新生兒疾病的規(guī)范化診療常規(guī)-新生兒溶血病的診療

新生兒溶血病新生兒溶血病是指母嬰血型不合引起的新生兒同族免疫性溶血。即母血中產(chǎn)生針對(duì)胎兒紅細(xì)胞的免疫抗體IgG，通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒血液循環(huán)，發(fā)生同族免疫反應(yīng)而引起的溶血。這類(lèi)溶血性疾病只發(fā)生于胎兒及早期新生兒。目前發(fā)現(xiàn)人類(lèi)26個(gè)血型系統(tǒng)中，以ABO血型不合溶血病為最常見(jiàn)，占85％，其次為Rh血型系統(tǒng)溶血，占14．6％，另外少見(jiàn)的有MN血型系統(tǒng)。ABO血型不合者約1／5發(fā)病，RhD血型不合者約1／20發(fā)病。其臨床特征包括貧血、黃疸、肝脾大、膽紅素腦病甚至致死性胎兒水腫綜合征。一、病因1．ABO血型不合由于自然界中廣泛存在A、B血型物質(zhì)，因此O型血婦女通常在孕前早已接觸過(guò)A、B血型物質(zhì)的抗原物質(zhì)刺激，其血清中產(chǎn)生了相應(yīng)的抗A、抗B的IgG型抗體，妊娠時(shí)經(jīng)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒(A型血或B型血)血循環(huán)引起溶血，故ABO血型不合者約50％在第一胎即可發(fā)病。如母為AB型或嬰兒為O型則均不會(huì)發(fā)生溶血。2．Rh溶血病Rh溶血病的發(fā)病機(jī)制如下。 (但始終未能發(fā)現(xiàn))，是受第一對(duì)染色體上三對(duì)緊密連鎖的等位基因控制的，抗原性強(qiáng)弱依次為：D＞E＞C＞c＞e。凡紅細(xì)胞膜上具有D抗原時(shí)稱(chēng)為Rh陽(yáng)性，Rh溶血病中以RhD溶血最多見(jiàn)，其次是RhE溶血病。紅細(xì)胞缺乏D抗原稱(chēng)為Rh陰性，具有D抗原稱(chēng)為Rh陽(yáng)性，中國(guó)人絕大多數(shù)為Rh陽(yáng)性。母親Rh陽(yáng)性時(shí)，也可缺乏Rh系統(tǒng)其他抗原如E等。若胎兒有該抗原，也可發(fā)生Rh溶血病。 (2)Rh溶血?。寒?dāng)胎兒紅細(xì)胞的Rh血型和母親不合時(shí)，若胎兒紅細(xì)胞所具有的抗原確為母體缺少，一旦胎兒紅細(xì)胞經(jīng)分娩時(shí)胎盤(pán)失血進(jìn)入母體循環(huán)，使母體產(chǎn)生相應(yīng)的血型抗體。由于初次母體致敏，免疫反應(yīng)發(fā)展緩慢，且產(chǎn)生的是IgM型弱抗體，并不能通過(guò)胎盤(pán)，到以后產(chǎn)生IgG型抗體時(shí)，胎兒已經(jīng)娩出，因此Rh溶血病一般不會(huì)在第一胎發(fā)生。當(dāng)發(fā)生初次反應(yīng)后的母親再次懷孕時(shí)，即使分娩時(shí)進(jìn)入母體的胎兒血量很少(0．01~0．1ml)，亦能很快地發(fā)生次發(fā)免疫，產(chǎn)生大量IgG型抗體，通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒體內(nèi)引起溶血。因此Rh溶血病癥狀隨胎次增多而越來(lái)越嚴(yán)重。Rh抗原僅存在于猿和人的紅細(xì)胞上，自然界無(wú)Rh血型物1ml)進(jìn)入Rh陰性母血中，經(jīng)過(guò)8~9周產(chǎn)生IgM(初發(fā)免疫反應(yīng))，且不能通過(guò)胎盤(pán)，到以后產(chǎn)生少量IgG時(shí)，胎兒已經(jīng)娩出而不致受累。如母親再次妊娠(胎兒Rh血型與上一胎相同)，若孕后期有少量胎兒血(0．05~0．1ml)進(jìn)入母血循環(huán)，則幾日內(nèi)便產(chǎn)生大量IgG抗體(次發(fā)免疫反應(yīng))，該抗體通過(guò)胎盤(pán)引起胎兒紅細(xì)胞溶血，Rh溶血病癥狀隨胎次增多而加重，這是由于在首次分娩時(shí)有超過(guò)0．5~1ml胎兒血進(jìn)入母循環(huán)，而且第二次致敏僅需0．01~0．1ml胎血，并很快產(chǎn)生大量IgG抗體所致。 (3)“外祖母學(xué)說(shuō)”：約1％Rh溶血病發(fā)生在第一胎，這是由于Rh陰性孕婦自己尚為胎兒時(shí)，由于她的母親是Rh陽(yáng)性，因此存在血型不合。若此時(shí)母親的血有少量經(jīng)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒而使之發(fā)生了初發(fā)免疫反應(yīng)，這樣當(dāng)孕婦在第一次妊娠時(shí)胎兒是Rh陽(yáng)性，只要少量胎兒血進(jìn)入孕婦體內(nèi)即可發(fā)生次發(fā)免疫反應(yīng)，產(chǎn)生足夠的IgG抗體引起發(fā)病。 (4)孕婦曾接受過(guò)Rh血型不合輸血或有流產(chǎn)史：亦可在第一胎發(fā)生Rh血型不合溶血。二、診斷要點(diǎn)1．產(chǎn)前診斷可以為治療提供條件，預(yù)后相對(duì)較好。 (1)血清抗體測(cè)定：16周第1次測(cè)定作為血型抗體的基礎(chǔ)水平，以后每2~4周測(cè)定1次，當(dāng)抗體效價(jià)逐漸升高，提示胎兒可能溶血。 (2)羊水檢查：用分光光度計(jì)測(cè)定羊水波長(zhǎng)在350~700nm處的光密度，而450nm處光密度與羊水中膽紅素含量有關(guān)。 (3)B超檢查：胎兒腹部液性暗區(qū)、周身皮膚及頭皮厚度增加、雙線(xiàn)回聲。2．產(chǎn)后診斷根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)以及一些檢查進(jìn)行診斷。 (1)病史：母親既往有分娩重度黃疸兒、貧血兒及流產(chǎn)、死胎、輸血史。 (2)臨床表現(xiàn)：①胎兒水腫：患兒出生時(shí)全身水腫，皮膚蒼白，常有胸、腹腔積液，肝脾大及貧血性心力衰竭，如不及時(shí)搶救大多死亡，嚴(yán)重者為死胎。②黃疸：生后24小時(shí)出現(xiàn)，進(jìn)行性加重，3~血傾向及肝脾大、膽紅素腦病。③貧血：Rh溶血者，一般貧血出現(xiàn)早且重；ABO溶血者貧血少，一般到新生兒后期才出現(xiàn)。重癥貧血易發(fā)生貧血性心力衰竭。④肝脾大：與髓外造血有關(guān)。 (3)血型：孕期由羊水測(cè)定胎兒ABO血型，若證實(shí)母胎同型者就可免除患病之憂(yōu)，但Rh血型無(wú)血型物質(zhì)需取到胎兒血才能定型。新生兒O型者可排除ABO溶血病，而不能排除其他血型系統(tǒng)的溶血病。 (4)實(shí)驗(yàn)室檢查：①紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白下降；網(wǎng)織紅細(xì)胞比例升高；血清未結(jié)合膽紅素升高。②血型測(cè)定ABO溶血母親多為O型，患兒多為A型或B型；Rh溶血母親為Rh陰性，患兒Rh陽(yáng)性。③抗體測(cè)定嬰兒抗人體免疫球蛋白直接、間接試驗(yàn)均陽(yáng)性。 (5)影像檢查：全身水腫胎兒在X線(xiàn)平片可見(jiàn)軟組織增寬的透明帶，四肢彎曲度較差。B超檢查更為清晰，可見(jiàn)肝脾大，胸腹腔積液。三、鑒別要點(diǎn)脾大。無(wú)黃疸。3．生理性黃疸血型不合。有水腫和低蛋白血癥，但無(wú)重度黃疸和肝有胎－胎輸血、胎－母輸血病史，有貧血，但患兒一般情況好，膽紅素水平不高，無(wú)母嬰四、規(guī)范化治療除極少數(shù)重癥患者在宮內(nèi)已開(kāi)始接受治療以減輕病情、防止死胎外，絕大多數(shù)溶血病患兒的治療在生后進(jìn)行。1．一般處理包括預(yù)防及孕婦產(chǎn)前的處理措施。 (1)預(yù)防：高危孕婦產(chǎn)前抗體檢查及綜合治療。在妊娠早、中、末期各進(jìn)行10日的西藥綜合治療(維生素K2mg，每日1次，口服；維生素C500mg加25％葡萄糖液40ml，每日1次，靜脈注g次，口服，需要整個(gè)孕期服用)，可減少死胎、流產(chǎn)、早產(chǎn)和減輕新生兒癥狀。 (2)宮內(nèi)輸血：若羊水光密度檢查提示有胎兒死亡可能的重癥病例，可考慮在孕1周起進(jìn)行宮內(nèi)輸血，隔周再輸，以后每3~4周1次，將血注入胎兒腹腔以糾正貧血，使胎兒獲得存活機(jī)會(huì)。 (3)酶誘導(dǎo)劑：預(yù)產(chǎn)期前1~2周口服苯巴比妥90mg／d。 (4)終止妊娠：提前分娩，減少胎兒受累；對(duì)于不宜提前分娩者，妊娠中抗體效價(jià)高于1∶64，則給孕婦反復(fù)血漿置換，用新鮮冷凍血漿或清蛋白作置換劑，置換出母親血漿，即換出抗體，減少胎兒溶血。2．新生兒治療分為產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后治療。 (1)產(chǎn)時(shí)處理：產(chǎn)前母血Rh抗體陽(yáng)性者，胎兒娩出后立即夾住臍帶，減少含有抗體的母血進(jìn)入胎兒體內(nèi)，臍帶留5~6cm，裹以無(wú)菌紗布，涂上1∶5000呋喃西林液，保持濕潤(rùn)，以備換血。取臍血3~5ml，檢測(cè)血清膽紅素、血常規(guī)及血型。 (2)產(chǎn)后治療：保護(hù)心功能，防止心力衰竭；降低血清膽紅素，防止膽紅素腦病的發(fā)生；及時(shí)糾正貧血，必要時(shí)輸血。Rh溶血病用ABO同型(或O型)Rh陰性的肝素化血，如有特殊血型的冷凍血，經(jīng)解凍等處理即可使用。不得已時(shí)也可采用無(wú)抗D抗體的Rh陽(yáng)性血(最好是未接受過(guò)輸血的男性獻(xiàn)血員和未妊娠過(guò)的女性獻(xiàn)血員獻(xiàn)血)，ABO溶血病用AB型血漿加O型紅細(xì)胞混合后的血液。1)Rh溶血病：胎兒期重度受累者出生時(shí)有水腫、腹水、貧血、心肺功能不全，如不及時(shí)處理常生后不久死亡。應(yīng)保持有效的通氣，抽腹水，控制心力衰竭，盡快換血(換入濃縮紅細(xì)胞)。出生后一旦明確診斷為Rh血型不合溶血病，可靜脈滴注丙種球蛋白，按1g／kg，于4~6小時(shí)內(nèi)滴入。出生時(shí)一般情況尚正常，但生后很快出現(xiàn)黃疸，應(yīng)采取措施降低血清膽紅素，防止膽紅素腦病的發(fā)生，主要采用光療、換血、輸注清蛋白治療。糾正貧血：早期重度貧血者可采用濃縮紅細(xì)胞換血；晚期貧血若程度不重者可觀察，但當(dāng)血紅蛋白明顯下降，同時(shí)出現(xiàn)心率加快、氣急或體重不增等癥狀時(shí)，可少量多次輸血，輸入血最好沒(méi)有引起發(fā)病的血型抗原。2)ABO溶血病：治療原則同Rh溶血病，重點(diǎn)是降低血清膽紅素，防止膽紅素腦病。絕大多數(shù)患兒經(jīng)光療即能達(dá)到治療目的，但少數(shù)黃疸出現(xiàn)早，膽紅素上升快，血清膽紅素達(dá)到換血指征者仍需換血治療。貧血明顯者可酌情輸血。五、轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)1．產(chǎn)前檢查母親血清抗體效價(jià)增高，宮內(nèi)即考慮溶血者。2．生后黃疸出現(xiàn)早，程度重，達(dá)到光療或換血指征者。3．母