糖尿病人的麻醉處理

關(guān)于糖尿病人的麻醉處理第1頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月定義糖尿?。╠iabetesmellitus,DM）

是一組以慢性血糖水平升高為特征的代謝疾病群。高血糖是由于胰島素(INS)分泌缺陷和（或）作用缺陷而引起。除碳水化合物外，尚有蛋白質(zhì)、脂肪等代謝異常。第2頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月

據(jù)估計我國目前糖尿?。―M）病人約三千萬，糖尿病的發(fā)病率已由原來的1%增加至3%2～10%外科手術(shù)病人合并有糖尿病，并且有近1/3病人是在手術(shù)前檢查時才發(fā)現(xiàn)患上糖尿病第3頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月I型糖尿?。ㄒ葝u素依賴型）常有多飲、多食、多尿、消廋較典型的三多一少癥狀空腹血糖≥

7.0mmol/L或餐后2h血糖≥

11.1mmol/L或OGTT正常上限餐前6.9mmol/l①點(diǎn)

30分鐘11.1mmol/L60分鐘10.5mmol/L①點(diǎn)

120分鐘8.3mmol/L①點(diǎn)

180分鐘6.9mmol/L①點(diǎn)或OGTT的4點(diǎn)中有3點(diǎn)≥上述正常上限值。診斷分型第4頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月I型糖尿?。ㄒ葝u素依賴型）胰島的β細(xì)胞受損免疫因素感染可能伴發(fā)其他的免疫疾病第5頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月II型糖尿?。ǚ且葝u素依賴型）

部分人有三多一少癥狀，多數(shù)人無癥狀空腹BS≥7.0mmol/L或后2h血糖≥11.1mmol/L或OGTT的4點(diǎn)中有3點(diǎn)≥上述正常上限值

——II型糖尿病較I型多見，占90%以上，發(fā)病多數(shù)在40歲左右，較多人肥胖體型。

可疑糖尿病

無癥狀糖耐量異常，OGTT的4點(diǎn)。診斷分型第6頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月II型糖尿?。ㄒ葝u素依賴型）基因環(huán)境胰島素抵抗胰島素分泌受損第7頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病合并的慢性并發(fā)癥第8頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月大血管并發(fā)癥：主A、冠狀A(yù)、大腦A、腎A、肢體外周A粥樣病變。第9頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病性腎?。耗I小球微血管病變、腎A硬化神經(jīng)系統(tǒng)病變：多發(fā)性周圍N病變、下肢對稱性眼部病變：視網(wǎng)膜病變是微血管病變之一，可有視網(wǎng)膜出血、水腫、微血栓、視網(wǎng)膜剝離時可失明皮膚感染：皮膚小A病變所致局部皮膚紫紺或缺血性潰瘍，尢以面部、足部多見其他：肺TB、肺部感染、泌尿系感染也多見。

第10頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病可以導(dǎo)致許多器官系統(tǒng)的疾病，其嚴(yán)重性與糖尿病的病程長短和控制情況有關(guān)。糖尿病造成的全身小血管損傷（糖尿病性微血管病變）和神經(jīng)損傷（神經(jīng)病變）會給麻醉醫(yī)生帶來意想不到的問題。第11頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病的治療第12頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月五駕馬車：

DM教育飲食控制運(yùn)動療法血糖監(jiān)測藥物治療

第13頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月基礎(chǔ)治療，要嚴(yán)格和長期執(zhí)行總熱量25～30千卡

脂肪：成年人0.6～1.0g/Kg/日蛋白質(zhì)：成年人0.8～1.2g/Kg/日糖占總熱卡50～60%

蛋白質(zhì)占總熱卡12～15%

脂肪占總熱卡30～35%。飲食治療第14頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月

藥物治療

1.磺脲類：直接刺激胰島B細(xì)胞釋放胰島素，如D8600.5g/片、優(yōu)降糖5～10mg/日、達(dá)美康80～240mg/日、美吡噠5～10mg/日、瑞易寧5～10mg/日。副作用：低血糖反應(yīng)、消化道反應(yīng)、造血系統(tǒng)反應(yīng)：再障、溶貧。

第15頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月

2.雙胍類：抑制或延緩葡萄糖在胃腸道吸收，如二甲雙胍0.5tid、格華止0.5tid或0.85Bid、苯乙雙胍（降糖靈）50mgtid。

3.葡萄糖苷酶抑制劑：拜糖平（阿卡波糖）

50mgtid延緩葡萄糖和果糖的吸收，降低餐后血糖高峰。藥物治療第16頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月

胰島素治療

適應(yīng)癥

I型糖尿病

II型糖尿病，經(jīng)飲食控制及口服降糖藥治療未獲良好控制者糖尿病者合并急性代謝紊亂、酮癥酸中毒和高滲性昏迷合并重癥感染或并發(fā)進(jìn)行性視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變、腎小球硬化癥或并發(fā)AMI、腦卒中等急性疾病伴有外科病的大手術(shù)前后、妊娠、分娩營養(yǎng)不良相關(guān)糖尿病第17頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月胰島素的作用刺激作用促進(jìn)肌肉對葡萄糖的利用抑制作用肝臟對葡萄糖的產(chǎn)生和釋放第18頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月

胰島素治療短效胰島素：即最常用的一種普通胰島素，為無色透明液體，皮下注射后的起效時間為20~30分鐘，作用高峰為2~4小時，持續(xù)時間5~8小時。國產(chǎn)有上海和徐州產(chǎn)的普通胰島素或中性胰島素注射液，進(jìn)口有諾和靈R和優(yōu)泌林R。

中效胰島素：又叫低精蛋白鋅胰島素，為乳白色渾濁液體，起效時間為1.5~4小時，作用高峰6~10小時，持續(xù)時間約12~14小時。進(jìn)口的諾和靈N和優(yōu)泌林N屬此類。目前國內(nèi)制劑中沒有此類。

長效胰島素：又叫精蛋白鋅胰島素，也為乳白色渾濁液體，起效時間3~4小時，作用高峰14~20小時，持續(xù)時間約24~36小時。上海和徐州產(chǎn)的精蛋白鋅胰島素屬此類?，F(xiàn)進(jìn)口制劑中沒有此類。

預(yù)混胰島素：為了適應(yīng)進(jìn)一步的需要，進(jìn)口胰島素又將其中的短效制劑和中效制劑（R和N）進(jìn)行不同比例的混合，產(chǎn)生作用時間介于兩者之間的預(yù)混胰島素。如諾和靈30R、諾和靈50R、優(yōu)泌林70/30。30R是指將30%的短效R與70%的中效N胰島素混合；50R是指短效R和中效N各占50%。

第19頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月治療的指標(biāo)有效控制血糖有效控制高血壓有效控制腎功能不全第20頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病病人術(shù)前訪視及評估?血糖控制是否穩(wěn)定？是否存在糖尿病急性并發(fā)癥？是否存在糖尿病慢性并發(fā)癥？第21頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月一、血糖控制是否穩(wěn)定？空腹血糖小于8.4mmol/L,最高不超過11.2mmol/L尿糖陰性或弱陽性（腎糖值10mmol/L）尿酮體陰性糖化血紅蛋白（GHb）小于8%尿酮陽性尿酮陽性第22頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病患者術(shù)前的血糖要求術(shù)前血糖濃度強(qiáng)調(diào)個體化擇期手術(shù)一般在8－10mmol/L范圍內(nèi)為宜急診手術(shù)宜控制在14mmol/L以下眼部手術(shù)宜正常5.8-6.7mmol/L酮癥酸中毒、高滲昏迷病人禁忌手術(shù)第23頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病手術(shù)治療安全性的保障術(shù)前應(yīng)對患者的健康狀況和血糖控制做全面評估，術(shù)后感染、傷口不愈、心血管死亡不僅與術(shù)前幾天的血糖相關(guān)手術(shù)時機(jī)的選擇：術(shù)前HbA1c>9%,或FBS>10.0mmol/l,或隨機(jī)BS>13.9mmol/l者的非急診手術(shù)應(yīng)予推遲并發(fā)癥的篩查：了解有無心腦和腎臟損害、自主神經(jīng)損傷、增殖期視網(wǎng)膜病變第24頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月二、是否存在糖尿病急性并發(fā)癥？低血糖糖尿病酮癥酸中毒糖尿病高滲性非酮癥性昏迷

糖尿病乳酸性酸中毒第25頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月低血糖(1)

低血糖是II型糖尿病治療中可能發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥。凡接受胰島素或磺酰脲類或非SU胰島素促分泌劑藥物，尤其是長效的磺酰脲類藥治療的患者更可能發(fā)生低血糖。老年患者及肝腎功能不全者，甚易發(fā)生夜間低血糖。

第26頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月低血糖(2)原因胰島素或磺酰脲類等降糖藥物過量進(jìn)食量少，延遲或遺忘進(jìn)食強(qiáng)體力活動過量飲酒，尤其是空腹飲酒聯(lián)合使用降糖藥肝、腎功能不全第27頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月低血糖(3)診斷靜脈血漿葡萄糖≤50mg/dl(2.8mmol/L)，伴有或不伴有心悸、手抖、冷汗、饑餓及神經(jīng)精神癥狀等老年人的低血糖表現(xiàn)常為行為異常和一些不典型癥狀。第28頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月低血糖(4)治療靜脈推注50%葡萄糖20ml肌注胰升糖素0.5～1.0mg靜脈輸入5%～10%葡萄糖血糖水平監(jiān)測須追蹤至少24～48小時第29頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病酮癥酸中毒(1)

糖尿病酮癥酸中毒常在急性感染、外傷、手術(shù)、飲食過度、突然中斷胰島素治療、妊娠或分娩等誘因下發(fā)生。常見于I型糖尿病患者。II型糖尿病在上述因素下也可發(fā)生。

第30頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病酮癥酸中毒(2)診斷原有的糖尿病癥狀加重出現(xiàn)酮癥酸中毒、脫水休克、昏迷等臨床表現(xiàn)尿糖及尿酮（乙酰乙酸及丙酮）定性試驗(yàn)強(qiáng)陽性；血糖多數(shù)在16.6～27.7mmol/L；血酮常＞50mg/dl(即＞5mmol/L)；血pH＜7.35、血HCO3-＜10mmol/L或血CO2CP＜20mmol/L應(yīng)與其他疾病引起的昏迷相鑒別第31頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病酮癥酸中毒(3)治療暫緩手術(shù)胰島素：常用劑量每小時5～10u（平均5u），

當(dāng)血糖降至13.9mmol/L(250mg/dl)以下時，可給予5%葡萄糖生理鹽水溶液靜脈滴注，但仍需使用胰島素（3～4/1）補(bǔ)液：如無心、腎功能障礙，開始3～4小時內(nèi)靜脈滴注生理鹽水2000～3000ml，以后可根據(jù)心血管狀況和每小時排尿量來決定補(bǔ)液量，第一日總量據(jù)病情約在3000～5000ml第32頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病酮癥酸中毒(4)治療補(bǔ)鉀：治療開始前，如血鉀低或正常，一般只需于每500ml補(bǔ)液中加10%氯化鉀溶液10～15ml靜滴。如最初鉀的水平高于正常，應(yīng)在觀察1～2小時后再作決定。每小時排尿量在30ml以下者切忌補(bǔ)鉀糾正酸中毒：血pH＜7.1才予以補(bǔ)充碳酸氫鈉。應(yīng)配成1.3%的等滲液，可用5%NaHCO3以注射用水稀釋成1.25%溶液。當(dāng)血pH＞7.2時應(yīng)停止補(bǔ)充碳酸氫鈉對癥處理及去除誘因第33頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病高滲性非酮癥性昏迷(1)

糖尿病高滲性非酮癥性昏迷，主要見于中、老年糖尿病者，特別是60歲以上的病例

第34頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病高滲性非酮癥性昏迷(2)診斷常在某些疾病，如嚴(yán)重灼傷、急性胰腺炎、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、尿崩癥及劇烈嘔吐及腹瀉等時發(fā)生；藥物如苯妥英鈉、噻嗪類利尿劑及糖皮質(zhì)激素，透析和高滲葡萄糖靜脈推注及滴注等也可誘發(fā)起病緩慢，以意識障礙為主早期僅有糖尿病癥狀加重，逐步進(jìn)入嗜睡昏迷狀態(tài)第35頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病高滲性非酮癥性昏迷(3)診斷脫水極為嚴(yán)重可出現(xiàn)中樞性高熱，體溫高達(dá)40℃以上酮癥酸中毒少見，即使出現(xiàn)也甚輕微血糖＞33.3mmol/L；血鈉＞145mmol/L；血漿滲透壓＞350mOsm/L；尿糖強(qiáng)陽性；尿酮體陰性或弱陽性；血pH基本正常第36頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病高滲性非酮癥性昏迷(4)治療補(bǔ)液：無休克而滲透壓明顯增高者可給予0.6%低滲氯化鈉溶液，補(bǔ)充估計失水總量的一半左右如無心、賢功能障礙，于第1～2小時內(nèi)可快速補(bǔ)液，繼以2～4小時1000ml的速度靜滴第37頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病高滲性非酮癥性昏迷(5)治療應(yīng)觀察心、腎功能胰島素治療及補(bǔ)鉀原則與酮酸中毒相同一般不需補(bǔ)堿積極去除誘因及治療并發(fā)癥

第38頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病乳酸性酸中毒(1)

臨床上乳酸血濃度＞2mmol/L，血pH＜7.37，HCO3-濃度≤10mmol/L，而無其他酸中毒原因時，稱為高乳酸性血癥糖尿病患者血乳酸≥5mmol/L，pH＜7.35（動脈血）稱為糖尿病乳酸性酸中毒第39頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病乳酸性酸中毒(2)診斷有糖尿病史、休克、缺氧和（或）應(yīng)用雙胍類藥物史起病較急，有原因不明的大呼吸、神志模糊、嗜睡、昏迷等癥狀，有半伴惡心、嘔吐、腹痛、偶有腹瀉，體溫可下降。缺氧者常伴有紫紺、休克等癥狀第40頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病乳酸性酸中毒(3)診斷血pH＜7.35，血碳酸氫根＜20mmol/L，陰離子間隙（AG）＞18mmol/L如能排除酮癥酸中毒、腎衰竭等，則應(yīng)考慮乳酸性酸中毒的可能血乳酸水平升高：血乳酸水平在2～5mmol/L時，患者多呈代償性酸中毒，血乳酸水平＞5mmol/L可確診乳酸性酸中毒第41頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病乳酸性酸中毒(4)治療盡快消除誘因，由藥物引起者，立刻停藥積極糾正休克和缺氧合并呼吸衰竭者應(yīng)予以人工通氣治療，吸入氧氣濃度不低于30%禁用血管收縮藥及含乳酸制劑第42頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病乳酸性酸中毒(5)治療合理糾正酸中毒，可參考糖尿病酮酸中毒治療應(yīng)予以小劑量（每小時0.1u/kg）普通胰島素靜脈滴注，血糖＜13.9mmol/L(250mg/dl)時，在滴注胰島素時應(yīng)同時給5%葡萄糖液必要時可采用腹膜透析或血液透析治療，以清除體內(nèi)乳酸和相關(guān)藥物第43頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月三、是否存在糖尿病慢性并發(fā)癥？心血管系統(tǒng)腎臟呼吸系統(tǒng)氣道胃腸道眼睛第44頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月心血管系統(tǒng)高血壓糖尿病腦血管病變糖尿病冠心病糖尿病心肌病變糖尿病心臟植物神經(jīng)病變第45頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓(1)研究發(fā)現(xiàn)，在45歲左右的II型糖尿病患者中40％伴有高血壓，而在75歲左右的患者中高血壓患病率更上升至60％新診斷的II型糖尿病38％合并高血壓第46頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓(2)與正常人群相比，糖尿病患者心血管病變危險性是前者的2倍，而在同時存在高血壓的病人中則增加至4倍，心血管急性事件的發(fā)生率也明顯增加在II型糖尿病合并高血壓的患者中中風(fēng)的危險性增加2倍，急性心梗的危險性增加1倍。第47頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病腦血管病變在II型糖尿病中,估計大約15%死于腦卒中,因腦血管疾病死亡的危險性增加2～4倍糖尿病患者還常常發(fā)生無癥狀性(寂靜性)腔隙性腦梗死高血壓,血清總膽固醇是糖尿病患者缺血性卒中的獨(dú)立危險因子第48頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病冠心病(1)與非糖尿病患者相比,男性糖尿病患者中CAD的病死率增加了兩倍,而在女性中則增加了四倍在糖尿病病程超過30年、診斷時年齡大于40歲的患者中,由心血管疾病造成的死亡極為突出在糖尿病患者中,總死亡病例的50%～60%是由心血管疾病所致糖尿病患者急性心肌梗死的病死率是一般人群的兩倍。第49頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病冠心病(2)糖尿病患者發(fā)生心肌梗死的危險性很高,由于常常合并心臟植物神經(jīng)病變,一些患者可以只有輕微的胸痛或者沒有胸痛,即所謂寂靜性心肌梗死。因此,對于有無法解釋的心力衰竭、惡心、虛脫等癥狀的患者,應(yīng)及時進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)的心電圖檢查第50頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病冠心病(3)急、慢性高血糖增加心肌缺血損傷的危險性由于ATP依賴性鉀離子通道活性降低使內(nèi)源性保護(hù)信號傳導(dǎo)途徑受損微循環(huán)障礙：缺血后血管擴(kuò)張反應(yīng)和心肌耗氧增加時的血管擴(kuò)張反應(yīng)受損內(nèi)皮功能失調(diào)致內(nèi)皮依賴性血管擴(kuò)張反應(yīng)受損第51頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病冠心病(4)急、慢性高血糖增加心肌缺血損傷的危險性生化方面的改變：活性氧種類和數(shù)量增加，一氧化氮的有效性降低冠狀側(cè)支血流減少：冠狀動脈至缺血心肌的血流減少，側(cè)支血管的增生受抑制冠狀血管的舒張儲備降低第52頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病冠心病(5)診斷確診為糖尿病者曾出現(xiàn)心絞痛、心肌梗死或心力衰竭者心電圖S-T段呈水平型或下斜型降低，且≥0.05mV，T波呈低平、雙相或倒置型第53頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病冠心病(6)診斷冠脈造影顯示確定有冠心病存在應(yīng)用放射性核素進(jìn)行心肌梗死定位和冠心病早期診斷MRI提示心臟大血管病變和心肌梗死部位排除其他器質(zhì)性心臟病。第54頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病心肌病變(1)糖尿病可引起心肌本身和心肌內(nèi)小血管病變糖尿病心肌病理改變心肌細(xì)胞內(nèi)大量糖原、脂滴和糖蛋白沉積，嚴(yán)重者可有局灶性壞死，心肌間質(zhì)有灶性的纖維化。心肌細(xì)胞外間質(zhì)有不溶性膠原蛋白積聚。心肌存在彌漫性心肌壁內(nèi)小血管病變，心肌微血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，血管壁增厚，以及微血管瘤出現(xiàn)。肌原纖維收縮蛋白明顯減少，肌漿網(wǎng)橫管系統(tǒng)擴(kuò)張，心肌有收縮帶形成，線粒體腫脹，閏盤處細(xì)胞間隙增寬等改變第55頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病心肌病變(2)診斷確診為糖尿病，排除其他原因的心肌病有心絞痛、心律失常（如奔馬律）、心臟擴(kuò)大、心力衰竭存在經(jīng)放射性核素和MRI檢查提示心肌病的存在心動超聲圖示左心室舒張功能減退，心肌順應(yīng)性差冠脈造影顯示無大冠狀動脈病變，或存在心肌內(nèi)小冠狀動脈和廣泛微血管病變活檢第56頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病心臟植物神經(jīng)病變(1)糖尿病對支配心臟和血管的神經(jīng)的損害（自主神經(jīng)病變）可導(dǎo)致突發(fā)心動過速、心動過緩和體位性低血壓麻醉時可能出現(xiàn)血壓不穩(wěn)定，心肌缺血，心律失常，胃內(nèi)容物返流誤吸和不能維持體溫等危險第57頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病心臟植物神經(jīng)病變(2)診斷確診為糖尿病休息時心率每分鐘＞90次，或心率快而固定，且不受各種條件反射所影響直立位低血壓。立位較臥位收縮壓降低大于4kPa(30mmHg)和舒張壓降低大于2.67kPa(20mmHg)約1/3易發(fā)生無痛性心肌梗死深呼吸時每分鐘心率差≤10次；立臥位每分鐘心率差≤10次；乏氏動作反應(yīng)指數(shù)≤1.1第58頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月腎臟糖尿病病人可能已經(jīng)發(fā)生腎臟損害糖尿病腎病在1型糖尿病患者發(fā)生率為20%～40%；在2型糖尿病患者中，發(fā)生率為10%～30%臨床表現(xiàn)通常表現(xiàn)為尿中存在蛋白（白蛋白）尿路感染血尿素和肌酐上升糖尿病可造成病人出現(xiàn)術(shù)后急性腎衰和尿潴留的危險,糖尿病患者死于腎功能衰竭者約占5%～10%第59頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸系統(tǒng)糖尿病病人容易并發(fā)肺部感染術(shù)前X線胸片、血?dú)夥治龊头喂δ軝z測是判斷肺部功能的金標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)在糾正不良狀況后再行擇期手術(shù)第60頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月氣道長期I型糖尿病患者可發(fā)生關(guān)節(jié)僵直綜合征，影響顳頜關(guān)節(jié)、寰枕關(guān)節(jié)以及頸椎關(guān)節(jié)而造成氣道管理的困難插管之前應(yīng)該明確關(guān)節(jié)活動受限所可能導(dǎo)致的氣道困難“祈禱征”陽性（展開手指雙手對壓，手指和手掌不能靠近）可以作為存在關(guān)節(jié)僵直的一個參考指標(biāo)長期I型糖尿病患者大約有1/3者有（喉鏡下）氣道困難第61頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月胃腸道糖尿病可造成支配腸壁和括約肌的神經(jīng)的損害胃排空延遲和胃酸反流會增加病人在麻醉插管時的返流誤吸的危險如果患者有平躺時燒心（返酸）的病史，那么即使是擇期手術(shù)在麻醉時也應(yīng)采用快速誘導(dǎo)并按壓環(huán)狀軟骨。術(shù)前用藥最好采用H2

受體拮抗劑和胃復(fù)安第62頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月眼睛由于糖尿病可以導(dǎo)致眼內(nèi)血管生長異常（視網(wǎng)膜病變），糖尿病病人白內(nèi)障很常見眼內(nèi)壓突然升高可以損害視力，應(yīng)該盡量避免術(shù)中(尤其是在麻醉誘導(dǎo)時)應(yīng)該維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃鹊?3頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病對手術(shù)的影響1增加患者圍手術(shù)期的死亡率：

病程長、平時血糖控制不佳、老年患者

合并心腦腎等各種慢性并發(fā)癥

手術(shù)時間長、操作不規(guī)范、出血量大、不監(jiān)測血糖等糖尿病手術(shù)死亡率是非糖尿病人的1.5倍第64頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病對手術(shù)的影響2增加術(shù)后感染機(jī)會：

糖尿病患者細(xì)胞免疫和體液免疫力均降低

抗菌能力減弱局部血循環(huán)差

血糖高本身是細(xì)菌繁殖的培養(yǎng)基第65頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病對手術(shù)的影響3增加術(shù)后傷口愈合的難度：

糖代謝異常帶來蛋白質(zhì)分解增加

膠原合成減少第66頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月圍手術(shù)期危險評估空腹血糖：術(shù)前FBS>13.9mmol/L增加并發(fā)癥和死亡率年齡：老年(>65歲)病人器官功能衰退、合并癥及并發(fā)癥多、抵抗力降低、內(nèi)穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)能力下降，手術(shù)危險性增大冠心病：50％術(shù)后死亡為心血管疾病所致病程：病程>5年，代謝紊亂對器官的影響越大，并發(fā)癥多手術(shù)時間>90min和全麻醉第67頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月小結(jié)糖尿病是一種常見的內(nèi)分泌疾病，伴有多種急慢性并發(fā)癥，與非糖尿病患者相比更需要精細(xì)的圍手術(shù)期管理合理正確的術(shù)前評估可為糖尿病病人安全渡過圍手術(shù)期提供有力的保障第68頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)對糖尿病的影響1手術(shù)創(chuàng)傷→應(yīng)急狀態(tài)→升糖激素↑

下丘腦及垂體生長激素、血管加壓素、ACTH等循環(huán)糖皮質(zhì)激素、腎上腺、去甲腎上腺素、多巴胺等，白介素、腫瘤壞死因子等細(xì)胞因子

→肝糖產(chǎn)生↑、GLU利用↓

→IR↑

→血糖↑第69頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)對糖尿病的影響2正常人每天需100－125g外源性葡萄糖圍手術(shù)期禁食或沒有及時補(bǔ)充GLU導(dǎo)致蛋白質(zhì)、脂肪分解升糖激素、細(xì)胞因子等刺激脂肪分解

→糖尿病酮癥傾向第70頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)對糖尿病的影響3應(yīng)激、失血、麻醉及術(shù)后用藥可使原來處于邊緣狀態(tài)的心腎功能失代償

→死亡率增加第71頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)對糖尿病的影響4腸道及中大型手術(shù)的圍手術(shù)期禁食手術(shù)前對血糖的嚴(yán)格控制要求麻醉導(dǎo)致對低血糖反應(yīng)性降低胰島素劑量未及時調(diào)整

→低血糖發(fā)生增加第72頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病手術(shù)治療的基本原則安全性：

確認(rèn)患者對手術(shù)和麻醉的耐受性簡單性：

有多大的手術(shù)創(chuàng)傷，將會引起多大的內(nèi)分泌紊亂敏感性：

低血糖風(fēng)險，血糖不容易正?；?3頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病手術(shù)治療安全性的保障術(shù)前應(yīng)對患者的健康狀況和血糖控制做全面評估，術(shù)后感染、傷口不愈、心血管死亡不僅與術(shù)前幾天的血糖相關(guān)手術(shù)時機(jī)的選擇：術(shù)前HbA1c>9%,或FBS>10.0mmol/l,或隨機(jī)BS>13.9mmol/l者的非急診手術(shù)應(yīng)予推遲并發(fā)癥的篩查：了解有無心腦和腎臟損害、自主神經(jīng)損傷、增殖期視網(wǎng)膜病變第74頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)中的血糖調(diào)節(jié)11-14mmol/L（200-250mg/ml）5.5mmol/L（100mg/ml）?10mmol/L（180mg/ml）?缺少循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)目標(biāo)的個體化（6.7-10mmol/L（120-180mg/ml）快速血糖的降低----風(fēng)險？！第75頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病手術(shù)患者降糖方案1

－治療方案不變對象：單純飲食或口服降糖藥血糖控制良好

（FBS<8mmol/L，HbA1c<7.2%）無明顯并發(fā)癥手術(shù)時間小于1小時、局麻、不需禁食第76頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月方法：手術(shù)日停原有的口服降糖藥術(shù)中避免靜脈輸糖，必要時按1:3給予胰島素中和進(jìn)食后再恢復(fù)原治療第77頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病手術(shù)患者降糖方案2

－胰島素應(yīng)用對象：

I型糖尿病正在使用胰島素治療的П型糖尿病血糖控制不良需禁食手術(shù)超過1小時椎管內(nèi)麻醉或全麻中大型手術(shù)需要進(jìn)行急診手術(shù)的所有糖尿病患者第78頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月方法：

原使用INS者手術(shù)當(dāng)日停用手術(shù)當(dāng)天早晨開始靜脈INS，根據(jù)需要補(bǔ)充靜脈INS可持續(xù)到恢復(fù)飲食第79頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)中胰島素使用方法目標(biāo)：術(shù)中血糖宜控制在6.7-11.1mmol/L之間方法：生理鹽水加胰島素葡萄糖液加胰島素葡萄糖-鉀-胰島素溶液雙通道：生理鹽水加胰島素，葡萄糖液加胰島素抵消量胰島素泵第80頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月生理鹽水加胰島素血糖較高的急診手術(shù)病人盡量在術(shù)前進(jìn)行，使血糖<13.9mmol/L按0.5-5U/h靜脈給予監(jiān)測血糖，調(diào)整液體胰島素濃度和滴速優(yōu)點(diǎn)：單純血糖控制

缺點(diǎn)：不能補(bǔ)充葡萄糖第81頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月葡萄糖液加胰島素

葡萄糖-鉀-胰島素溶液外科疾病、感染、