外科學(xué) 第八版 胃癌及其他胃腫瘤

胃癌及其它胃腫瘤劉玉村北京大學(xué)第一醫(yī)院目前一頁\總數(shù)四十一頁\編于一點(diǎn)（一）胃癌第26章胃癌及其它胃腫瘤目前二頁\總數(shù)四十一頁\編于一點(diǎn)病因1.地域環(huán)境國(guó)內(nèi)：西北與東部沿海地區(qū)發(fā)病率高。

全球：日本、中國(guó)發(fā)病率最高；北美、北非發(fā)病率低

第26章胃癌及其它胃腫瘤目前三頁\總數(shù)四十一頁\編于一點(diǎn)2.飲食生活因素

食品中亞硝酸鹽、真菌毒素、多環(huán)芳烴化合物含量高食品中缺乏新鮮蔬菜水果吸煙

3.幽門螺桿菌（HP）感染HP（1）促進(jìn)胃黏膜上皮過渡增殖（2）誘導(dǎo)胃黏膜細(xì)胞凋亡（3）代謝產(chǎn)物直接轉(zhuǎn)化胃黏膜（4）DNA轉(zhuǎn)換到黏膜細(xì)胞中致癌（5）誘發(fā)同種生物毒性炎癥反應(yīng)第26章胃癌及其它胃腫瘤目前四頁\總數(shù)四十一頁\編于一點(diǎn)4.慢性疾患和癌前病變

胃息肉：腺瘤性息肉、直徑>2cm惡變幾率大

慢性萎縮性胃炎：常伴有腸上皮化生或黏膜上皮異型增生胃部分切除后的殘胃：多發(fā)生在術(shù)后15-25年

5.遺傳和基因家族遺傳傾向

癌基因：K-ras，c-met

抑癌基因：P53、APC、Rb第26章胃癌及其它胃腫瘤目前五頁\總數(shù)四十一頁\編于一點(diǎn)胃癌好發(fā)部位依次為胃竇、賁門、胃體、全胃或大部分胃；胃小彎多于胃大彎病理第26章胃癌及其它胃腫瘤目前六頁\總數(shù)四十一頁\編于一點(diǎn)病理：大體類型早期胃癌：指病變僅限于黏膜或黏膜下層，不論病灶大小或有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

I型：隆起型III型；凹陷型II型：淺表型Ⅱa-染色胃鏡第26章胃癌及其它胃腫瘤目前七頁\總數(shù)四十一頁\編于一點(diǎn)進(jìn)展期胃癌：指癌組織浸潤(rùn)深度超過黏膜下層的胃癌BorrmannI腫塊型BorrmannII限局潰瘍型BorrmannIII潰瘍浸潤(rùn)型BorrmannIV彌漫浸潤(rùn)型（皮革胃）第26章胃癌及其它胃腫瘤目前八頁\總數(shù)四十一頁\編于一點(diǎn)病理：組織類型進(jìn)展期胃癌：I型II型III型IV型第26章胃癌及其它胃腫瘤目前九頁\總數(shù)四十一頁\編于一點(diǎn)病理：大體類型世界衛(wèi)生組織（WHO）2000年將胃癌分為：①腺癌（腸型和彌漫型）：胃癌絕大部分為腺癌②乳頭狀腺癌③管狀腺癌④粘液腺癌⑤印戒細(xì)胞癌⑥腺鱗癌⑦鱗狀細(xì)胞癌；⑧小細(xì)胞癌⑨未分化癌⑩其他。第26章胃癌及其它胃腫瘤目前十頁\總數(shù)四十一頁\編于一點(diǎn)病理：擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移直接浸潤(rùn)直接侵犯周圍臟器沿淋巴網(wǎng)和組織間隙蔓延，向食道下端或十二指腸浸潤(rùn)。淋巴轉(zhuǎn)移：最主要的轉(zhuǎn)移方式按淋巴引流方向轉(zhuǎn)移經(jīng)胸導(dǎo)管轉(zhuǎn)移到左鎖骨上淋巴結(jié)（Virchow淋巴結(jié)）；經(jīng)肝圓韌帶轉(zhuǎn)移到臍周血行轉(zhuǎn)移肝、肺最多見，其次為胰、腎上腺、骨等腹膜種植性轉(zhuǎn)移直腸指檢觸及腫塊，Krukenberg瘤（卵巢轉(zhuǎn)移）第26章胃癌及其它胃腫瘤目前十一頁\總數(shù)四十一頁\編于一點(diǎn)胃的區(qū)域淋巴結(jié)分組

第26章胃癌及其它胃腫瘤目前十二頁\總數(shù)四十一頁\編于一點(diǎn)淋巴結(jié)站別全胃竇部體部賁門部第一站（N1）1,2,3,4,5,63,4,5,61,3,4,5,61,2,3,4第二站（N2）7,8,9,10,111,7,8,92,7,8,9,10,115,6,7,8,9,10,11第三站（N3）12,13,142,10,11,12,13,1412,13,1412,13,14不同部位胃癌各站淋巴結(jié)的劃分

第26章胃癌及其它胃腫瘤目前十三頁\總數(shù)四十一頁\編于一點(diǎn)病理：臨床病理分期PTNM分期：N0N1N2N3T1ⅠAⅠBIIAIIBT2ⅠBIIAIIBIIIAT3IIAIIBIIIAIIIBT4aIIBIIIAIIIBIIICT4bIIIBIIIBIIICIIICM1IVT代表原發(fā)腫瘤浸潤(rùn)胃壁的深度。T1：腫瘤侵及固有層、黏膜肌層或黏膜下層；T2：腫瘤浸潤(rùn)至固有肌層；T3：腫瘤穿透漿膜下結(jié)締組織而未侵犯臟層腹膜或臨近結(jié)構(gòu)；T4a：腫瘤侵犯漿膜；T4b：腫瘤侵犯臨近結(jié)構(gòu)。N表示局部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況。N0：無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（受檢淋巴結(jié)個(gè)數(shù)≥15）；N1：1-2個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2：3-6個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N3：7個(gè)以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。M則代表腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的情況。M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。第26章胃癌及其它胃腫瘤目前十四頁\總數(shù)四十一頁\編于一點(diǎn)臨床表現(xiàn)早期胃癌：多無癥狀，非特異性消化不良癥狀進(jìn)展期胃癌：上腹痛，伴納差、腹脹、上腹部不適，體重下降并發(fā)癥或轉(zhuǎn)移癥狀：咽下困難、幽門梗阻，上消化道出血，穿孔，轉(zhuǎn)移受累器官癥狀(肝、肺)體征：上腹部包塊，上腹壓痛，鎖骨上淋巴結(jié)腫大，直腸前凹捫及腫塊，腹水第26章胃癌及其它胃腫瘤目前十五頁\總數(shù)四十一頁\編于一點(diǎn)診斷早期診斷是關(guān)鍵40歲以上，既往無胃病史而出現(xiàn)上述消化道癥狀者，或已有潰瘍病史但癥狀和疼痛規(guī)律明顯改變者有胃癌家族病史者有胃癌前期病變者，如萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、胃大部切除病史者有原因不明的消化道慢性失血或短期內(nèi)體重明顯減輕者。第26章胃癌及其它胃腫瘤目前十六頁\總數(shù)四十一頁\編于一點(diǎn)纖維胃鏡檢查直接觀察胃黏膜多點(diǎn)活檢，病理學(xué)診斷超聲內(nèi)鏡

第26章胃癌及其它胃腫瘤目前十七頁\總數(shù)四十一頁\編于一點(diǎn)X線鋇餐檢查氣鋇雙重造影：龕影、充盈缺損、胃壁僵硬、黏膜紊亂等征象第26章胃癌及其它胃腫瘤目前十八頁\總數(shù)四十一頁\編于一點(diǎn)螺旋CT檢查可評(píng)價(jià)胃癌病變范圍、局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是判斷胃癌術(shù)前臨床分期的首選方法

PET-CT檢查第26章胃癌及其它胃腫瘤目前十九頁\總數(shù)四十一頁\編于一點(diǎn)治療治療原則：以手術(shù)為主的綜合治療胃癌不能切除化療無效降期后行切除術(shù)二線化療局部治療中醫(yī)中藥免疫治療對(duì)癥治療再切除手術(shù)切除術(shù)后化療無進(jìn)展多發(fā)癌治愈復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移腫瘤標(biāo)記物放射學(xué)檢查內(nèi)鏡病理B超CT第26章胃癌及其它胃腫瘤目前二十頁\總數(shù)四十一頁\編于一點(diǎn)手術(shù)治療根治性手術(shù)：原則：徹底切除胃癌原發(fā)灶，按臨床分期標(biāo)準(zhǔn)清除胃周圍的淋巴結(jié)，重建消化道。胃切除范圍：胃切斷線要求距腫瘤肉眼邊緣5cm以上；遠(yuǎn)側(cè)部癌應(yīng)切除十二指腸第一部3～4cm，近側(cè)部癌應(yīng)切除食管下端3～4cm。淋巴結(jié)清掃范圍：D0未完全清掃第一站淋巴結(jié)D1完全清掃第一站淋巴結(jié)用于早期胃癌。D2完全清掃第站二淋巴結(jié)常用術(shù)式D3完全清掃第三站淋巴結(jié)姑息性手術(shù)：為減輕并發(fā)癥的癥狀而采用的手術(shù)第26章胃癌及其它胃腫瘤目前二十一頁\總數(shù)四十一頁\編于一點(diǎn)胃癌手術(shù)的根治程度A級(jí)：根治性手術(shù)D＞N清除的淋巴結(jié)站別，超越已有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的站別胃切除標(biāo)本的切緣1cm內(nèi)無癌細(xì)胞侵潤(rùn)B級(jí)：根治性手術(shù)D＝N清除的淋巴結(jié)站別，超越已有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的站別胃切除標(biāo)本的切緣1cm內(nèi)無癌細(xì)胞侵潤(rùn)C(jī)級(jí)：非根治性手術(shù)僅切除原發(fā)病灶和部分轉(zhuǎn)移病灶，尚有腫瘤殘留者第26章胃癌及其它胃腫瘤目前二十二頁\總數(shù)四十一頁\編于一點(diǎn)手術(shù)方式早期胃癌：D1切除內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)

（EMR）

和內(nèi)鏡黏膜下層剝離術(shù)（ESD）ESD切除早期胃癌第26章胃癌及其它胃腫瘤目前二十三頁\總數(shù)四十一頁\編于一點(diǎn)進(jìn)展期胃癌：標(biāo)準(zhǔn)治療是D2淋巴結(jié)清掃的胃切除術(shù)

①遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)②近端胃大部切除術(shù)③全胃切除術(shù)擴(kuò)大的胃癌根治術(shù)

（聯(lián)合臟器切除）

根治性全胃切除術(shù)第26章胃癌及其它胃腫瘤目前二十四頁\總數(shù)四十一頁\編于一點(diǎn)胃癌的化療輔助化療（術(shù)后）：目的是在外科手術(shù)的基礎(chǔ)上殺滅亞臨床癌灶或脫落癌細(xì)胞，以達(dá)到臨床治愈。新輔助化療（術(shù)前）：縮小病灶，降低分期，達(dá)到手術(shù)根治；減少術(shù)中轉(zhuǎn)移幾率，體內(nèi)藥敏試驗(yàn)。姑息性化療（晚期患者）：控制腫瘤生長(zhǎng)，緩解癥狀，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。第26章胃癌及其它胃腫瘤目前二十五頁\總數(shù)四十一頁\編于一點(diǎn)給藥方式：口服、靜脈、腹腔、動(dòng)脈插管灌注單一用藥替加氟（喃氟啶）100～150mg/m2，每日3次總量40g。優(yōu)福定（復(fù)方喃氟啶）每次3片，每日3次。氟鐵龍（去氧氟鳥苷）800-1200mg/d，3-4次/d。聯(lián)合用藥FAM方案（5-FU，ADM，MMC）FAMTX方案（5-FU，ADM，MTX）ELF方案（CF，5-FU，VP-16）第26章胃癌及其它胃腫瘤目前二十六頁\總數(shù)四十一頁\編于一點(diǎn)新型化療藥物的臨床使用紫杉類：紫杉醇、多西紫杉醇第三代鉑類：草酸鉑（奧沙利鉑）新一代拓樸異構(gòu)酶抑制劑：伊立替康（CPT-11，開普拓）新一代口服5－FU類似物和前體物：S－1、卡倍他臏（希羅達(dá)）第26章胃癌及其它胃腫瘤目前二十七頁\總數(shù)四十一頁\編于一點(diǎn)胃癌的其它治療放射治療免疫治療靶向治療妥珠單抗（抗HER-2抗體）貝伐珠單抗（抗VEGFR抗體）西妥昔單抗（抗EGFR抗體）

中醫(yī)中藥治療第26章胃癌及其它胃腫瘤目前二十八頁\總數(shù)四十一頁\編于一點(diǎn)胃癌的預(yù)后與分期、部位、組織類型、生物學(xué)特性及治療措施有關(guān)5年生存率Ⅰ期：82～95％Ⅱ期：55％Ⅲ期：15～30％Ⅳ期：2％第26章胃癌及其它胃腫瘤目前二十九頁\總數(shù)四十一頁\編于一點(diǎn)（二）胃淋巴瘤第26章胃癌及其它胃腫瘤目前三十頁\總數(shù)四十一頁\編于一點(diǎn)胃淋巴瘤概述：占胃惡性腫瘤的３%～5%，

45～60歲居多。病因：幽門螺旋桿菌感染與胃的粘膜相關(guān)淋巴樣組織（mucosa-associatedlymphoidtissue，MALT）相關(guān)。病理：有霍奇金病和非霍奇金病淋巴瘤兩種類型，后者占絕大多數(shù)（95%），以B淋巴細(xì)胞為主。以淋巴轉(zhuǎn)移為主。以胃遠(yuǎn)端2/3后壁和小彎側(cè)多發(fā)。第26章胃癌及其它胃腫瘤目前三十一頁\總數(shù)四十一頁\編于一點(diǎn)臨床表現(xiàn)：無特異性，被誤診成胃癌或胃潰瘍癥狀：腹痛、惡心、嘔吐、食欲減退、消化道出血。體征：貧血、腹部包塊、肝脾腫大。診斷：X線鋇餐檢查內(nèi)鏡檢查：活檢不易取到病變內(nèi)鏡超聲掃描（EUS）：判斷浸潤(rùn)深度CT掃描：有無胃外侵犯

第26章胃癌及其它胃腫瘤目前三十二頁\總數(shù)四十一頁\編于一點(diǎn)治療：抗幽門螺桿菌治療

治療后約60～70%的患者瘤灶消退化學(xué)治療CHOP方案放射治療手術(shù)治療

①有助于準(zhǔn)確判斷臨床病理分期

②病變局限的早期患者可獲根治機(jī)會(huì)

③提高術(shù)后化療療效，

④防止出血和穿孔等并發(fā)癥

第26章胃癌及其它胃腫瘤目前三十三頁\總數(shù)四十一頁\編于一點(diǎn)（三）胃腸道間質(zhì)瘤Gastrointestinal

Stromal

Tumors

(GIST)

第26章胃癌及其它胃腫瘤目前三十四頁\總數(shù)四十一頁\編于一點(diǎn)胃腸道間質(zhì)瘤概述：在消化道各部位均有分布胃60%～70%小腸20%～30%結(jié)直腸10%胃腸道其它部位（食管、網(wǎng)膜、腸系膜）＜5%病因：c-kit基因發(fā)生突變

c-kit基因編碼KIT蛋白（CD117），是重要的診斷標(biāo)志物。第26章胃癌及其它胃腫瘤目前三十五頁\總數(shù)四十一頁\編于一點(diǎn)癥狀：GIST的癥狀與腫瘤的部位、大小和生長(zhǎng)方式有關(guān)最常見的癥狀是腹部隱痛不適50%～70%的患者腹部可觸及包塊浸潤(rùn)到消化腔道內(nèi)表現(xiàn)為潰瘍或出血，大約1/3的患者可出現(xiàn)胃腸道出血少見癥狀：食欲不振、體重下降、惡心、腸梗阻及阻塞性黃疸第26章胃癌及其它胃腫瘤目前三十六頁\總數(shù)四十一頁\編于一點(diǎn)診斷：內(nèi)窺鏡和超聲內(nèi)鏡（以胃間質(zhì)瘤為例）胃鏡下：息肉樣隆起,頂部中央凹陷呈潰瘍樣EUS：位于肌層管壁局限性邊界清楚的低回聲第26章胃癌及其它胃腫瘤