小兒外科常見疾病的規(guī)范化診療常規(guī)-小兒燙傷的診療

小兒燙傷燙傷是指單純由熱水、蒸汽、火焰等高溫所造成的熱燒傷。小兒由于好奇心強、對危險因素的認知能力不足，在日常環(huán)境中存在危險因素時容易發(fā)生燙傷意外，重者可造成局部和全身嚴重傷害，甚至使患兒致殘、致死。一、病因1．皮膚接觸高溫物體或高溫液體多見于3歲以下、具有行走等初步活動能力的幼兒，在接觸尚未冷卻的飯菜、開水、燙鍋、電熱杯等高溫物體或高溫液體時發(fā)生燙傷。燙傷部位與正常組織邊界較為清楚。2．接觸明火多見于2歲以上小兒，在缺乏防護情況下接觸爐火、火柴等突然燃燒的易燃物后燙傷，其受傷邊界通常不很清楚。3．爆炸時燒傷較少，見于煙花爆竹意外。受傷部位燒傷程度較均勻。4．電擊傷較少，見于雷電擊傷或接觸高壓電。二、分度及分類 (一)分度燒傷的嚴重程度取決于受傷組織的范圍和深度，燒傷深度可有滲出或水腫。輕壓受傷部位時局部變白，但沒有水皰。2．Ⅱ度燒傷損傷較深。皮膚表面有水皰。水皰底部呈紅色或白色，充滿清澈、黏稠的液體。觸痛敏感，壓迫時變白。3．Ⅲ度燒傷損傷最深。燒傷表面可以發(fā)白、變軟或者呈黑色、炭化皮革狀。由于被燒皮膚變得蒼白，在白皮膚人中常被誤認為正常皮膚，但壓迫時不再變色。破壞的紅細胞可使燒傷局部皮膚呈鮮紅色，偶爾有水皰，燒傷區(qū)的毛發(fā)很容易拔出，感覺減退。Ⅲ度燒傷區(qū)域一般沒有痛覺，因為皮膚的神經(jīng)末梢已被破壞。燒傷后常常要經(jīng)過幾日，才能區(qū)分深Ⅱ度與Ⅲ度燒傷。 (二)分類按燒傷程度可分為三類。0％以下，無Ⅲ度燒傷。2．中度燒傷總面積在11％~20％或Ⅲ度在5％以下或Ⅱ足、會陰部。3．重度燒傷總面積在21％~50％或Ⅲ度在5％~15％或合并有呼吸道燒傷、大面積軟組織損傷、骨折、腎衰竭。三、診斷要點小兒燒傷的程度取決于燒傷的方式和燒傷面積，其臨床表現(xiàn)主要反映在局部組織和全身變化兩方面。1．局部變化一般皮膚與70℃熱物接觸1秒即發(fā)生水皰，而新生兒卻常因50℃的熱水袋燙傷。按局部組織壞死的深度小兒燒傷同樣分為3度。但由于小兒皮膚很薄，分度有困難。一般臨床經(jīng)驗是容易估計偏低。2．全身變化嚴重燒傷者可出現(xiàn)休克。繼發(fā)性休克是因為毛細血管滲出增加，使組織水腫和創(chuàng)面大量滲液，血漿損耗，血液濃縮和循環(huán)血量減少，繼而出現(xiàn)組織缺氧、血壓下降、脈搏低弱、低血鈉與酸中毒、少尿或無尿等。3．燒傷面積的計算手掌法：患者自己五指并攏時的手掌面積，相當于全身體表面積的1％。此方法精確度稍差，常用于急診室估計小面積的燒傷或用于估計小范圍的Ⅲ度燒傷。四、規(guī)范化治療治療主要包括早期處理、輸液治療、創(chuàng)面的處理、敗血癥的防治，以及特殊部位燒傷的處理。1．早期處理小面積燒傷，治療重點在創(chuàng)面本身。對懷疑存在中度以上的燒傷或伴有頭面部、會陰部燒傷的患兒，均應(yīng)收住院治療。處理時應(yīng)注意保護創(chuàng)面，保持呼吸道通暢，并迅速建立靜脈輸液通道，使用鎮(zhèn)靜和止痛藥物。邊輸液，邊估計燒傷面積和深度，測體重和計算休克期輸液量(可先輸入電解質(zhì)液如乳酸林格鈉液或葡萄糖鹽液)，并進行血生化檢測。對于大面積燒傷或會陰部燒傷，還應(yīng)留置導(dǎo)尿管，并測定每小時尿量和尿比重，預(yù)防破傷風(fēng)和感染。2．輸液方法 (1)計算輸液量：輸液總量按“累積損失量＋生理需要量”計算。1)累積損失量是每1％體表燒傷面積每千克體重2~4ml，即累積損失量＝每1％燒傷面積×每千克體重×(2~4)ml。選擇溶液時，膠體液和晶體液的比例應(yīng)根據(jù)燒傷的深度和面積決定。中、小面積淺度燒傷膠體和晶體液的比例為(1∶1)~(1∶3)，膠體液可采用右旋糖酐或代血漿，晶體可選用生理鹽水或平衡液(2份生理鹽水＋1份1．25％碳酸氫鈉溶液)。大面積深度燒傷者膠體和晶體液的比例按1∶1計算，其中膠體應(yīng)以血漿為主。2)每日生理需要量可按800ml／m2體表面積計算或按嬰兒100~150ml／kg、兒童70~100ml／kg計算。 (2)補液方法：燒傷患兒應(yīng)按以下的輸液量和速度進行。1)第1個24小時液量：①第1個8小時：輸液量＝1／2累積量＝1／4累累積損失量＋1／3每日生理需要量。2)第2個24小時全天輸液量：首天累積損失量×0．5＋每日生理需要量。在無休克和灌注不良情況下，補液可按24小時內(nèi)均勻輸注方式進行。48小時以后的輸液應(yīng)根據(jù)具體情況而定。如無異常情況，可按第2個24小時液量給予。五、轉(zhuǎn)院標準以下兩種情況均須轉(zhuǎn)院。1．中度燒傷總面積在11％~20％或Ⅲ度在5％以下或Ⅱ足、會陰部。2．重度燒傷總面積在21％~50％或Ⅲ度在5％~15％或合并有呼吸道燒傷、大面積軟組織損傷、骨折、腎衰竭。六、預(yù)后評估燒傷愈合取決于燒傷的深度和部位。1．表淺燒傷(Ⅰ度或淺Ⅱ度燒傷)壞死的皮膚脫落，表皮重新生長覆蓋底層，幾乎沒有瘢痕。這類燒傷未破壞皮膚深層的真皮。2．深度燒傷損傷真皮。從創(chuàng)面邊緣和燒傷區(qū)的殘余表皮長