中醫(yī)婦科學(xué) 不孕癥

國家精品課程中醫(yī)婦科學(xué)黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科——劉麗目前一頁\總數(shù)四十八頁\編于二十一點病案舉例陳某，37歲，個體。2008年1月20日初診，主訴：結(jié)婚15年不孕?，F(xiàn)病史：月經(jīng)素來稀發(fā)，甚則閉阻不行。形體肥胖，毛發(fā)稠密。平素喉間多痰，神疲思睡，腰酸，帶下量多，大便不實?；楫a(chǎn)史：孕零產(chǎn)零。即往史：否認肝炎結(jié)核等傳染病史，否認手術(shù)外傷史。體檢：舌苔薄膩，脈細滑。盆腔檢查：婦檢子宮略小，卵巢可及。實驗室檢查：未檢。其他檢查：B超：子宮50mm×30mm×41mm，左卵巢45mm×48mm,右卵巢36mm×21mm。雙側(cè)卵巢內(nèi)約可見數(shù)個擴張卵泡（提示為多囊卵巢綜合征。）目前二頁\總數(shù)四十八頁\編于二十一點目前三頁\總數(shù)四十八頁\編于二十一點提出問題1.該病的中西醫(yī)臨床診斷？2.該病的病因病機？3.臨床的對策及轉(zhuǎn)歸？4.中醫(yī)治療的優(yōu)勢與特色？目前四頁\總數(shù)四十八頁\編于二十一點主癥分析：患者結(jié)婚十五年不孕，屬不孕癥的原發(fā)性不孕范疇辨治思路癥型分析：患者同居十五年未懷孕，形體肥胖，毛發(fā)稠密,脾腎素虛水濕難化，聚濕成痰,痰阻沖任胞宮,氣機不暢,經(jīng)行推后或停閉痰阻沖任,脂膜壅塞,遮蔽子宮,不能攝精成孕,而致不孕.痰阻氣機氣機不暢則血運受阻,痰瘀互結(jié)于沖任,胞宮,不能蔭發(fā)啟動氤氳樂育之期而致不孕.喉間多痰,苔膩,均為痰濕內(nèi)阻癥之征,痰濕內(nèi)阻,閉阻沖任胞宮,故經(jīng)行后期量少或閉經(jīng).痰濕下注,則帶多質(zhì)稠。目前五頁\總數(shù)四十八頁\編于二十一點立法處方：燥濕化痰，行滯調(diào)經(jīng)。蒼附導(dǎo)痰丸（《葉氏女科證治·調(diào)經(jīng)》）茯苓10g、法半夏10g、陳皮10g、甘草3g、蒼術(shù)10g、膽南星10g、香附10g、枳殼10g生姜6g、神曲10g方中用二陳湯燥濕除痰；蒼術(shù)健脾燥濕；枳殼、香附行氣化痰；膽南星清熱化痰生姜,甘草和中。全方重在燥濕化痰以治標(biāo)，常加仙靈脾、巴戟天、黃芪、黨參補腎健脾以治本，先治標(biāo)或標(biāo)本兼顧，痰濕得化，同時要注意加強補腎調(diào)經(jīng)以助孕。目前六頁\總數(shù)四十八頁\編于二十一點隨著生殖醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，過去認為不能妊娠的患者，通過人工助孕技術(shù)或中西醫(yī)結(jié)合治療使之獲得了妊娠的機會，這使絕對性不孕癥的范圍得到逐漸縮小。

目前七頁\總數(shù)四十八頁\編于二十一點第一節(jié)不孕癥目的要求：

掌握不孕癥的概念、辯證論治熟悉其病因病機目前八頁\總數(shù)四十八頁\編于二十一點一、不孕癥的定義

我國對不孕癥的定義是指婚后2年以上，配偶生殖功能正常，有正常的性生活，未避孕而未受孕者或婚后曾有過孕產(chǎn)史，但又有2年以上未避孕而不孕者，稱之為不孕。前者為原發(fā)性不孕，古人稱“全不產(chǎn)”；后者為繼發(fā)性不孕，古人稱“斷緒”。目前九頁\總數(shù)四十八頁\編于二十一點

不孕名詞始見于《周易·九五艾辭》中，如云:“婦三歲不孕?！辈辉幸辉~首見于((素問·骨空論》，如云:“督脈者……此生病……其女子不孕。”《針灸甲乙經(jīng)》中則有“絕子”之名，關(guān)于病名：目前十頁\總數(shù)四十八頁\編于二十一點二、“不孕”、“不育”的名稱區(qū)別

“不孕”也有稱為“不育”的，國內(nèi)對這兩個名詞的應(yīng)用尚未統(tǒng)一。國外一般通用“不孕”，而很少用“不育”一詞。嚴(yán)格的說，二者的含義是不同的。不孕癥是指因某些因素而沒有受孕的能力；不育癥則是能夠受孕，但卻不能使孕胎很好的發(fā)育，如妊娠后發(fā)生流產(chǎn)、異位妊娠、葡萄胎、早產(chǎn)、死胎或死產(chǎn)等而未能正常分娩獲得活嬰者,所以說“不孕”“不育”是有根本區(qū)別的。目前十一頁\總數(shù)四十八頁\編于二十一點不孕癥的發(fā)生常常關(guān)系到男女雙方的問題由于對不孕癥的定義和診斷方法有所不同病率有所以發(fā)較大的差異，國外報道：該病的發(fā)病率為,10%~25%；國內(nèi)報道：為10%~15%。此外可能與結(jié)婚的年齡、受教育的程度、月經(jīng)初潮的年齡、民族、居住地區(qū)生活條件、遺傳基因等因素有關(guān)。三、不孕癥的發(fā)病率目前十二頁\總數(shù)四十八頁\編于二十一點80706050403020100女方因素男方因素男女雙方因素根據(jù)國內(nèi)流行病學(xué)的調(diào)查目前十三頁\總數(shù)四十八頁\編于二十一點四、孕育的主要機理

中醫(yī)學(xué)對人類生命起源的認識要比西方國家認識早了許多，早在幾千年前《易經(jīng)》中即有“天地氤氳，萬物化淳，男女構(gòu)精，萬物化生”《素問·上古天真論》云：“女子七歲腎氣盛……二七天癸至,任脈通,太沖脈盛，月事以時下，故能有子?！薄罢煞虬藲q腎氣實……二八腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子”.的論述。目前十四頁\總數(shù)四十八頁\編于二十一點腎氣盛沖任二脈相資月經(jīng)調(diào)和決定妊娠的關(guān)鍵臟腑氣血妊娠的物質(zhì)基礎(chǔ)和必要條件子宮妊娠的靶器官,男精壯,女經(jīng)調(diào),氤氳之時,陰陽合，則胎孕成。目前十五頁\總數(shù)四十八頁\編于二十一點五、中醫(yī)對不孕癥的認識不孕癥,既是一個獨立性的疾病，也是多種疾病導(dǎo)致的結(jié)果,《石室秘錄.子嗣論》指出“女子不能生子有十病,為胞宮寒,脾胃寒，帶脈急,肝氣郁,痰氣盛,相火旺,腎水衰,任督病，膀胱氣化不能,氣血虛….,況任督之間有疝瘕之癥，則外系障礙,胞胎縮入于疝瘕之內(nèi),往往精不能施”.上述前十病以功能失調(diào)為主,后者以器質(zhì)性病變?yōu)槎嘁姟?/p>

目前十六頁\總數(shù)四十八頁\編于二十一點基礎(chǔ)體溫測定（BBT）性腺軸內(nèi)分泌激素測定,主要測定E2、P、FSH、LH、T、PRL。B超監(jiān)測排卵,可以直觀的觀察卵泡發(fā)育及排卵情況免疫學(xué)檢查,如抗精子抗體（ASAB）、抗內(nèi)膜抗體（EMAB）等。輔助檢查目前十七頁\總數(shù)四十八頁\編于二十一點實虛腎陰陽氣血不足肝氣郁結(jié)痰瘀為患不孕六、病因病機目前十八頁\總數(shù)四十八頁\編于二十一點先天稟賦不足腎氣不充命火虛衰早婚房事不節(jié)耗精損血腎陽虛陰精暗耗腎陰虛久病及腎腎陰陽兩虛腎虛、精血乏源、沖任不足不孕目前十九頁\總數(shù)四十八頁\編于二十一點素體脾胃虛弱飲食失節(jié)損傷脾胃氣血化源不足沖任不充不孕目前二十頁\總數(shù)四十八頁\編于二十一點七情內(nèi)傷肝氣郁結(jié)因寒、熱、虛、實或外傷、情志等過食膏梁味氣機郁阻、疏泄失調(diào)血瘀肥胖痰濕體聚濕生痰不孕沖任不能相資瘀血阻滯沖任痰濕阻滯胞宮目前二十一頁\總數(shù)四十八頁\編于二十一點月經(jīng)失調(diào)、帶下病、異常胎產(chǎn)史、結(jié)核病史、和情志損傷等。

無避孕措施，同居兩年以上而未懷孕。病史診斷要點癥狀目前二十二頁\總數(shù)四十八頁\編于二十一點婦科檢查：注意內(nèi)外生殖器的發(fā)育，有無畸形、炎癥及腫瘤等實驗室檢查：宮頸粘液涂片、陰道細胞學(xué)、診斷性刮宮、激素測定、性交實驗等其他檢查：基礎(chǔ)體溫測定,Ｂ超檢查輸卵管通暢試驗等，

檢

查診斷要點目前二十三頁\總數(shù)四十八頁\編于二十一點輸卵管功能免疫功能卵巢功能輔助檢查目前二十四頁\總數(shù)四十八頁\編于二十一點目前二十五頁\總數(shù)四十八頁\編于二十一點卵巢Ovary目前二十六頁\總數(shù)四十八頁\編于二十一點目前二十七頁\總數(shù)四十八頁\編于二十一點目前二十八頁\總數(shù)四十八頁\編于二十一點輔助檢查宮腔鏡腹腔鏡CTMRI目前二十九頁\總數(shù)四十八頁\編于二十一點目前三十頁\總數(shù)四十八頁\編于二十一點正常宮腔目前三十一頁\總數(shù)四十八頁\編于二十一點

不孕癥排卵功能障礙生殖道畸形等盆腔腫瘤盆腔炎癥西醫(yī)學(xué)對本病的認識目前三十二頁\總數(shù)四十八頁\編于二十一點七、辯證論治

目前三十三頁\總數(shù)四十八頁\編于二十一點

主要依據(jù)婚久不孕，了解月經(jīng)的變化、帶下病的輕重程度，結(jié)合全身癥狀及舌脈進行綜合分析明確臟腑、氣血、寒熱、虛實，以指導(dǎo)治療。辯證要點目前三十四頁\總數(shù)四十八頁\編于二十一點

中醫(yī)尤其重視“種子必先調(diào)經(jīng)”的學(xué)術(shù)思想,調(diào)經(jīng)種子為治療不孕癥的大法以溫養(yǎng)腎氣調(diào)理氣血。使經(jīng)調(diào)病除,則胎孕可成。此外，還需情志舒暢,房事有節(jié),擇氤氳的候而合陰陽，以利于成孕。治療原則目前三十五頁\總數(shù)四十八頁\編于二十一點辯證論治婚久不孕腎虛型肝郁型痰濕型血瘀型共同癥狀目前三十六頁\總數(shù)四十八頁\編于二十一點

不同癥狀腎虛肝郁痰濕血瘀

月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)量或多或少頭暈耳鳴，腰痠腿軟，精神疲倦，小便清長，舌淡苔薄，脈沉細，兩尺尤甚。

月經(jīng)愆期，量多少不定經(jīng)前乳房脹痛，胸脅不舒,小腹脹痛，精神抑郁或煩躁易怒，舌紅苔薄，脈弦。

月經(jīng)后期，量少或多色紫黑,有血塊,經(jīng)行不暢甚或漏下不止,少腹疼痛拒按經(jīng)前痛劇，舌紫黯或舌邊有瘀點脈弦澀。形體肥胖，經(jīng)行延后，甚或閉經(jīng)帶下量多，色白質(zhì)粘，無臭,頭暈心悸，胸悶泛惡面色晄白苔白膩，脈滑。目前三十七頁\總數(shù)四十八頁\編于二十一點治療法則肝郁型血瘀型痰濕型腎陰虛疏肝解郁，理血調(diào)經(jīng)活血化瘀，溫經(jīng)通絡(luò)燥濕化痰，理氣調(diào)經(jīng)腎氣虛腎陽虛溫腎助陽，化濕固精滋腎養(yǎng)血，調(diào)補沖任補腎益氣，填精益髓目前三十八頁\總數(shù)四十八頁\編于二十一點辨證論治

一、腎虛型（一）腎氣虛治療法則：補腎益氣，填精益髓方藥舉例：毓麟珠《景岳全書》方解：菟絲子、鹿角霜、杜仲——補腎強腰膝而益精髓;人參、白術(shù)、茯苓、炙甘草（四君子）——補氣當(dāng)歸、川芎、熟地、酒白芍（四物湯）——養(yǎng)血川椒——溫督脈以扶陽目前三十九頁\總數(shù)四十八頁\編于二十一點（二）腎陽虛治療法則：溫腎助陽，化濕固精方藥舉例：溫胞飲《傅青主女科》方解：巴戟、故紙、絲子——補腎助陽，益精氣;肉桂、附子——溫腎助陽以化陰;白術(shù)、人參——健脾益氣而除濕;山藥、芡實——補腎澀精而止帶杜仲——補腎而止腰痛加減：寒客胞中，宮寒不孕——艾附暖宮丸《沈氏尊生書》艾葉香附當(dāng)歸續(xù)斷吳茱萸川芎白芍黃芪肉桂生地黃目前四十頁\總數(shù)四十八頁\編于二十一點（三）腎陰虛治療法則：滋腎養(yǎng)血，調(diào)補沖任方藥舉例：養(yǎng)精種玉湯《傅青主女科》方解：熟地、山萸肉——滋腎而益精血;當(dāng)歸、白芍——養(yǎng)血調(diào)經(jīng)加減：若血虛甚——加鹿角膠、紫河車填精養(yǎng)血，大補奇經(jīng)；若血虛傷陰，陰虛內(nèi)熱——清血養(yǎng)陰湯；若兼有潮熱者——加知母、青蒿、龜板、炙鱉甲滋陰而清虛熱。

目前四十一頁\總數(shù)四十八頁\編于二十一點二、肝郁型治療法則：疏肝解郁，理血調(diào)經(jīng)方藥舉例：百靈調(diào)肝湯《百靈婦科》

方解：當(dāng)歸、赤芍——活血養(yǎng)肝；皂刺、牛膝——活血通經(jīng)以行少腹之瘀；甘草——調(diào)藥，益中氣；瓜蔞——寬胸利氣化痰；通草、王不留行——行水活血以通肝經(jīng)之滯；枳實、青皮、川楝子——疏肝理氣變證：肝氣犯脾，肝郁脾虛——開郁種玉湯

目前四十二頁\總數(shù)四十八頁\編于二十一點三、痰濕型治療法則：燥濕化痰，理氣調(diào)經(jīng)方藥舉例：啟宮丸方解：蒼術(shù)、茯苓、神曲——健脾祛濕消積；半夏、陳皮——燥濕化痰理氣；川芎、香附——理氣行滯調(diào)經(jīng)。加減：痰濕內(nèi)盛——加瓜蔞，南星、石菖蒲經(jīng)量過多——去川芎，加黃