PCNL術(shù)腎結(jié)石的護(hù)理

總綱病史匯報(bào)一般資料入院情況輔助檢查醫(yī)療診斷現(xiàn)在狀況治療情況護(hù)理問題護(hù)理措施預(yù)期目標(biāo)效果評(píng)價(jià)相關(guān)知識(shí)概述體外沖擊波碎石術(shù)開放式切開取石術(shù)討論題目前一頁\總數(shù)九十五頁\編于十五點(diǎn)病史匯報(bào)責(zé)任護(hù)士：王婷婷分層：N2目前二頁\總數(shù)九十五頁\編于十五點(diǎn)一般情況床號(hào)

15床姓名朱慶發(fā)性別男年齡

51歲住院號(hào)63580民族漢籍貫皖霍邱職業(yè)農(nóng)民文化程度初中入院時(shí)間2014年2月16日16:10目前三頁\總數(shù)九十五頁\編于十五點(diǎn)一般情況個(gè)人史無疫區(qū)、疫情、疫水居住史，無牧區(qū)、礦山、高氟區(qū)、低碘區(qū)居住史，無飲酒史，無吸煙史。既往史2型糖尿病、腦梗病史家族史無過敏史無食物、藥物、花粉過敏史合并疾病糖尿病-2目前四頁\總數(shù)九十五頁\編于十五點(diǎn)入院情況患者2年前體檢B超示：左腎結(jié)石，無左側(cè)腰背疼痛及血尿史，一直未予重視，2月16日患者為進(jìn)一步明確診治入住我科。入院時(shí)生命體征：T：36.5°CP：72次/minR：19次/minBP:144∕90mmHg。患者患糖尿病病史多年，口服二甲雙胍及格列本脲片控制血糖。目前五頁\總數(shù)九十五頁\編于十五點(diǎn)輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：出凝血時(shí)間值等正常B超：左腎結(jié)石CT：左腎鹿角型結(jié)石伴積水目前六頁\總數(shù)九十五頁\編于十五點(diǎn)醫(yī)療診斷左腎多發(fā)性結(jié)石伴積水

2型糖尿病目前七頁\總數(shù)九十五頁\編于十五點(diǎn)病情演變2014.2.24在全麻下行“L-PCNL”于12:45返回病房，生命體征均正常，醫(yī)囑予心電監(jiān)護(hù)，吸氧，保留導(dǎo)尿暢，色淡紅，左腎造瘺管暫夾閉中。3月4日患者在拔除腎造瘺管時(shí)出現(xiàn)造瘺口涌血及血尿，試還納腎造瘺管失敗，即予凡士林紗條切口內(nèi)壓迫。目前八頁\總數(shù)九十五頁\編于十五點(diǎn)治療情況立即給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)。迅速建立兩組靜脈通道，晶膠體替補(bǔ)輸注擴(kuò)容。增加血容量：懸浮紅細(xì)胞3u，血漿400ml，持續(xù)膀胱沖洗，避免血塊堵管。其它：止血、止痛、預(yù)防感染、保護(hù)胃黏膜預(yù)防應(yīng)性潰瘍、制動(dòng)、營養(yǎng)支持、維持內(nèi)環(huán)境平衡等。心理護(hù)理。目前九頁\總數(shù)九十五頁\編于十五點(diǎn)當(dāng)前狀況1：排泄：留置尿管，尿色淡紅。2：臥床休息3：心理社會(huì)狀況①對(duì)疾病及手術(shù)過程的認(rèn)識(shí)不完全，擔(dān)心愈后。②有經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，擔(dān)心住院費(fèi)用。③家庭主要收入喪失，家屬沮喪，對(duì)未來生活擔(dān)憂。④家屬對(duì)手術(shù)過程有疑問。目前十頁\總數(shù)九十五頁\編于十五點(diǎn)血常規(guī)演變

日期

紅細(xì)胞（4~5.5×1012/L）

白細(xì)胞（4~10×109/L）

血紅蛋白（120~160g/L）

3月1日2.79↓7.3777.0↓

3月4日

2.33↓8.51

67.0↓

3月5日3.49↓17.99↑

99.0↓

3月8日3.21↓6.3896.0↓目前十一頁\總數(shù)九十五頁\編于十五點(diǎn)護(hù)理診斷首優(yōu)

中優(yōu)

次優(yōu)組織灌注量改變焦慮睡眠型態(tài)紊亂有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)潛在并發(fā)癥：再出血目前十二頁\總數(shù)九十五頁\編于十五點(diǎn)組織灌注量改變-與失血導(dǎo)致血容量不足有關(guān)P1:I：O:護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià)建立靜脈通道，遵醫(yī)囑予補(bǔ)液，輸血等擴(kuò)容治療心電監(jiān)護(hù)、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓持續(xù)監(jiān)測，密切觀察患者的生命體征并記錄嚴(yán)密觀察并記錄出入量觀察患者皮膚彈性、干濕度和溫度及口唇顏色和干燥程度預(yù)期目標(biāo)：病人循環(huán)穩(wěn)定評(píng)價(jià)：尿量>30ml/h，血壓正常，HR<100次/分，皮膚充盈正常。建立靜脈通道，遵醫(yī)囑予補(bǔ)液，輸血等擴(kuò)容治療心電監(jiān)護(hù)、血壓持續(xù)監(jiān)測，密切觀察患者的生命體征并記錄。嚴(yán)密觀察并記錄出入量。觀察患者皮膚彈性、干濕度和溫度及口唇顏色和干燥程度目前十三頁\總數(shù)九十五頁\編于十五點(diǎn)焦慮--與病情、角色功能、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況改變有關(guān)P2:I：O:護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià)加強(qiáng)護(hù)患溝通，態(tài)度和藹,語氣輕柔,帶有同情心。認(rèn)識(shí)并理解病人的焦慮，承認(rèn)病人的感受。避免在病人床邊談?wù)摬∏?。耐心向病人解釋病情，消除心理緊張和顧慮。及時(shí)了解并滿足病人的生理、心理需求。預(yù)期目標(biāo)：焦慮減輕，正確面對(duì)現(xiàn)實(shí)情況評(píng)價(jià)：病人仍然存在焦慮目前十四頁\總數(shù)九十五頁\編于十五點(diǎn)睡眠型態(tài)紊亂---與環(huán)境改變、焦慮、時(shí)間段治療等有關(guān)

P3:I：O:護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià)安排有助于睡眠的環(huán)境。有計(jì)劃的安排護(hù)理活動(dòng)，盡量減少對(duì)病人睡眠的干擾。提供促進(jìn)睡眠的措施：緩解疼痛、聽輕音樂等。加強(qiáng)護(hù)患溝通增加病人與工作人員的相互信任,緩解精神壓力。預(yù)期目標(biāo)：睡眠正常，病人能夠得到充分休息評(píng)價(jià)：患者睡眠不佳，平均3-4h/d目前十五頁\總數(shù)九十五頁\編于十五點(diǎn)壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)----與制動(dòng)、減少活動(dòng)有關(guān)P4:I：O:護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià)保持床單位整潔、協(xié)助擦洗、勤更換內(nèi)衣褲。有計(jì)劃的指導(dǎo)其床上活動(dòng)，避免過度翻身。交接班及時(shí)查看皮膚情況。增加營養(yǎng)，保持大便通暢。預(yù)期目標(biāo)：無壓瘡發(fā)生。評(píng)價(jià)：患者無壓瘡發(fā)生，已下床活動(dòng)（3.10）目前十六頁\總數(shù)九十五頁\編于十五點(diǎn)潛在并發(fā)癥---再出血

P5:I：O:護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià)密切觀察患者的神志、呼吸、皮膚黏膜的情況嚴(yán)密觀察小便的顏色和量，監(jiān)測腎功能遵醫(yī)囑積極糾正休克、維持酸堿平衡預(yù)期目標(biāo)：無潛在并發(fā)癥發(fā)生評(píng)價(jià)：目前無潛在并發(fā)癥發(fā)生目前十七頁\總數(shù)九十五頁\編于十五點(diǎn)治療情況患者經(jīng)保守治療后尿色轉(zhuǎn)清，于3.13拔除尿管，小便自解，醫(yī)囑予出院?；颊?.4日4:30因“左側(cè)經(jīng)皮腎鏡術(shù)后伴反復(fù)出血20余天再發(fā)3小時(shí)”入院。診斷為：“左腎動(dòng)靜脈瘺伴出血”。入院后給予抗炎止血補(bǔ)液對(duì)癥處理，并請放射科會(huì)診。于10:30在局麻下行“經(jīng)皮超選擇性腎動(dòng)脈造影及責(zé)任血管栓塞術(shù)”，術(shù)后安返病房，穿刺點(diǎn)給予加壓包扎，敷料干燥，足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，右下肢制動(dòng)12小時(shí)?；颊哂?月7日痊愈出院。目前十八頁\總數(shù)九十五頁\編于十五點(diǎn)N2護(hù)士：目前十九頁\總數(shù)九十五頁\編于十五點(diǎn)定義經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）

是在超聲引導(dǎo)或X線熒光透視下穿刺腎臟建立皮腎通道并進(jìn)行碎石操作，是目前腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)的一個(gè)重要部分，尤其在治療上尿路結(jié)石方面。目前二十頁\總數(shù)九十五頁\編于十五點(diǎn)一、什么是PCNL適應(yīng)癥取腎孟、輸尿管上段的異物各種腎、輸尿管上段結(jié)石，都是經(jīng)皮腎鏡的適應(yīng)證。下列幾種要首選經(jīng)皮腎鏡:(l)大于2.5cm腎結(jié)石，尤其是鑄型結(jié)石；(2)復(fù)雜腎結(jié)石、有癥狀的腎盞憩室結(jié)石、腎內(nèi)型腎盂合并連接部狹窄的結(jié)石等;(3)胱氨酸結(jié)石、ESWL無效的一種草酸鈣結(jié)石。。輸尿管上段或連接部狹窄目前二十一頁\總數(shù)九十五頁\編于十五點(diǎn)能直視下發(fā)現(xiàn)結(jié)石并將碎石取出操作可以隨時(shí)停止、分期進(jìn)行損傷比開放手術(shù)小，也比反復(fù)多次ESWL小可一次將結(jié)石擊碎、即時(shí)全部取出可與ESWL配合治療結(jié)石PCNL術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：與ESWL及開放手術(shù)相比優(yōu)點(diǎn)目前二十二頁\總數(shù)九十五頁\編于十五點(diǎn)經(jīng)皮腎鏡的分期缺點(diǎn)腎穿刺造瘺和碎石同步進(jìn)行多數(shù)PCNL都可以實(shí)行Ⅰ期手術(shù)優(yōu)點(diǎn)Ⅰ期手術(shù)一次操作一次麻醉痛苦小住院時(shí)間短費(fèi)用低易出血視野不清操作鞘脫出后容易失敗目前二十三頁\總數(shù)九十五頁\編于十五點(diǎn)經(jīng)皮腎鏡的分期優(yōu)點(diǎn)先腎穿刺造瘺，經(jīng)過一段時(shí)間竇道形成，身體狀況改善后，再行手術(shù)適用于Ⅱ期手術(shù)腎功能不全有出血傾向Ⅰ期操作出血合并感染視野清晰Ⅰ期局麻穿刺造瘺Ⅱ期手術(shù)可不麻醉目前二十四頁\總數(shù)九十五頁\編于十五點(diǎn)術(shù)前護(hù)理---咳嗽咳痰的訓(xùn)練術(shù)前應(yīng)觀察患者有無咳嗽、咳痰，指導(dǎo)患者深呼吸和有效咳嗽，預(yù)防術(shù)后肺炎和肺不張的發(fā)生，告訴患者術(shù)中配合的重要性。目前二十五頁\總數(shù)九十五頁\編于十五點(diǎn)術(shù)前護(hù)理---體位訓(xùn)練

患者在手術(shù)過程中要分別采取截石位和45°斜仰臥位，術(shù)前護(hù)士應(yīng)知道患者聯(lián)系這兩種臥位。目前二十六頁\總數(shù)九十五頁\編于十五點(diǎn)手術(shù)步驟麻醉硬膜外麻醉、全麻體位截石位患側(cè)輸尿管逆行插管然后取平俯臥位定位

B超或X線穿刺點(diǎn)第十一、十二肋間位置腎盞目前二十七頁\總數(shù)九十五頁\編于十五點(diǎn)1、經(jīng)皮腎鏡穿刺器械

3、經(jīng)皮腎鏡碎石示意圖

2、經(jīng)皮膚刺入穿刺針

4、激光碎石并用水流沖出

目前二十八頁\總數(shù)九十五頁\編于十五點(diǎn)6、術(shù)后留置腎造瘺管

7、皮膚只有針孔損傷

5、取出碎石硬式輸尿管鏡

目前二十九頁\總數(shù)九十五頁\編于十五點(diǎn)術(shù)前X片：左腎多發(fā)結(jié)石目前三十頁\總數(shù)九十五頁\編于十五點(diǎn)術(shù)后效果目前三十一頁\總數(shù)九十五頁\編于十五點(diǎn)術(shù)前第一次PCNL第二次PCNL目前三十二頁\總數(shù)九十五頁\編于十五點(diǎn)術(shù)后一般護(hù)理麻醉術(shù)后護(hù)理常規(guī)：了解麻醉和手術(shù)方式、術(shù)中情況，吸氧、心電監(jiān)護(hù)。傷口觀察與護(hù)理：觀察傷口有無滲血滲液。疼痛護(hù)理：評(píng)估患者疼痛情況，遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)痛藥物?；A(chǔ)護(hù)理：做好患者清潔工作，定時(shí)翻身，避免壓瘡。各管道觀察與護(hù)理：保持各管路通暢，并記各管引流量。目前三十三頁\總數(shù)九十五頁\編于十五點(diǎn)術(shù)后護(hù)理-腎造瘺管目的

拔管進(jìn)展1、通過夾管達(dá)到止血目的。2、二期手術(shù)備用通道。1、一期術(shù)后3-4日。2、二期術(shù)后夾管1日無發(fā)熱、腰疼、尿外滲即可拔除。無管經(jīng)皮腎鏡即PCNL術(shù)后不放置腎造瘺管目前三十四頁\總數(shù)九十五頁\編于十五點(diǎn)術(shù)后護(hù)理-雙J管位置作用時(shí)間拔管拔管并發(fā)癥一端在腎盂一端在膀胱內(nèi)引流內(nèi)支撐1-3月膀胱鏡血尿膀胱輸尿管返流膀胱刺激癥移位目前三十五頁\總數(shù)九十五頁\編于十五點(diǎn)PCNL術(shù)常見并發(fā)癥出血感染氣胸目前三十六頁\總數(shù)九十五頁\編于十五點(diǎn)并發(fā)癥-出血原因：損傷腎臟血管、動(dòng)脈穿孔、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺形成，是常見的并發(fā)癥！措施：1、絕對(duì)臥床，監(jiān)測生命體征變化，觀察尿液及切口滲出情況。2、遵醫(yī)囑予止血、輸血準(zhǔn)備。3、做好備手術(shù)準(zhǔn)備。目前三十七頁\總數(shù)九十五頁\編于十五點(diǎn)并發(fā)癥-感染原因：有活力的細(xì)菌可存在于結(jié)石內(nèi)部，術(shù)中灌注沖洗導(dǎo)致腎盂內(nèi)壓升高，碎石后細(xì)菌及毒素逆流入血，造成膿毒血癥。措施：1、監(jiān)測生命體征的變化，尤其是體溫，遵醫(yī)囑予擴(kuò)容、抗炎治療。

2、密切觀察有無DIC、MODS.目前三十八頁\總數(shù)九十五頁\編于十五點(diǎn)并發(fā)癥-氣胸原因：

如穿刺位置過高或者胸膜粘連，易引起損傷胸膜造成氣胸。措施：1、術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察病人呼吸情況，有無胸悶、胸痛、紫紺及呼吸困難。2、氧氣吸入、監(jiān)測血氧飽和度。

目前三十九頁\總數(shù)九十五頁\編于十五點(diǎn)術(shù)后我們重點(diǎn)要做的事引流管的觀察與護(hù)理：腎造瘺管+導(dǎo)尿管+雙J管出血的觀察與護(hù)理感染性休克的觀察與護(hù)理目前四十頁\總數(shù)九十五頁\編于十五點(diǎn)出院宣教飲食：控制飲食結(jié)構(gòu)，避免酸性物質(zhì)攝入過多，少吃肉類，多吃蔬菜。心理護(hù)理：保持心情舒暢，壓力過重會(huì)導(dǎo)致酸性物質(zhì)沉積，影響代謝的正常進(jìn)行，適當(dāng)調(diào)整心情和自身壓力可以保持弱堿性體質(zhì)，從而預(yù)防腎病發(fā)生。并發(fā)癥觀察：如有排尿異常、尿路刺激征、血尿、發(fā)熱等及時(shí)就診。復(fù)查：術(shù)后一個(gè)月門診隨訪并拔除體內(nèi)雙J管。目前四十一頁\總數(shù)九十五頁\編于十五點(diǎn)活動(dòng)指導(dǎo)2011/3/242星期二目前四十二頁\總數(shù)九十五頁\編于十五點(diǎn)相關(guān)知識(shí)之概述泌外N3護(hù)士：目前四十三頁\總數(shù)九十五頁\編于十五點(diǎn)

目前四十四頁\總數(shù)九十五頁\編于十五點(diǎn)概述腎結(jié)石指發(fā)生于腎盞，腎盂及腎盂與輸尿管連接部的結(jié)石。泌尿系其他任何部位的結(jié)石都可以原發(fā)于腎臟。腎結(jié)石直接損傷腎臟，因此早期診斷和治療非常重要。目前四十五頁\總數(shù)九十五頁\編于十五點(diǎn)腎結(jié)石

目前四十六頁\總數(shù)九十五頁\編于十五點(diǎn)目前四十七頁\總數(shù)九十五頁\編于十五點(diǎn)病因和流行病學(xué)性別和年齡：男女為3：1，女性易患感染性結(jié)石。兒童多發(fā)于2~6歲。職業(yè)：如高溫作業(yè)的人、飛行員、海員、外科醫(yī)生、辦公室工作人員、司機(jī)等。地理環(huán)境和氣候：山區(qū)、沙漠、熱帶和亞熱帶地域發(fā)病率較高。目前四十八頁\總數(shù)九十五頁\編于十五點(diǎn)病因和流行病學(xué)飲食和營養(yǎng)：飲食的成分和結(jié)構(gòu)對(duì)尿結(jié)石的形成有重要影響，有資料表明，飲食中大量攝入動(dòng)物蛋白、精制糖，可增加尿路結(jié)石形成的危險(xiǎn)。水分?jǐn)z入：任何破壞水的攝入量與損失量平衡的因素都會(huì)使尿液中鈣和鹽的過飽度增加。疾?。哼z傳性疾病，如家族性黃嘌呤尿等；先天性畸形，如多囊腎等；代謝紊亂如甲亢、高尿酸尿癥等。目前四十九頁\總數(shù)九十五頁\編于十五點(diǎn)輸尿管的解剖和生理

目前五十頁\總數(shù)九十五頁\編于十五點(diǎn)臨床表現(xiàn)疼痛：可引起腎區(qū)疼痛伴肋脊角叩擊痛。血尿：有肉眼或鏡下血尿，后者更為常見。膀胱刺激征：結(jié)石伴感染時(shí)，可有尿頻、尿急、尿痛。

并發(fā)癥表現(xiàn)：結(jié)石繼發(fā)急性腎盂腎炎或腎積膿時(shí)，可有畏寒、發(fā)熱、寒戰(zhàn)等。目前五十一頁\總數(shù)九十五頁\編于十五點(diǎn)草酸鈣磷酸鈣尿酸鹽磷酸鎂銨胱氨酸結(jié)石分類目前五十二頁\總數(shù)九十五頁\編于十五點(diǎn)結(jié)石種類草酸鈣磷酸鈣尿酸鹽磷酸鎂銨胱氨酸

比例

80％～84％

6％～9％6％～10％6％～9％2％顏色桑葚色黃色或橘色黃或紅棕色黃色黃棕色

質(zhì)地粗糙而硬柔軟或堅(jiān)硬小而硬脆臘狀清晰清晰不透光模糊不清不透光

X線透光

人群男性青壯男性男性性別不明顯女性

目前五十三頁\總數(shù)九十五頁\編于十五點(diǎn)草酸鈣結(jié)石

Calciumoxalatecalculus目前五十四頁\總數(shù)九十五頁\編于十五點(diǎn)

磷酸鈣結(jié)石Calciumphosphatecalculus目前五十五頁\總數(shù)九十五頁\編于十五點(diǎn)結(jié)石目前五十六頁\總數(shù)九十五頁\編于十五點(diǎn)治療保守治療：<0.6cm，光滑，無尿路梗阻、無感染、純尿酸結(jié)石及胱氨酸結(jié)石。<0.4cm,光滑的結(jié)石，90%能自行排出。體外沖擊波碎石：<2.5cm，具有正常的腎功能，碎石成功率可達(dá)90%左右。經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)：>2.5cm的腎盂結(jié)石、部分腎盞結(jié)石及鹿角形結(jié)石。開放手術(shù)治療。目前五十七頁\總數(shù)九十五頁\編于十五點(diǎn)輸尿管的解剖和生理

目前五十八頁\總數(shù)九十五頁\編于十五點(diǎn)結(jié)石與飲食的原則1、大量飲水以增加尿量,降低形成結(jié)石成分的尿飽和度.是預(yù)防結(jié)石最有效方法.

24h尿量超過2000ml.睡前及半夜飲水,保持夜間尿液成稀釋狀態(tài)。2、合理補(bǔ)鈣，尤其飲食上補(bǔ)鈣，補(bǔ)充鈣能與胃腸道中蔬菜含有的草酸結(jié)合成不溶性的草酸鈣，隨糞便排出體外。目前五十九頁\總數(shù)九十五頁\編于十五點(diǎn)結(jié)石與飲食的原則3、少吃草酸鹽含量高的食物，如番茄、菠菜、草莓、甜菜、巧克力等4、少吃豆制品，大豆食品含草酸鹽和磷酸鹽都高，能同腎臟中的鈣融合，形成結(jié)石。目前六十頁\總數(shù)九十五頁\編于十五點(diǎn)結(jié)石與飲食的原則5、睡前慎喝牛奶，腎結(jié)石患者，睡前不宜喝含鈣高的牛奶。6、勿過量服用魚肝油，因其富含維生素D，有促進(jìn)腸膜對(duì)鈣磷吸收的功能，驟然增加尿液中鈣磷的排泄，會(huì)產(chǎn)生沉淀，容易形成結(jié)石。目前六十一頁\總數(shù)九十五頁\編于十五點(diǎn)結(jié)石與飲食的原則7、多食黑木耳，黑木耳富含多種礦物質(zhì)和微量元素，能對(duì)各種結(jié)石產(chǎn)生強(qiáng)烈的化學(xué)反應(yīng)，使結(jié)石剝脫、分化、溶解，排出體外。8、維生素C不宜過量攝取，因?yàn)榫S生素C的代謝產(chǎn)物為草酸，過量攝取會(huì)增加尿液中草酸的排泄，增加產(chǎn)生結(jié)石的幾率。目前六十二頁\總數(shù)九十五頁\編于十五點(diǎn)目前六十三頁\總數(shù)九十五頁\編于十五點(diǎn)體外沖擊波碎石

泌外N3護(hù)士：目前六十四頁\總數(shù)九十五頁\編于十五點(diǎn)沖擊波目前六十五頁\總數(shù)九十五頁\編于十五點(diǎn)體外沖擊波碎石（ESWL)定義：

利用體外產(chǎn)生的沖擊波聚焦，擊碎體內(nèi)的結(jié)石，使結(jié)石粉碎隨尿液排出體外。

具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、無麻醉等優(yōu)點(diǎn)。適應(yīng)癥：

腎結(jié)石適用于直徑≤2厘米的腎單發(fā)結(jié)石。

輸尿管結(jié)石上、中段輸尿管結(jié)石，直徑＜1.5厘米的輸尿管結(jié)石禁忌證

妊娠、凝血機(jī)制障礙、嚴(yán)重的心血管疾病、腎功能障礙、極度肥胖及巨大而復(fù)雜的結(jié)石仍不適宜進(jìn)行ESWL。目前六十六頁\總數(shù)九十五頁\編于十五點(diǎn)結(jié)石粉碎的征象結(jié)石變大，影像變淺，并向四周散開目前六十七頁\總數(shù)九十五頁\編于十五點(diǎn)目前六十八頁\總數(shù)九十五頁\編于十五點(diǎn)體外沖擊波碎石的術(shù)前護(hù)理1.心理護(hù)理2.了解全身情況，完善各項(xiàng)常規(guī)檢查，尿中白細(xì)胞多時(shí)，治療前1~2天開始用抗生素。3.治療前一天服緩瀉劑，當(dāng)日晨禁食。4.術(shù)前插管，對(duì)定位困難的輸尿管結(jié)石在治療前先行輸尿管插管；對(duì)石街形成可能性較大者術(shù)前留置輸尿管、雙J管。目前六十九頁\總數(shù)九十五頁\編于十五點(diǎn)體外沖擊波碎石的術(shù)后護(hù)理

1.體外沖擊波碎石術(shù)后6h內(nèi)適當(dāng)臥床休息，鼓勵(lì)患者多飲水、多運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)結(jié)石排出，適當(dāng)應(yīng)用抗生素、利尿、解痙藥物。

2.活動(dòng)與臥位，碎石后可采取患側(cè)在下的側(cè)臥位。如果病人無異常情況，可適當(dāng)活動(dòng)，僅少數(shù)有合并癥的病人需臥床休息；腎下盞結(jié)石可采取頭低腳高位，并叩擊背部，以促進(jìn)結(jié)石排出。

3.觀察尿液情況，有無血尿、結(jié)石排出。

目前七十頁\總數(shù)九十五頁\編于十五點(diǎn)體外沖擊波碎石的并發(fā)癥1.血尿碎石治療后幾乎所有患者都能出現(xiàn)輕微血尿。一般1~2天即消失。2.腎絞痛由于結(jié)石碎片進(jìn)入輸尿管導(dǎo)致部分梗阻所致。3.發(fā)熱多見于感染性結(jié)石患者，應(yīng)積極抗炎治療，并及時(shí)行經(jīng)皮穿刺腎造瘺術(shù)以解除梗阻。4.高血壓多數(shù)患者在ESWL后會(huì)有短期血壓升高，大多能自行恢復(fù)正常。目前七十一頁\總數(shù)九十五頁\編于十五點(diǎn)5.惡心、嘔吐可予甲氧氯普胺、維生素B6等對(duì)癥處理。6.“石街”形成腎結(jié)石過大，行碎石后發(fā)生輸尿管內(nèi)碎石堆積形成。對(duì)有癥狀“石街”（發(fā)熱、腰痛等）可做經(jīng)皮腎穿刺造瘺或再次沖擊波碎石治療以解除梗阻。對(duì)無癥狀“石街”一般不易發(fā)現(xiàn)，如不及時(shí)處理，因梗阻所致腎供血顯著減少，3~4周后可導(dǎo)致腎功能喪失。所以強(qiáng)調(diào)體外碎石后不排石（及時(shí)觀察小便有無結(jié)石）時(shí)應(yīng)攝腹部平片，以便早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。目前七十二頁\總數(shù)九十五頁\編于十五點(diǎn)出院指導(dǎo)

1.

多飲水、多運(yùn)動(dòng)、勤排尿。

2.

根據(jù)結(jié)石成分儀分析指導(dǎo)調(diào)整飲食。

3.2周后復(fù)診，若有殘余結(jié)石重復(fù)碎石者，兩次體外沖擊波碎石治療的間隔時(shí)間不得小于1周。

4.多做戶外運(yùn)動(dòng)如爬山、跳繩等。目前七十三頁\總數(shù)九十五頁\編于十五點(diǎn)開放式切開取石術(shù)泌外N2護(hù)士：目前七十四頁\總數(shù)九十五頁\編于十五點(diǎn)

開放式切開取石術(shù)適應(yīng)癥1、結(jié)石過大或在腎盞的鹿角形結(jié)石。2、巨大的腎盂結(jié)石，鑄型結(jié)石，腎內(nèi)型腎盂結(jié)石和腎大盞結(jié)石。3、結(jié)石大于1cm或?yàn)槁菇切谓Y(jié)石、腎功能未減退者。4、腎結(jié)石經(jīng)保守治療無效者。目前七十五頁\總數(shù)九十五頁\編于十五點(diǎn)手術(shù)方式腎部分切除術(shù)腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)腎盂切開取石術(shù)目前七十六頁\總數(shù)九十五頁\編于十五點(diǎn)術(shù)前準(zhǔn)備心理護(hù)理：根據(jù)個(gè)體情況進(jìn)行個(gè)體化心理護(hù)理。術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備:1.協(xié)助完善術(shù)前檢查：B超、心電圖、肝腎功能檢查、出凝血實(shí)驗(yàn)等。2.術(shù)前12小時(shí)禁食，4小時(shí)禁飲，術(shù)前備皮，更換清潔手術(shù)衣。3.術(shù)前1小時(shí)拍攝好定位片。4.與手術(shù)室人員進(jìn)行患者、藥物及相關(guān)信息核對(duì)后入手術(shù)室。目前七十七頁\總數(shù)九十五頁\編于十五點(diǎn)術(shù)后護(hù)理體位：平臥位，應(yīng)絕對(duì)臥床1-2周；嚴(yán)密監(jiān)測生命體征；吸氧，保持呼吸道通暢；疼痛護(hù)理：鎮(zhèn)痛泵或止痛藥；飲食護(hù)理：肛門排氣后，全流-半流-普食；基礎(chǔ)護(hù)理；做好各管路的護(hù)理尤其體內(nèi)雙J管護(hù)理。目前七十八頁\總數(shù)九十五頁\編于十五點(diǎn)常見并發(fā)癥-出血的觀察與護(hù)理觀察：尿液顏色加深，血壓下降，心率加快，自覺心慌、胸悶、乏力，腰痛加劇等。護(hù)理：1.密切觀察引流液的顏色，記錄24小時(shí)尿量。

2.密切觀察生命體征。

3.積極輸液、輸血、止血藥物。目前七十九頁\總數(shù)九十五頁\編于十五點(diǎn)常見并發(fā)癥-感染的觀察與護(hù)理觀察:患者體溫升高、傷口滲液、腰痛加重、腎周引出渾濁液體，尿液渾濁，血象增高等。護(hù)理：

1.注意觀察體溫變化，及時(shí)換藥，保持傷口敷料干燥。

2.注意觀察尿管和腎周引流液的顏色及量，是否通暢。

3.做好會(huì)陰護(hù)理。

4.應(yīng)用抗生素。目前八十頁\總數(shù)九十五頁\編于十五點(diǎn)雙J管的定義輸尿管支架管（雙豬尾導(dǎo)管，或稱D-J管）在泌尿外科手術(shù)中應(yīng)用極為廣泛,適用于腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、腎積水等上尿路手術(shù)以及碎石機(jī)碎石、輸尿管狹窄的擴(kuò)張等治療過程中，它植入輸尿管后能起到引流尿液、防止輸尿管狹窄和粘連堵塞的重要作用。目前八十一頁\總數(shù)九十五頁\編于十五點(diǎn)雙J管目前八十二頁\總數(shù)九十五頁\編于十五點(diǎn)雙J管的護(hù)理雙J管適應(yīng)范圍：輸尿管整形術(shù)腎盂及輸尿管切開取石術(shù)膀胱癌根治術(shù)及輸尿管狹窄擴(kuò)張術(shù)輸尿管鏡下碎石術(shù)留置雙J管的意義：引流尿液、解除梗阻、保護(hù)腎功能減少術(shù)后漏尿防止尿路狹窄創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快目前八十三頁\總數(shù)九十五頁\編于十五點(diǎn)內(nèi)置雙J管的健康教育

1）多飲水：每日飲水2000-3000毫升。勤排尿：及時(shí)、定時(shí)排尿（保持尿管通暢），不憋尿，避免增加腹壓的動(dòng)作如：咳嗽、用力解大便等，以免尿液返流。

2）禁忌動(dòng)作：不要做四肢及腰部同時(shí)伸展動(dòng)作，不要突然下蹲及參加重體力勞動(dòng)，以防雙J管向上移動(dòng)或向下滑脫。

3）高坡臥位目前八十四頁\總數(shù)九十五頁\編于十五點(diǎn)雙J管的并發(fā)癥觀察及處理尿路刺激征原因

位置不當(dāng)或移位導(dǎo)致處理

調(diào)整體位觀察癥狀變化、解痙、膀胱鏡鏡檢血尿原因

活動(dòng)量過大使導(dǎo)致雙J管滑脫、上下移動(dòng)處理

臥床、多飲水、抗炎止血、觀察尿液變化目前八十五頁\總數(shù)