新生兒疾病的規(guī)范化診療常規(guī)-新生兒肺炎的診療

新生兒肺炎新生兒肺炎是新生兒時期常見的疾病，新生兒肺炎可發(fā)生在宮內、分娩過程，稱為產前、產時感染性肺炎；發(fā)生于出生后，稱為產后感染性肺炎。新生兒肺炎是新生兒期常見的急性下呼吸道感染性疾病，在新生兒感染性疾病中占首位，病死率較高。一、病因及分類 (1)羊水、胎糞、乳汁等吸入：主要因缺氧刺激胎兒呼吸而使胎兒吸入羊水、胎糞引起吸入性肺炎；乳汁吸入常見于吞咽功能不全、吮乳后嘔吐、食管閉鎖和唇裂、腭裂等。其中以胎糞吸入性肺炎最為嚴重。 (2)宮內感染性肺炎：母親有感染性疾病或胎膜早破史，細菌或病毒可經胎盤血行或陰道細菌上行感染胎兒。 (3)細菌、病毒、衣原體等：病原體的侵入可發(fā)生在宮內、出生時及出生后。宮內感染和出生時感染以巨細胞病毒、大腸埃希菌 (大桿菌)、β溶血性鏈球菌、衣原體等為主。出生后感染以葡萄球菌為常見。2．分類根據病因可分為產前、產時和產后感染性肺炎。二、診斷要點1．吸入性肺炎常見肺氣腫、肺不張及斑片狀陰影，以兩肺內側帶和肺底部明顯。2．感染性肺炎兩肺內可見不規(guī)則條索狀及斑片狀模糊陰影，部分可有肺氣腫，金黃色葡萄球菌肺炎常出現(xiàn)肺大皰、膿胸。 (1)宮內感染性肺炎：生后3日內起病，常有窒息史，復蘇后出現(xiàn)呼吸增快或不規(guī)則，常伴呻吟，有呼吸暫停，面色蒼白或發(fā)紺，可無咳嗽。重癥可出現(xiàn)抽搐、肌張力低下等神經系統(tǒng)癥狀，肺部可無體征，也可聞及啰音。 (2)生后感染性肺炎：多在出生3日后發(fā)病，常有呼吸道感染接觸史，有上呼吸道感染的癥狀，表現(xiàn)為發(fā)熱、氣促、咳嗽，可見鼻翼扇動、三凹征、點頭狀呼吸，唇周青紫，肺部可聞及細濕性啰音。三、鑒別要點由于癥狀常不典型，易誤診為其他新生兒疾病，注意與下列疾病鑒別。1．新生兒窒息在娩出時即有癥狀，搶救成活后也有代償性的呼吸增快，好轉后呼吸逐漸恢復正常。若繼發(fā)肺炎，則呼吸持續(xù)加快，可出現(xiàn)發(fā)熱和白細胞增高等。2．顱內出血有產傷病史，發(fā)病初期即可出現(xiàn)呼吸不規(guī)則，煩躁、尖叫、哭鬧及驚厥等癥狀，查體有前囟飽滿，瞳孔大小不等，對光反應消失及眼球震顫等。3．持續(xù)性肺不張無感染癥狀，發(fā)紺常于啼哭時減輕。4．先天性心臟病多可聞及心臟雜音，無感染癥狀。5．膈疝多于進食后發(fā)紺明顯加重，胸部可聞及腸鳴音并有心臟移位。四、規(guī)范化治療1．一般治療調節(jié)環(huán)境溫度在中性溫度，濕度維持在50％~60％，喂乳以少量多次為宜，不宜一次喂得太多，以防發(fā)生嘔吐和誤吸，對不能吸乳者可用鼻飼。次5~10ml／kg。3．呼吸道管理通過以下操作改善患兒的癥狀，緩解病情。 (1)叩背：用帶邊的奶嘴或軟面罩，用腕力輕叩，頻率為200次／分，叩打前胸、腋下、肩胛間和肩胛下左右共8個部位，每個部位叩1~2分鐘。 (2)翻身和體位引流：合理的體位對分泌物排出至為重要。根據病情每2~4小時翻身一次，如有肺不張時，可將有肺不張的一側位于上方側臥位，以利于分泌物的排出。 (3)吸痰：每次翻身拍背后應吸痰，注意無菌操作，從口咽部開始，然后再吸凈鼻腔內分泌物，每次20秒。 (4)霧化吸入：可使氣管內分泌物稀釋，容易排出，霧化液可用1／2等張液(蒸餾水與生理鹽水各半量)，每日不超過10ml／kg半胱氨酸及抗生素。4．供氧酌情采用鼻管、口罩或頭罩給氧。鼻管氧流量為LminLmin氧流量為5~8L／min，以維持動脈血氧分壓8~11kPa(60~90mmHg)或發(fā)紺消失。如不能糾正低氧血癥，可應用持續(xù)氣道正壓呼吸(CPAP)。5．抗生素選用針對病原菌選擇用藥。常用抗生素為青霉素、氨芐西林、哌拉西林鈉及氨基糖苷類抗生素類(如阿米卡星)，重癥感染可選用頭孢類抗生素。6．對癥治療煩躁不安或驚厥時用鎮(zhèn)靜藥，如苯巴比妥、地西泮等；發(fā)熱者給予物理降溫，如冰袋等。體溫不升者應保溫；呼吸性酸中毒主要靠改善通氣糾正，合并代謝性酸中毒時可酌情使用堿性液；及時糾正低血糖或低血鈣。五、轉院標準1．產前檢測孕婦陰道分泌物TORCH(包括弓形蟲、風疹病毒、巨細胞病毒、單純皰疹病毒)感染，或羊膜早破、胎糞污染羊水者。2．生后不久出現(xiàn)持續(xù)呼吸急促(高于60次／分)或減慢(低于炎者。呼吸困難等，肺部聽診有濕性啰音，胸部X線有異常。4．合并心力衰竭者(呼吸急促，心率快、心臟擴大、心音低鈍等表現(xiàn))。8kPa(60mmHg)者。6．出現(xiàn)敗血癥臨床表現(xiàn)，外周血白細胞計數明顯增高，血細菌培養(yǎng)陽性結果者。六、預后評估新生