者推薦參加臨床研究。如患者本人要求，亦可直接進(jìn)行手術(shù)探查。不推薦這部分患者行姑息性R2切除，除特殊情況如止血挽救生命外。I.局部晚期不可切除胰腺癌的外科治療此類患者積極治療仍有可能有較好的效果。對(duì)暫未出現(xiàn)十二指腸梗阻，但預(yù)期生存期3個(gè)月的患者：若有臨床適應(yīng)證，可做預(yù)防性胃空腸吻合術(shù);腫瘤無(wú)法切除但合并膽道梗阻患者，或預(yù)期可能出現(xiàn)膽道梗阻患者，可考慮行膽總管/肝總管空腸吻合術(shù)；對(duì)十二指腸梗阻，預(yù)期生存期3個(gè)月的患者：可行胃空腸吻合術(shù)，術(shù)中可采用術(shù)中放療、不可逆電穿孔治療(納米刀消融)等方式對(duì)腫瘤進(jìn)行局部治療，達(dá)到增加局部控制率，緩解疼痛，術(shù)后需聯(lián)合化療放內(nèi)科治療***胰腺癌內(nèi)科藥物治療可應(yīng)用于各個(gè)期別的患者，包括可切除和臨界可切除患者的術(shù)前新輔助/轉(zhuǎn)化治療、根治術(shù)后患者的輔助治療、以及局部晚期或轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)患者的治療。***根據(jù)患者病情及體力狀況評(píng)分適時(shí)地進(jìn)行藥物及劑量的調(diào)整。重視改善患者生活質(zhì)量及合并癥處理，包括疼痛、營(yíng)養(yǎng)、精神心理等***推薦內(nèi)科藥物治療前對(duì)局部晚期和轉(zhuǎn)移性胰腺癌進(jìn)行基因檢測(cè)，包括但不限于BRCA1/2、NTRK1/2/3、PALB2、ATM/ATR和RAS等***對(duì)晚期轉(zhuǎn)移性胰腺癌標(biāo)準(zhǔn)治療失敗的患者，可考慮在有資質(zhì)的基因檢測(cè)機(jī)構(gòu)行高通量測(cè)序來(lái)尋找適合參與的臨床研究或藥物治療。AA.可切除或臨界可切除胰腺癌的新輔助/轉(zhuǎn)化治療BB.可切除胰腺癌的術(shù)后輔助治療C.不可切除的局部晚期或轉(zhuǎn)移性胰腺癌***不可切除的局部晚期或合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胰腺癌總體治療效果不佳，建議開展相關(guān)臨床研究。***治療不可切除的局部晚期或轉(zhuǎn)移性胰腺癌的常用化療藥物包括：吉西他濱、白蛋白結(jié)合型紫杉醇、5-FU/LV、順鉑、奧沙利鉑、伊立替康、替吉奧、卡培他濱；靶向藥物包括厄洛替尼。***一般狀況好的患者建議聯(lián)合化療，常用含吉西他濱的兩藥聯(lián)合方案，包括GN(吉西他濱/白蛋白紫杉醇)、GP(吉西他濱/順鉑)、GX(吉西他濱/卡培他濱)、GS(吉西他濱/替吉奧)等。***ECOGPS評(píng)分0-1者，可考慮三藥聯(lián)合FOLFIRINOX或mFOLFIRINOX；對(duì)于RCA1/2胚系突變的晚期胰腺癌患者，可能對(duì)鉑類藥物敏感，可考慮首選含順鉑或奧沙利鉑的方案。***FOLFOX、CapeOx、FOLFIRI等常作為二線治療方案。***聯(lián)合化療有效患者的后續(xù)治療策略包括繼續(xù)應(yīng)用之前的有效方案治療、完全停止治療、撤去之前聯(lián)合方案中毒性較大的藥物或者換一種新的藥物進(jìn)行維持治療。***對(duì)于RCA1/2胚系突變的晚期胰腺癌患者，經(jīng)含鉑方案一線治療16周后未進(jìn)展的患者，采用奧拉帕利單藥進(jìn)行維持治療。***對(duì)于體系BRCA1/2突變患者或其他同源重組修復(fù)通路異常的患者，可參考胚系突變同等處理。(如之前為GN，維持采用吉西他濱；之前用FOLFIRINOX或mFOLFIRINOX，可考慮應(yīng)用卡培他濱或5-FU/LV，或FOLFIRI方案進(jìn)行維持治療。奧沙利鉑神經(jīng)毒性有積累不推薦維持應(yīng)用)***二線治療：1.身體狀況良好，可選擇納米脂質(zhì)體伊立替康+5-FU/LV，或可依據(jù)一線已使用過的藥物、患者合并癥和毒副作用等選擇非重疊藥物作為二線化療，或參加臨床研究。***對(duì)于有特殊基因變異的晚期胰腺癌(如NTRK基因融合、ALK重排、HER2擴(kuò)增、微衛(wèi)星不穩(wěn)定)等，有研究顯示對(duì)應(yīng)的靶向治療或免疫治療具有一定療效，首先推薦參與臨床研究，或根據(jù)有經(jīng)驗(yàn)?zāi)[瘤內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)行靶向治療或免疫治療。***體能狀況較差的患者，建議單藥治療或/和最佳支持治療，一、二線化療方案失敗的患者無(wú)明確治療方案，建議開展臨床研究。***化療后療效評(píng)估應(yīng)用WHO實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和RECIST標(biāo)準(zhǔn)。不可切除的局部晚期或轉(zhuǎn)移性胰腺癌治療方案如圖：放射治療放射治療是胰腺癌的重要局部治療手段之一，貫穿各個(gè)分期。可手術(shù)切除局限性胰腺癌，如因內(nèi)科疾病不耐受手術(shù)或拒絕手術(shù)，推薦精準(zhǔn)根治性放射治療結(jié)合同期化療增敏，是提高這部分患者長(zhǎng)期生存的新選擇存的新選擇。臨界可手術(shù)切除患者可直接接受高劑量放療或聯(lián)合化療，根據(jù)治療后療效決定是否行手術(shù)切除。同期放化療是局部晚期胰腺癌的首選治療手段。對(duì)于寡轉(zhuǎn)移(轉(zhuǎn)移灶數(shù)目及器官有限)的胰腺癌患者，可通過同時(shí)照射原發(fā)灶、轉(zhuǎn)移灶，實(shí)現(xiàn)緩解梗阻、壓迫或減輕疼痛以及提高腫瘤局部控制的目的。胰腺癌的術(shù)后放療的作用尚存爭(zhēng)議，對(duì)于胰腺癌術(shù)后局部殘存或切緣不凈者，術(shù)后同步放化療可以彌補(bǔ)手術(shù)的不足。***調(diào)強(qiáng)放療以及立體定向放射治療技術(shù)應(yīng)用增多，放療模式逐漸向高劑量、少分次(大分割放療)方向改變，局部控制率、疼痛緩解率以及生存率都獲得了改善和提高，但仍需大型III期臨床試驗(yàn)進(jìn)一步A.胰腺癌放療指證BB.放療技術(shù)SBRT、IMRT較三維適形放療擁有更好的劑量分布適形性和聚焦性。可在不增加正常組織的受照射劑量的前提下，增加胰腺腫瘤照射劑量，提高靶區(qū)勾畫準(zhǔn)確度，減少擺位誤差以及呼吸運(yùn)動(dòng)等因素干擾至關(guān)重要。C.放療靶區(qū)未手術(shù)切除的病變，推薦照射胰腺原發(fā)灶或復(fù)發(fā)病灶、轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，不包括區(qū)域淋巴結(jié)引流區(qū)術(shù)后放療靶區(qū)體積應(yīng)基于手術(shù)前CT掃描結(jié)果或手術(shù)置入的銀夾來(lái)確定，應(yīng)包括原發(fā)腫瘤床和區(qū)域高危淋巴結(jié)區(qū)DD.放療劑量常規(guī)劑量模式為45-50.4Gy每次1.8-2.0Gy。根據(jù)設(shè)備技術(shù)確定劑量模式，可選范圍40-70Gy/5-20次，在保證避免或降低胃腸放射損傷發(fā)生的同時(shí)提高生物有效劑量是理想的放療劑量設(shè)計(jì)。E.同期化療同期化療方案單藥首選采用吉西他濱或氟尿嘧啶類(5-FU持續(xù)靜脈滴注，或卡培他濱，或S-1)，或者給予多藥聯(lián)合吉西他濱或氟尿嘧啶類為基礎(chǔ)的方案。F.術(shù)中放療通常計(jì)劃性實(shí)施或在剖腹探查術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤無(wú)法切除、術(shù)中腫瘤切緣較近或切緣陽(yáng)性時(shí)采用建議：術(shù)中電子線照射放療，劑量15-20Gy，術(shù)后(1個(gè)月內(nèi))補(bǔ)充體外照射30Gy/10f或40Gy/20f。ERCP及相關(guān)治療ERCP更多的是進(jìn)行治療行ERCP操作過程中進(jìn)行胰膽管造影診斷。診治作用流程圖如下：A.ERCP術(shù)前減黃的治療胰腺癌壓迫膽管狹窄導(dǎo)致的膽汁淤積理論上會(huì)提高手術(shù)治療后的并發(fā)癥發(fā)生率，導(dǎo)致術(shù)后高致死率及致殘率，術(shù)前引流亦可以提高肝