新生兒疾病的規(guī)范化診療常規(guī)-新生兒溶血病的診療

新生兒溶血病新生兒溶血病是指母嬰血型不合引起的新生兒同族免疫性溶血。即母血中產(chǎn)生針對胎兒紅細胞的免疫抗體IgG，通過胎盤進入胎兒血液循環(huán)，發(fā)生同族免疫反應而引起的溶血。這類溶血性疾病只發(fā)生于胎兒及早期新生兒。目前發(fā)現(xiàn)人類26個血型系統(tǒng)中，以ABO血型不合溶血病為最常見，占85％，其次為Rh血型系統(tǒng)溶血，占14．6％，另外少見的有MN血型系統(tǒng)。ABO血型不合者約1／5發(fā)病，RhD血型不合者約1／20發(fā)病。其臨床特征包括貧血、黃疸、肝脾大、膽紅素腦病甚至致死性胎兒水腫綜合征。一、病因1．ABO血型不合由于自然界中廣泛存在A、B血型物質，因此O型血婦女通常在孕前早已接觸過A、B血型物質的抗原物質刺激，其血清中產(chǎn)生了相應的抗A、抗B的IgG型抗體，妊娠時經(jīng)胎盤進入胎兒(A型血或B型血)血循環(huán)引起溶血，故ABO血型不合者約50％在第一胎即可發(fā)病。如母為AB型或嬰兒為O型則均不會發(fā)生溶血。2．Rh溶血病Rh溶血病的發(fā)病機制如下。 (但始終未能發(fā)現(xiàn))，是受第一對染色體上三對緊密連鎖的等位基因控制的，抗原性強弱依次為：D＞E＞C＞c＞e。凡紅細胞膜上具有D抗原時稱為Rh陽性，Rh溶血病中以RhD溶血最多見，其次是RhE溶血病。紅細胞缺乏D抗原稱為Rh陰性，具有D抗原稱為Rh陽性，中國人絕大多數(shù)為Rh陽性。母親Rh陽性時，也可缺乏Rh系統(tǒng)其他抗原如E等。若胎兒有該抗原，也可發(fā)生Rh溶血病。 (2)Rh溶血病：當胎兒紅細胞的Rh血型和母親不合時，若胎兒紅細胞所具有的抗原確為母體缺少，一旦胎兒紅細胞經(jīng)分娩時胎盤失血進入母體循環(huán)，使母體產(chǎn)生相應的血型抗體。由于初次母體致敏，免疫反應發(fā)展緩慢，且產(chǎn)生的是IgM型弱抗體，并不能通過胎盤，到以后產(chǎn)生IgG型抗體時，胎兒已經(jīng)娩出，因此Rh溶血病一般不會在第一胎發(fā)生。當發(fā)生初次反應后的母親再次懷孕時，即使分娩時進入母體的胎兒血量很少(0．01~0．1ml)，亦能很快地發(fā)生次發(fā)免疫，產(chǎn)生大量IgG型抗體，通過胎盤進入胎兒體內(nèi)引起溶血。因此Rh溶血病癥狀隨胎次增多而越來越嚴重。Rh抗原僅存在于猿和人的紅細胞上，自然界無Rh血型物1ml)進入Rh陰性母血中，經(jīng)過8~9周產(chǎn)生IgM(初發(fā)免疫反應)，且不能通過胎盤，到以后產(chǎn)生少量IgG時，胎兒已經(jīng)娩出而不致受累。如母親再次妊娠(胎兒Rh血型與上一胎相同)，若孕后期有少量胎兒血(0．05~0．1ml)進入母血循環(huán)，則幾日內(nèi)便產(chǎn)生大量IgG抗體(次發(fā)免疫反應)，該抗體通過胎盤引起胎兒紅細胞溶血，Rh溶血病癥狀隨胎次增多而加重，這是由于在首次分娩時有超過0．5~1ml胎兒血進入母循環(huán)，而且第二次致敏僅需0．01~0．1ml胎血，并很快產(chǎn)生大量IgG抗體所致。 (3)“外祖母學說”：約1％Rh溶血病發(fā)生在第一胎，這是由于Rh陰性孕婦自己尚為胎兒時，由于她的母親是Rh陽性，因此存在血型不合。若此時母親的血有少量經(jīng)胎盤進入胎兒而使之發(fā)生了初發(fā)免疫反應，這樣當孕婦在第一次妊娠時胎兒是Rh陽性，只要少量胎兒血進入孕婦體內(nèi)即可發(fā)生次發(fā)免疫反應，產(chǎn)生足夠的IgG抗體引起發(fā)病。 (4)孕婦曾接受過Rh血型不合輸血或有流產(chǎn)史：亦可在第一胎發(fā)生Rh血型不合溶血。二、診斷要點1．產(chǎn)前診斷可以為治療提供條件，預后相對較好。 (1)血清抗體測定：16周第1次測定作為血型抗體的基礎水平，以后每2~4周測定1次，當抗體效價逐漸升高，提示胎兒可能溶血。 (2)羊水檢查：用分光光度計測定羊水波長在350~700nm處的光密度，而450nm處光密度與羊水中膽紅素含量有關。 (3)B超檢查：胎兒腹部液性暗區(qū)、周身皮膚及頭皮厚度增加、雙線回聲。2．產(chǎn)后診斷根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)以及一些檢查進行診斷。 (1)病史：母親既往有分娩重度黃疸兒、貧血兒及流產(chǎn)、死胎、輸血史。 (2)臨床表現(xiàn)：①胎兒水腫：患兒出生時全身水腫，皮膚蒼白，常有胸、腹腔積液，肝脾大及貧血性心力衰竭，如不及時搶救大多死亡，嚴重者為死胎。②黃疸：生后24小時出現(xiàn)，進行性加重，3~血傾向及肝脾大、膽紅素腦病。③貧血：Rh溶血者，一般貧血出現(xiàn)早且重；ABO溶血者貧血少，一般到新生兒后期才出現(xiàn)。重癥貧血易發(fā)生貧血性心力衰竭。④肝脾大：與髓外造血有關。 (3)血型：孕期由羊水測定胎兒ABO血型，若證實母胎同型者就可免除患病之憂，但Rh血型無血型物質需取到胎兒血才能定型。新生兒O型者可排除ABO溶血病，而不能排除其他血型系統(tǒng)的溶血病。 (4)實驗室檢查：①紅細胞計數(shù)、血紅蛋白下降；網(wǎng)織紅細胞比例升高；血清未結合膽紅素升高。②血型測定ABO溶血母親多為O型，患兒多為A型或B型；Rh溶血母親為Rh陰性，患兒Rh陽性。③抗體測定嬰兒抗人體免疫球蛋白直接、間接試驗均陽性。 (5)影像檢查：全身水腫胎兒在X線平片可見軟組織增寬的透明帶，四肢彎曲度較差。B超檢查更為清晰，可見肝脾大，胸腹腔積液。三、鑒別要點脾大。無黃疸。3．生理性黃疸血型不合。有水腫和低蛋白血癥，但無重度黃疸和肝有胎－胎輸血、胎－母輸血病史，有貧血，但患兒一般情況好，膽紅素水平不高，無母嬰四、規(guī)范化治療除極少數(shù)重癥患者在宮內(nèi)已開始接受治療以減輕病情、防止死胎外，絕大多數(shù)溶血病患兒的治療在生后進行。1．一般處理包括預防及孕婦產(chǎn)前的處理措施。 (1)預防：高危孕婦產(chǎn)前抗體檢查及綜合治療。在妊娠早、中、末期各進行10日的西藥綜合治療(維生素K2mg，每日1次，口服；維生素C500mg加25％葡萄糖液40ml，每日1次，靜脈注g次，口服，需要整個孕期服用)，可減少死胎、流產(chǎn)、早產(chǎn)和減輕新生兒癥狀。 (2)宮內(nèi)輸血：若羊水光密度檢查提示有胎兒死亡可能的重癥病例，可考慮在孕1周起進行宮內(nèi)輸血，隔周再輸，以后每3~4周1次，將血注入胎兒腹腔以糾正貧血，使胎兒獲得存活機會。 (3)酶誘導劑：預產(chǎn)期前1~2周口服苯巴比妥90mg／d。 (4)終止妊娠：提前分娩，減少胎兒受累；對于不宜提前分娩者，妊娠中抗體效價高于1∶64，則給孕婦反復血漿置換，用新鮮冷凍血漿或清蛋白作置換劑，置換出母親血漿，即換出抗體，減少胎兒溶血。2．新生兒治療分為產(chǎn)時和產(chǎn)后治療。 (1)產(chǎn)時處理：產(chǎn)前母血Rh抗體陽性者，胎兒娩出后立即夾住臍帶，減少含有抗體的母血進入胎兒體內(nèi)，臍帶留5~6cm，裹以無菌紗布，涂上1∶5000呋喃西林液，保持濕潤，以備換血。取臍血3~5ml，檢測血清膽紅素、血常規(guī)及血型。 (2)產(chǎn)后治療：保護心功能，防止心力衰竭；降低血清膽紅素，防止膽紅素腦病的發(fā)生；及時糾正貧血，必要時輸血。Rh溶血病用ABO同型(或O型)Rh陰性的肝素化血，如有特殊血型的冷凍血，經(jīng)解凍等處理即可使用。不得已時也可采用無抗D抗體的Rh陽性血(最好是未接受過輸血的男性獻血員和未妊娠過的女性獻血員獻血)，ABO溶血病用AB型血漿加O型紅細胞混合后的血液。1)Rh溶血?。禾浩谥囟仁芾壅叱錾鷷r有水腫、腹水、貧血、心肺功能不全，如不及時處理常生后不久死亡。應保持有效的通氣，抽腹水，控制心力衰竭，盡快換血(換入濃縮紅細胞)。出生后一旦明確診斷為Rh血型不合溶血病，可靜脈滴注丙種球蛋白，按1g／kg，于4~6小時內(nèi)滴入。出生時一般情況尚正常，但生后很快出現(xiàn)黃疸，應采取措施降低血清膽紅素，防止膽紅素腦病的發(fā)生，主要采用光療、換血、輸注清蛋白治療。糾正貧血：早期重度貧血者可采用濃縮紅細胞換血；晚期貧血若程度不重者可觀察，但當血紅蛋白明顯下降，同時出現(xiàn)心率加快、氣急或體重不增等癥狀時，可少量多次輸血，輸入血最好沒有引起發(fā)病的血型抗原。2)ABO溶血?。褐委熢瓌t同Rh溶血病，重點是降低血清膽紅素，防止膽紅素腦病。絕大多數(shù)患兒經(jīng)光療即能達到治療目的，但少數(shù)黃疸出現(xiàn)早，膽紅素上升快，血清膽紅素達到換血指征者仍需換血治療。貧血明顯者可酌情輸血。五、轉院標準1．產(chǎn)前檢查母親血清抗體效價增高，宮內(nèi)即考慮溶血者。2．生后黃疸出現(xiàn)早，程度重，達到光療或換血指征者。3．母