直腸癌根治術(shù)后局部復(fù)發(fā)的治療

關(guān)于直腸癌根治術(shù)后局部復(fù)發(fā)的治療第1頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月直腸癌切除術(shù)后局部復(fù)發(fā)(LocalrecurrenceLR)又稱局部復(fù)發(fā)性直腸癌(localrecurrentrectalcancerLRRC)，是直腸癌手術(shù)治療失敗及病患死亡的主要原因。第2頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月目前直腸癌根治術(shù)后局部復(fù)發(fā)率在5%-20%之間，復(fù)發(fā)后如不積極治療，其中位生存期一般為3.5-13個月。第3頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)的主要原因

缺乏嚴(yán)格的手術(shù)質(zhì)量控制（TME）環(huán)周切緣陽性（保肛指征）腫瘤的生物學(xué)行為缺乏規(guī)范的術(shù)前放化療第4頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月降低LRRC的措施TME雙吻合器技術(shù)全盆淋巴清掃術(shù)中無瘤操作輔助放化療第5頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月衡量直腸癌手術(shù)治療的效果,首先是5年生存,其次才是保存肛門括約肌功能。腫瘤遠(yuǎn)側(cè)段腸管切除不足是吻合口復(fù)發(fā)的重要原因之一?，F(xiàn)在有些外科醫(yī)師過分強(qiáng)調(diào)提高患者的生活質(zhì)量,為保肛導(dǎo)致腫瘤遠(yuǎn)側(cè)端腸管切除不足,從而引起吻合口復(fù)發(fā)。直腸系膜及周圍組織清除不充分是造成局部復(fù)發(fā)的另一重要原因。第6頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)前腸道準(zhǔn)備忌用由下而上的腸道灌洗.Robete等報道,腫瘤兩端的腹腔內(nèi)殘留的癌細(xì)胞,近端可達(dá)59%;遠(yuǎn)端可達(dá)84%。由下而上的腸道灌洗,不但會把遠(yuǎn)側(cè)端脫落的癌細(xì)胞沖向近側(cè)端,還可能在灌腸過程中會加重癌細(xì)胞的脫落。第7頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)中無瘤觀念的強(qiáng)或弱;無瘤操作技術(shù)是否規(guī)范。術(shù)中分破腫瘤部位的腸壁,是導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)的最大隱患第8頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月LRRC外科醫(yī)生的難題LRRC發(fā)生率高（5%-20%）外科再次處理困難復(fù)發(fā)后帶瘤生存期間生活質(zhì)量低第9頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月目前姑息性放化療局部介入治療只能暫時緩解癥狀，緩解期僅數(shù)月無外科干預(yù)，LRRC5年生存率4%,中位生存期為7月Gunderson發(fā)現(xiàn)25—50%LRRC患者死后腫瘤仍限于盆腔，并無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移第10頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月LRRC定義傳統(tǒng)觀點：全身轉(zhuǎn)移，有局部癌灶非LRRC現(xiàn)代觀點：根治術(shù)后隨訪期間（不少于兩年）發(fā)現(xiàn)局部腫瘤，或手術(shù)野范圍發(fā)現(xiàn)與原發(fā)瘤病理相同的癌灶,無論有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(肝/肺/骨)?無論<2年/>2年在手術(shù)野的復(fù)發(fā)，手術(shù)殘留或微癌灶遺留是根本原因第11頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月LRRC形式及臨床表現(xiàn)LRRC最常見部位：吻合口、會陰部、骨性骨盆（骶前、骶骨、骨盆側(cè)壁）、盆內(nèi)鄰近臟器、淋巴結(jié)、腹膜第12頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月LRRC臨床表現(xiàn)與形式因前次術(shù)式的不同而異保肛手術(shù)后LRRC表現(xiàn)為便血、便頻、里急后重或大便習(xí)慣改變指檢?？蓲屑爸蹦c腫塊，指套染血吻合口復(fù)發(fā)最多見，部分是吻合口腔內(nèi)復(fù)發(fā)，多數(shù)為腔外復(fù)發(fā)浸潤吻合口，黏膜相對正常，后者更易侵及盆腔內(nèi)鄰近臟器第13頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月Miles術(shù)后LRRC表現(xiàn)為會陰部復(fù)發(fā)，包括會陰部軟組織、男性前列腺及女性的子宮陰道等，盆內(nèi)復(fù)發(fā)90%病例侵及骶前、骶骨、骨盆側(cè)壁，形成冰凍骨盆復(fù)發(fā)時常有會陰部下墜、持續(xù)性會陰骶尾疼痛并放射至下肢，會陰部或經(jīng)陰道可捫及腫塊或硬結(jié)會陰部竇道經(jīng)久不愈也提示復(fù)發(fā)第14頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月復(fù)發(fā)嚴(yán)重者由于侵犯輸尿管、膀胱、陰道等，出現(xiàn)尿血、排尿困難、陰道出血淋巴受侵至下肢水腫早期復(fù)發(fā)患者癥狀隱匿，常規(guī)隨訪檢查至關(guān)重要第15頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月LRRC的外科處理傳統(tǒng)觀點LRRC已屬晚期不宜手術(shù)，僅采用放、化療等姑息治療來緩解癥狀現(xiàn)代觀點比較一致積極的再次手術(shù)干預(yù)，擴(kuò)大挽救性手術(shù)，能極大改善LRRC的預(yù)后由于手術(shù)死亡率、并發(fā)癥相對增加，目前對直腸癌根治術(shù)后LRRC外科介入的時機(jī)與方式尚有不同觀點第16頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月再手術(shù)的難點手術(shù)后腹腔盆腔粘連及盆腔解剖結(jié)構(gòu)變化，尤其首次手術(shù)后補(bǔ)充放療，腹腔粘連廣泛，手術(shù)難度及風(fēng)險加大。術(shù)前需充分準(zhǔn)備，除常規(guī)的腹盆腔CT、磁共振外，膀胱鏡、陰道超聲等檢查可了解盆腔臟器，尤其髂血管、膀胱、陰道后壁、子宮附件情況。腎盂、輸尿管造影，術(shù)前置輸尿管插管，防止術(shù)中輸尿管損傷。第17頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月再手術(shù)的適應(yīng)癥

(1)患者一般情況及營養(yǎng)狀況好,無重要器官功能不全

(2)保肛手術(shù)后復(fù)發(fā)僅限于吻合口及其周圍淋巴結(jié)

(3)Miles術(shù)后僅有會陰部復(fù)發(fā)而沒有盆腔淋巴結(jié)復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。會陰部復(fù)發(fā)局限,未侵及盆壁,無下肢水腫、尿路梗阻、坐骨神經(jīng)痛等第18頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月對一些部分浸潤盆壁、尿路梗阻、侵及骶尾神經(jīng)相對禁忌的LRRC患者,可選擇其中的部分適合病例進(jìn)行全盆清掃手術(shù)LRRC患者并存盆腔外轉(zhuǎn)移如腹膜種植、腹主動脈旁淋巴轉(zhuǎn)移或肝肺遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為手術(shù)禁忌第19頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月具體手術(shù)方式:(1)再次擴(kuò)大局部切除(Localextendedresections)保肛手術(shù)后復(fù)發(fā)僅限于吻合口,較孤立且有一定的活動度,切除復(fù)發(fā)的吻合口行保肛手術(shù)的機(jī)會仍較大。如腫物固定,侵及周圍組織,可行Miles術(shù),可取得較好的姑息療效Miles術(shù)后,約10%的LRRC未侵及盆側(cè)壁或骶前,也可再次行Miles術(shù)切除復(fù)發(fā)灶第20頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月Miles術(shù)后孤立的會陰部復(fù)發(fā),也可嘗試經(jīng)會陰部局部擴(kuò)大切除,癥狀控制良好,但常常達(dá)不到根治效果,而且易損傷膀胱、前列腺、輸尿管及小腸而造成尿瘺腸瘺等并發(fā)癥,會陰部切口也長久不愈第21頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月(2)盆腔臟器切除(PelvicexenterationsPE)PE指對小骨盆內(nèi)臟器聯(lián)合切除,包括膀胱、子宮、陰道、前列腺、尿道以及相關(guān)的鄰近組織的切除對于已侵及周圍結(jié)構(gòu)與臟器的LRRC,PE或合并骶骨切除是外科治療的唯一的選擇第22頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月女性因有子宮作為屏障,膀胱受累很少,而行后盆內(nèi)臟器聯(lián)合切除(PPE)男性患者膀胱、前列腺、輸尿管常被浸及而行全盆臟切除(TPE)并行側(cè)方淋巴清掃,整體切除受累臟器,距外周切距2cm對于LRRC與骶骨關(guān)系密切,需行骶骨切除第23頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月對已侵及一側(cè)骨性骨盆甚至髖關(guān)節(jié),若加病骨切除甚或半骨盆切除病灶，可完全切除者也可行TPEPE可明顯改善預(yù)后第24頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月(3)骶骨切除術(shù)(Sacrectomy):初期手術(shù)效果令人失望,并發(fā)癥高,術(shù)后盆腔再次局部復(fù)發(fā)原因是腫瘤常與骶骨及盆側(cè)壁粘連固定,甚至廣泛侵及骨性結(jié)構(gòu)。不聯(lián)合切除無法根治術(shù)前腹盆CT、MRI矢狀位檢查明確腫瘤侵潤骶骨深度及平面，S2水平以下聯(lián)合切除第25頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月S2水平以上將無法切除注意術(shù)中不必游離腫瘤,遠(yuǎn)離腫瘤2cm將骶骨整塊切除入路困難時,可切開恥骨聯(lián)合,打開骨盆環(huán)多中心研究報告53例骶骨聯(lián)合切除手術(shù)死亡率8%,5年生存率30%第26頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月(4)姑息手術(shù):與挽救性或根治性的手術(shù)相比,控制癥狀姑息手術(shù)較少引人注意Miner報道105例LRRC姑息手術(shù)后40%病人會陰出血停止,70%梗阻解除,20%疼痛控制姑息手術(shù)的關(guān)鍵在于緩解患者的局部癥狀,提高帶瘤生存質(zhì)量第27頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月LRRC的非外科處理共識LRRC強(qiáng)調(diào)以手術(shù)為主的綜合治療,非外科處理主要是放化療放療具有良好的減輕癥狀作用,姑息放療可緩解80—90%因盆神經(jīng)受腫瘤壓迫而引起的疼痛,盆神經(jīng)直接受侵犯者效果較差70—80%的直腸出血明顯減少或消失50—80%病人的直腸肛門癥狀減輕第28頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)中放療(IntraoperativeRadiotherapyIORT)直視下、準(zhǔn)確、損害小、劑量小Mayo診所,42例LRRC予姑息手術(shù)加IORT,3年生存率達(dá)43%,5年生存率19%“三明治”術(shù)前后放療加手術(shù),效果不錯第29頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月化療對Dukes-C期病例被證實可減少30%左右的復(fù)發(fā)率5-Fu＋CF＋L-OHP及CPT-11(伊立替康),Xeloda,Raltitraxed(雷替曲塞)等對延長LRRC的生存期有幫助LRRC術(shù)前區(qū)域動脈灌注化療,腫瘤供血動脈靶向給藥局部濃度是全身化療時的9—68倍,目前與